膽管癌介入術(shù)后再梗阻的原因分析

袁征+何宗亮

（1.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）超聲影像科；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）普外科，湖北黃石 435000）

[摘 要] 目的：分析膽管癌介入術(shù)后再梗阻的原因，為術(shù)后再梗阻的防治提供參考依據(jù)。方法：選取我院2013年6月至2015年6月收治的介入術(shù)后再梗阻的84例膽管癌患者，進(jìn)行回顧性分析。分析患者介入術(shù)前、術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果，分析介入治療的臨床療效，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)膽管癌介入術(shù)后再梗阻的影響因素。結(jié)果：患者術(shù)后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。介入術(shù)后84例患者中，明顯好轉(zhuǎn)43例，改善22例，無效19例，總有效率為77.38%（65/84）。84例患者均于介入術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再梗阻，發(fā)生時(shí)間36～349 d，平均發(fā)生時(shí)間為（130.52±19.94）d，多數(shù)患者術(shù)后再梗阻發(fā)生于術(shù)后1～6個(gè)月。多因素回歸分析示，Bismuth分型Ⅳ型、高位梗阻、術(shù)前膽系感染是導(dǎo)致膽管癌術(shù)后再梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：介入治療膽管癌能夠取得滿意的膽系再通、黃疸解除效果，但術(shù)后再梗阻發(fā)生率極高，根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素實(shí)施早期干預(yù)有望延長支架通暢時(shí)間、降低術(shù)后再梗阻發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 膽管癌；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)；再梗阻

中圖分類號(hào)：R735.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-031-03

DOI：10.11876/mimt201704013

膽管癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、處理困難、病死率高等特點(diǎn)，腫瘤直接或間接壓迫肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)可導(dǎo)致高膽紅素血癥、黃染、膽系擴(kuò)張等惡性梗阻性黃疸癥候群[1]。由于膽管癌好發(fā)于中老年人群且早期臨床癥狀特異性有限，多數(shù)患者確診時(shí)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，膽道高位梗阻的持續(xù)進(jìn)展往往加劇肝腎功能損傷，甚至因器官衰竭導(dǎo)致死亡[2]。以經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)（PTCD）及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術(shù)（PTCS）為代表的介入治療方案是近年來姑息性治療膽管癌的首選方法，其快速引流膽汁、緩解膽道梗阻的良好效果已得到廣泛認(rèn)可，但術(shù)后支架再梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率高 [3]。本研究就膽管癌介入術(shù)后再梗阻的原因進(jìn)行了探究，旨在為術(shù)后再梗阻的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)及一般資料

對(duì)我院2013年6月—2015年6月收治的介入術(shù)后再梗阻的84例膽管癌患者，進(jìn)行回顧性分析。選取標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理組織學(xué)檢查確診膽管癌[4]；

2）Bismuth分型Ⅱ型～Ⅳ型，接受PTCD及PTCS介入治療[5]；3）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間≥1年。84例患者中，男51例，女33例，年齡39～78歲，平均年齡（65.03±4.81）歲，Bismuth分型：Ⅱ型35例，Ⅲa型19例，Ⅲb型13例，Ⅳ型17例；其中24例患者介入術(shù)前合并膽系感染。

1.2 研究方法

1.2.1 短期療效評(píng)價(jià) 觀察介入術(shù)前、術(shù)后5 d血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（ALP）等生化指標(biāo)變化；評(píng)價(jià)其術(shù)后5 d短期療效[6]：明顯好轉(zhuǎn)：TBIL下降均超過50%；改善：TBIL較治療前下降25%～50%；無效：TBIL較治療前下降不足25%或上升?？傆行?明顯好轉(zhuǎn)率+改善率。

1.2.2 再梗阻原因分析 記錄患者隨訪期間再梗阻發(fā)生時(shí)間，運(yùn)用單因素分析，計(jì)算不同性別、年齡、黃疸持續(xù)時(shí)間、Bismuth分型、梗阻部位、感染合并情況對(duì)介入術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月再梗阻的影響，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以術(shù)后6個(gè)月再梗阻（y=1）為因變量，以上述因素為自變量，總結(jié)影響膽管癌介入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，對(duì)影響膽管癌介入術(shù)后再梗阻的危險(xiǎn)因素采用Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短期療效及再梗阻

患者術(shù)后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP均較術(shù)前降低，見表1。84例患者中，明顯好轉(zhuǎn)43例，改善22例，無效19例，總有效率為77.38%（65/84）。

84例患者均于介入術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再梗阻，發(fā)生時(shí)間36～349 d，平均發(fā)生時(shí)間為（130.52±19.94）d，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)9例、術(shù)后1～3個(gè)月25例、術(shù)后3～6個(gè)月29例、術(shù)后6個(gè)月～12個(gè)月21例，多數(shù)患者術(shù)后再梗阻發(fā)生于術(shù)后1～6個(gè)月。

2.2 單因素分析

單因素分析示，不同Bismuth分型、梗阻部位、術(shù)前膽系感染、術(shù)前肝功能Child-pugh評(píng)分患者術(shù)后6個(gè)月再梗阻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 多因素回歸分析

多因素回歸分析示，Bismuth分型Ⅳ型、高位梗阻、術(shù)前膽系感染是導(dǎo)致膽管癌術(shù)后再梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

對(duì)于膽管癌導(dǎo)致的膽道梗阻，外科手術(shù)切除是根治的唯一手段[7]，但僅有約10%～20%的患者因梗阻性黃疸就醫(yī)時(shí)存在手術(shù)機(jī)會(huì)，且該類患者5年生存率仍不足30%[8]。姑息介入治療方案在膽管癌所致梗阻性黃疸的治療中廣泛應(yīng)用，其在保證生存時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、下調(diào)血清TBIL等方面發(fā)揮了良好作用[9]。本研究中，患者PTCD、PTCS術(shù)后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP均逐步降低，且臨床總有效率達(dá)到77.38%。介入操作便捷、費(fèi)用較低、減黃迅速，臨床前景良好[10]。

但是，膽管癌介入術(shù)后再梗阻仍然是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量的重要原因[11]。本組84例患者術(shù)后1年內(nèi)均出現(xiàn)術(shù)后再梗阻，發(fā)生率達(dá)100.00%。通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，Bismuth分型Ⅳ型、低位梗阻、術(shù)前膽系感染是導(dǎo)致膽管癌術(shù)后再梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。Bismuth分型Ⅳ型患者往往伴有左右膽管不通暢狀態(tài)，大大增加了引流及支架置入的操作難度，且對(duì)引流效果也造成了一定影響，甚至因膽汁淤積造成膽系感染[12-13]；高位梗阻者常伴有肝門部、肝內(nèi)多發(fā)梗阻，腫瘤易通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣生長，加之梗阻位于左右主肝管、肝總管，對(duì)支架直徑造成了一定限制，均導(dǎo)致術(shù)后再梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[14]；術(shù)前合并膽系感染者，梗阻部位處于明顯炎癥狀態(tài)，介入手術(shù)刺激可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致膽道上皮細(xì)胞纖維化加速甚至腫瘤生長加速[15]，同時(shí)，Liu等[16]指出，若術(shù)前膽系感染未得到良好糾正，患者術(shù)后可能發(fā)生膽管反復(fù)感染，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。此外，Chen等[17]發(fā)現(xiàn)，支架置入后，實(shí)施局部放射治療及動(dòng)脈灌注栓塞化療，可抑制腫瘤生長，對(duì)延長支架通暢時(shí)間具有積極意義，但本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗腫瘤治療對(duì)膽管癌介入術(shù)后再梗阻的保護(hù)作用，考慮與此次研究樣本量有限且接受術(shù)后抗腫瘤治療的患者數(shù)量較少有關(guān)。

因此，在今后的臨床治療中，除確保解除梗阻、充分引流外，還應(yīng)注重后續(xù)的抗腫瘤治療，并針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素加以干預(yù)，盡可能延長支架通暢時(shí)間，降低再梗阻發(fā)生率，同時(shí)，應(yīng)囑患者避免進(jìn)食高蛋白、高脂食物，避免因膽汁分泌過度或反流導(dǎo)致的膽系感染及梗阻[18]。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：袁征，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：超聲介入治療，Email：3864594036@qq.com。

通訊作者：何宗亮，本科，主治醫(yī)師，研究方向：外科臨床工作，Email：pipiwwolf@163.com。