新醫(yī)改視角下醫(yī)院預(yù)算管理的難點(diǎn)與解決方案

李果

摘 要 近年來(lái)，我國(guó)大力推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并出臺(tái)了一系列新的醫(yī)改政策，這標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)改漸漸進(jìn)入深水期，也對(duì)醫(yī)院的管理水平和財(cái)務(wù)管理規(guī)范化提出了很高的要求。預(yù)算管理不僅僅影響醫(yī)院自身，也影響到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。為此，需要分析新醫(yī)改的背景，厘清醫(yī)院預(yù)算管理的難點(diǎn)，在新醫(yī)改視角下為醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理探索解決方案，以提升醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理水平。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 醫(yī)院 全面預(yù)算管理

一、引言

看病難、看病貴是廣大病患面臨的普遍難題，這拷問(wèn)著我國(guó)醫(yī)療體制，新醫(yī)改政策正是破解這個(gè)難題的鑰匙。近幾十年來(lái)，伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)騰飛，醫(yī)院的規(guī)模和實(shí)力不斷增強(qiáng)，但是預(yù)算管理始終不夠科學(xué)規(guī)范。資金是醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的“血液”，也是醫(yī)院大力發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的價(jià)值基礎(chǔ)，如何規(guī)范收支管理，把預(yù)算用到“刀刃”上，是醫(yī)院必須正視和解決的問(wèn)題。

二、新醫(yī)改的背景概述

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了重大的發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系逐漸形成，疾病防治能力得到了顯著提升。同時(shí)，醫(yī)藥保障覆蓋的人口范圍也在不斷擴(kuò)大，整體醫(yī)療技術(shù)水平有了大幅度提升，群眾健康得到了明顯改善。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾卻也逐漸凸顯出來(lái)。城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置不夠科學(xué)、發(fā)展失衡，社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作不到位，醫(yī)藥保障制度不健全等問(wèn)題對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展形成了阻礙。2009年4月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》正式出臺(tái)，同時(shí)發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，標(biāo)志著新醫(yī)改正式啟動(dòng)。2017年1月9日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，加上“兩票制”實(shí)施意見(jiàn)、薪酬制度配套政策，意味著“新醫(yī)改”進(jìn)入深水區(qū)。

三、新醫(yī)改視角下醫(yī)院預(yù)算管理的難點(diǎn)

新醫(yī)改政策要求實(shí)行收支兩條線，執(zhí)行全面預(yù)算管理，把所有收支全部納入預(yù)算管理，并且抓住整個(gè)預(yù)算管理的關(guān)鍵點(diǎn)?？墒牵L(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院習(xí)慣了粗放式管理模式，缺乏預(yù)算管理意識(shí)，資金管理水平較低，有規(guī)不依、有章不循的現(xiàn)象廣泛存在；預(yù)算管理制度不夠健全，設(shè)置的預(yù)算指標(biāo)不合理、不科學(xué)，執(zhí)行過(guò)程中缺少硬性約束，資金使用的隨意性大，預(yù)算超支成為常態(tài)；預(yù)算編制水平較低，普遍采用“基數(shù)法”編制預(yù)算，預(yù)算內(nèi)容不全面，結(jié)果編制出來(lái)的預(yù)算往往成為空頭支票；有的醫(yī)院缺乏必要的調(diào)查研究，盲目進(jìn)行項(xiàng)目投資，立項(xiàng)、申報(bào)、審批等流程把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致超預(yù)算支出，而且項(xiàng)目劃撥的專項(xiàng)資金不能完全發(fā)揮效益；而且，資金管理方式和手段相對(duì)傳統(tǒng)化，通常注重后期管理，卻缺乏對(duì)資金使用過(guò)程的動(dòng)態(tài)控制，資金使用審核不嚴(yán)，資金管理的權(quán)責(zé)不夠明確，導(dǎo)致資金使用計(jì)劃與實(shí)際嚴(yán)重脫節(jié)，資金管控流于形式。

四、新醫(yī)改視角下醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的方案

（一）建立全面預(yù)算管理體系

資金是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的價(jià)值基礎(chǔ)，預(yù)算管理水平直接反映了醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平和經(jīng)營(yíng)管理能力，為此醫(yī)院必須高度重視預(yù)算管理工作，建立全面預(yù)算管理體系，成立專門(mén)的預(yù)算管理部門(mén)，做好資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并采取相應(yīng)的措施加以防范。首先，醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí)，制定預(yù)算管理制度，完善資金審批制度，規(guī)范資金管理流程，根據(jù)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況和外部環(huán)境建立相應(yīng)的財(cái)務(wù)控制模式，以保障資金流動(dòng)和經(jīng)費(fèi)支出的科學(xué)性、計(jì)劃性、有效性；其次，資金流轉(zhuǎn)面臨著多種風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要建立相適應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)體系，隨時(shí)監(jiān)控項(xiàng)目投資風(fēng)險(xiǎn)、資金流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)等，及時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)警，合理規(guī)避資金風(fēng)險(xiǎn)，確保經(jīng)營(yíng)管理與資金管理同步協(xié)調(diào)，以維護(hù)資金的安全；此外，要建立健全資金使用考核機(jī)制，落實(shí)資金管理問(wèn)責(zé)制度，實(shí)現(xiàn)資金管理的權(quán)、責(zé)、利相統(tǒng)一，充分激發(fā)管理人員的積極性，避免預(yù)算超支、資產(chǎn)閑置和資金沉淀等問(wèn)題。

（二）全面提升預(yù)算編制水平

全面預(yù)算管理是資金管理的重要方法，也是實(shí)施控制和監(jiān)督的重要手段，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立總預(yù)算、院級(jí)預(yù)算、責(zé)任預(yù)算的三級(jí)預(yù)算體系，其中醫(yī)院總預(yù)算是預(yù)算管理部門(mén)根據(jù)年度事業(yè)計(jì)劃建立的醫(yī)院總體財(cái)務(wù)預(yù)算，院級(jí)預(yù)算是各行政職能部門(mén)編制的醫(yī)院層級(jí)預(yù)算，責(zé)任預(yù)算是各責(zé)任中心編制的業(yè)務(wù)收支預(yù)算。醫(yī)院應(yīng)改變傳統(tǒng)的預(yù)算管理方法，建立健全預(yù)算體系，深化預(yù)算編制方法，根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，自下而上逐級(jí)編制資金預(yù)算，并優(yōu)化預(yù)算分配結(jié)構(gòu)。首先，加大信息化建設(shè)力度，及時(shí)引入專門(mén)的財(cái)務(wù)軟件與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，提高預(yù)算編制的信息化水平；其次，在開(kāi)展預(yù)算之前，預(yù)算管理人員必須做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集整理工作，確保預(yù)算編制的科學(xué)化和精細(xì)化；再次，應(yīng)加強(qiáng)資金收支管理，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)近幾年的信息數(shù)據(jù)，充分借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用多種預(yù)算編制方法。例如，藥品材料費(fèi)用可采用彈性預(yù)算法；業(yè)務(wù)收入采用滾動(dòng)預(yù)算法；管理費(fèi)用零基預(yù)算法；臨床醫(yī)技科室的收支結(jié)余采用績(jī)效預(yù)算法；資產(chǎn)折舊費(fèi)用采用固定預(yù)算法等。最后，應(yīng)設(shè)計(jì)科學(xué)、明確的指標(biāo)體系，將所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析，從而提升預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。

（三）嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算管理方案

醫(yī)院應(yīng)確保預(yù)算分配管理的科學(xué)性，把預(yù)算指標(biāo)層層分解與落實(shí)到各部門(mén)，嚴(yán)格按照預(yù)算程序開(kāi)展各項(xiàng)預(yù)算管理工作，并明確相關(guān)責(zé)任人，對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算管理方案，切實(shí)糾正粗、疏、漏、亂等現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)對(duì)支出進(jìn)行分類(lèi)管理，提高經(jīng)費(fèi)使用透明度，嚴(yán)格按照預(yù)算和計(jì)劃使用資金，禁止以撥代支、以領(lǐng)代報(bào)，或者隨意變更資金用途。要確保資金預(yù)算的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，加強(qiáng)授權(quán)支付管理，將預(yù)算方案嚴(yán)格落到實(shí)處，一般不允許更改，對(duì)于特殊的超預(yù)算支出必須經(jīng)過(guò)申報(bào)和審批程序才可變更。而且要設(shè)立預(yù)算預(yù)警體系，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算偏差、資金異動(dòng)、大額支出等，嚴(yán)格按照相關(guān)程序進(jìn)行審批，并且認(rèn)真分析預(yù)算與實(shí)際出現(xiàn)差異的原因，實(shí)現(xiàn)對(duì)資金的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)控制。

（四）積極引入績(jī)效考核機(jī)制

全面預(yù)算管理對(duì)財(cái)務(wù)管理工作提出了很高的要求，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并提供專業(yè)的、針對(duì)性強(qiáng)的培訓(xùn)課程，快速提高他們的預(yù)算管理工作水平。為了確保預(yù)算管理的效果，醫(yī)院必須加強(qiáng)監(jiān)督檢查，為此可以成立監(jiān)督考核小組，積極引入績(jī)效考核機(jī)制，制定科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)，同時(shí)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)考核和監(jiān)督，把預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入績(jī)效考核體系，將各個(gè)部門(mén)的工作目標(biāo)與預(yù)算管理相結(jié)合，給予預(yù)算執(zhí)行良好的部門(mén)以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行較差或違背預(yù)算管理制度的部門(mén)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。監(jiān)督考核小組及時(shí)將預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果反饋給醫(yī)院的管理人員，讓管理層得以總結(jié)預(yù)算管理存在的問(wèn)題，并積極思索解決方案。將考核與獎(jiǎng)懲相結(jié)合，實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，才能積極建立講約束、講實(shí)效、講規(guī)范的預(yù)算管理新機(jī)制，從而保證預(yù)算管理的執(zhí)行力，防止出現(xiàn)編制、執(zhí)行兩張皮的現(xiàn)象。

五、結(jié)語(yǔ)

2009年以來(lái)，我國(guó)出臺(tái)了一系列醫(yī)改政策，可以預(yù)料，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)將日趨激烈，規(guī)范化管理是醫(yī)院的必然發(fā)展方向。預(yù)算管理是一種全員、全方位、全過(guò)程的管理，各級(jí)醫(yī)院必須積極適應(yīng)發(fā)展形勢(shì)，積極落實(shí)全面預(yù)算管理，規(guī)范資金運(yùn)作體系，促進(jìn)醫(yī)院管理透明化、科學(xué)化、規(guī)范化，并積極推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

（作者單位為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）

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