乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫防治探討

王洪波+鄭靜

（山東大學齊魯醫(yī)院東營分院（東營鴻港醫(yī)院）普外科，山東東營 257000）

[摘 要] 目的：分析乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的原因，探討其防治策略。方法：選取我院2013年6月～2015年6月接受手術治療的207例乳腺癌患者，進行回顧性分析。按照患者術后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生情況，將其納入發(fā)生組、未發(fā)生組，比較兩組患者一般臨床資料的差異，總結(jié)影響乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素，分析防治策略。結(jié)果：207例患者中，共有83例發(fā)生術后患側(cè)上肢淋巴水腫，發(fā)生率為40.10%，其中輕度47例（56.63%），中度31例（37.35%），重度5例（6.02%），發(fā)生時間為術后3個月～術后3年，平均（18.65±2.87）個月。多因素回歸分析示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴結(jié)清掃、術后放療、發(fā)生術后皮瓣相關并發(fā)癥、合并高血壓是導致乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素，行術后上肢功能鍛煉為保護因素（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率較高，患者自身因素、治療因素均可導致上肢淋巴水腫，應通過嚴格手術操作、完善術后處理等措施預防淋巴水腫。

[關鍵詞] 乳腺癌；術后；上肢淋巴水腫；危險因素；防治

中圖分類號：R737.9 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-041-03

DOI：10.11876/mimt201704017

我國乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度上升 [1]。近年來，隨著乳腺癌早期篩查的普及及各類綜合治療手段的成熟，乳腺癌患者術后5年生存率已提高至89%以上，乳腺癌根治術后患側(cè)上肢淋巴水腫是常見的并發(fā)癥，也被認為是影響患者術后生活質(zhì)量下降的獨立原因，故有效預防淋巴水腫可在延長患者生存期的同時，盡可能改善患者生活質(zhì)量 [2-3]。本研究就乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素進行了分析，并探討其防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院2013年6月至2015年6月收治的接受手術治療的乳腺癌患者中進行篩選，選取標準：1）經(jīng)病理組織學檢查確診原發(fā)性乳腺癌[4]；2）單側(cè)病變，年齡≥35歲；3）臨床資料保存完整，隨訪時間≥3年。排除標準：1）雙側(cè)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2）入院前曾接受乳腺癌相關治療，或合并可能導致肢體腫脹、淋巴水腫的疾??；3）合并活動性疾病、局部或遠處功能缺失。共選取符合條件的患者207例，將其納入此次研究。本研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

按照患者術后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生情況，將其納入發(fā)生組、未發(fā)生組，淋巴水腫判定依據(jù)手臂周徑變化[5]：自腕部起始至腋下止，每隔4 cm測量手臂周徑，若患側(cè)任意位置周徑較對側(cè)增加2 cm以上，且伴有腫脹、燒灼感、沉重感，即判定為淋巴水腫。淋巴水腫分級[6]：輕度：術后短期內(nèi)發(fā)生，局限于上臂近端且較對側(cè)增粗<3 cm；中度：水腫范圍包括前臂、手背，較對側(cè)增粗3～6 cm；重度：水腫范圍包括手指，較對側(cè)增粗>6 cm且伴有上臂、肩關節(jié)活動嚴重受限。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，比較發(fā)生組、未發(fā)生組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術中處理等一般臨床資料的差異，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 術后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生情況

207例患者中，共有83例發(fā)生術后患側(cè)上肢淋巴水腫，發(fā)生率為40.10%，其中輕度47例（56.63%），中度31例（37.35%），重度5例（6.02%），發(fā)生時間為術后3個月～術后3年，平均（18.65±2.87）個月。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組患者BMI、腋窩處理、放療、術后皮瓣相關并發(fā)癥、術后上肢功能鍛煉、合并高血壓情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

Logistic多因素回歸分析示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴結(jié)清掃、術后放療、發(fā)生術后皮瓣相關并發(fā)癥、合并高血壓是導致乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素，行術后上肢功能鍛煉為保護因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

過往研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術后3年內(nèi)上肢淋巴水腫發(fā)生率在15%～54%不等[7-8]，本研究結(jié)果發(fā)生率為40.10%，雖然多數(shù)患者淋巴水腫分級集中于輕度、中度，但其高發(fā)生率及對患者工作、生活帶來的影響不容忽視。

3.1 乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生原因

目前臨床對乳腺癌術后相關上肢淋巴水腫的發(fā)生機制尚未完全明確，多數(shù)學者認為，各類因素引發(fā)的上肢淋巴回流障礙是導致水腫的主要原因[9]。本研究結(jié)果示，BMI≥25 kg/m2、行淋巴結(jié)清掃、術后放療、發(fā)生術后皮瓣相關并發(fā)癥、合并高血壓是導致乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素，這是由于超重甚至肥胖者皮下組織脂肪含量較高，故可儲存大量淋巴液，加之組織較為松弛，肌肉泵的收縮能力不足，更易導致淋巴回流不暢[10]。Ferguson等[11]發(fā)現(xiàn)肥胖者脂肪液化壞死風險較高，且往往伴隨著感染、淋巴管炎、淋巴管堵塞的發(fā)生，繼而引發(fā)淋巴水腫。程越等[12]發(fā)現(xiàn)，超重患者乳腺癌術后上肢淋巴水腫風險是BMI正?；颊叩?.01倍。

行淋巴結(jié)清掃難以避免對上肢與頸部、胸部組織甚至沿頭靜脈走行淋巴交通的破壞，可導致上肢淋巴回流部分通道切斷，引發(fā)淋巴水腫[13]。術后放療可顯著降低乳腺癌局部復發(fā)率，保證患者生存質(zhì)量[14]，但放射治療會造成放射野內(nèi)靜脈閉塞、淋巴管破壞，甚至因局部肌肉纖維化加劇引發(fā)靜脈、淋巴管壓迫，大大增加淋巴水腫發(fā)生風險。術后皮瓣相關并發(fā)癥的發(fā)生往往伴隨著傷口延遲愈合、感染、積液，并提示患者局部、全身抵抗能力偏弱，隨著并發(fā)癥的進展，上肢淋巴水腫發(fā)生風險逐漸升高[15]。合并高血壓患者腎小管重吸收、腎小球濾過功能存在一定變化，是導致水鈉潴留的主要原因，而水鈉潴留的發(fā)生可導致血管內(nèi)液、組織間液增加，局部淋巴回流功能受限，當增多的組織間液無法被充分回吸收時，即可引發(fā)水腫[16]。

3.2 乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的防治對策

針對乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的危險因素，筆者認為，應自患者因素、治療因素兩方面入手完善防治策略，降低上肢淋巴水腫發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，主要策略包括：1）控制體重，將BMI控制在正常范圍內(nèi)；2）對于病程較短、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較小者，可考慮適當縮小淋巴結(jié)清掃范圍或不實施淋巴結(jié)清掃，盡可能降低淋巴回流通路受損風險；3）根據(jù)個體情況掌握放療指征，盡量避免照射內(nèi)乳及腋下淋巴結(jié)，如放療無法避免，應加強放療后皮膚、免疫等相關處理；4）對于皮瓣相關并發(fā)癥的防治，應于術前加強手術風險評估、完善基礎疾病治療，術后采取科學、合理的管理策略，降低皮瓣相關并發(fā)癥發(fā)生風險，并對相關并發(fā)癥實施及時有效的處理；5）應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物嚴格控制圍術期血壓，需要注意的是，應避免使用鈣離子拮抗劑（CCB），規(guī)避其擴張毛細血管、增加毛細血管靜水壓作用導致淋巴液生成、淋巴水腫風險[17]；6）本研究結(jié)果示，行術后上肢功能鍛煉為術后患側(cè)上肢淋巴水腫的保護因素，應強調(diào)功能鍛煉的必要性，早期開始正確、科學、有效且循序漸進的功能鍛煉，以促進局部恢復、避免持續(xù)壓迫，降低術后淋巴水腫發(fā)生率。此外，對于已發(fā)送術后患側(cè)上肢淋巴水腫的患者，應及時實施保守治療，包括抬高患肢、限制水鈉攝入、按摩、包扎等，若效果不明確則應立即中轉(zhuǎn)手術治療，避免因治療貽誤導致的病情加劇[18]。

參 考 文 獻

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第一作者：王洪波，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外臨床，Email：zhouyuanhx@163.com。