高血壓腦出血外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

符俊騏，史克珊

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院神經(jīng)外科，海南海口570208)

高血壓腦出血外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

符俊騏，史克珊

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208)

高血壓腦出血是危害人民健康的重大疾病，其發(fā)病率、死亡率和致殘率均高。本文就高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機和手術(shù)方法作一綜述。

高血壓；腦出血；外科手術(shù)

高血壓腦出血是危害人民健康的重大疾病，其發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高，目前常用的方法有內(nèi)科治療及外科治療，但都不能顯著改善患者的生存率及生存質(zhì)量[1]。時至今日，已經(jīng)有9項前瞻性隨機對照研究用于比較自發(fā)性腦出血(SICH)的內(nèi)科與外科治療，雖然還未得出手術(shù)方法治療顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療的結(jié)論，但已顯現(xiàn)出手術(shù)治療方法相對較優(yōu)的趨勢，外加臨床上手術(shù)治療對出血量大的患者療效切實優(yōu)于內(nèi)科治療。近期國內(nèi)學(xué)者研究顯示[2]高血壓腦出血的預(yù)后與GCS評分、破入腦室及出血量有關(guān)，經(jīng)一定的人為干預(yù)可使其在一定程度上發(fā)生改變，必要時進(jìn)行手術(shù)均有利于改善患者的預(yù)后[3]。外科治療高血壓腦出血的方法包括常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫抽吸術(shù)、立體定向穿刺血腫抽吸術(shù)、腦室引流術(shù)、術(shù)中B超、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)及數(shù)種手術(shù)方法綜合應(yīng)用。本文將對這幾年來國內(nèi)外對高血壓腦出血手術(shù)治療的臨床研究予以綜述。

1 高血壓腦出血手術(shù)治療的相關(guān)理論及依據(jù)

腦出血后約2 h核磁共振成像即可顯示血腫周圍形成水腫帶，1 d之內(nèi)這一水腫范圍約擴大75%[4]，一般水腫高峰出現(xiàn)在出血后5～6 d[5]，并持續(xù)2～3周，個別病例持續(xù)時間會更長。另外腦出血后形成的血腫對周圍腦組織也有損害作用，因血腫本身可直接壓迫腦組織，紅細(xì)胞溶解后的產(chǎn)物可使補體系統(tǒng)激活引起繼發(fā)性腦缺血等。繼發(fā)性缺血常見于血腫周圍腦組織缺血半暗帶內(nèi)。腦水腫是患者繼發(fā)性腦損害及臨床癥狀加重的原因。研究表明腦出血后最早于1 h內(nèi)血腫產(chǎn)生的血漿蛋白等滲入血腫周圍腦組織間隙，導(dǎo)致腦水腫。另外血漿蛋白等物質(zhì)在局部聚積形成局部高滲，并使周圍水分通過滲透壓差進(jìn)入細(xì)胞間隙加重腦水腫。腦水腫在發(fā)病后的8 h內(nèi)多屬于細(xì)胞外水腫。出血2 d后由于細(xì)胞毒性作用及血腦屏障的破壞，才出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫。血腦屏障的破壞可使補體系統(tǒng)激活，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞降解[6]。3 d后腦水腫的形成主要是紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的神經(jīng)毒性作用所致[7-8]。腦出血后血腫引起的原發(fā)及繼發(fā)性腦損害是本病的治療核心，通過外科手術(shù)的方法清除血腫，是一種直接及有效的治療措施。外科手術(shù)不僅可以清除血腫解除壓迫，還可防止血腫后期釋放各種毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損害。

2 高血壓腦出血手術(shù)治療的指證及手術(shù)時機

無意識障礙且腦內(nèi)出血量幕上小于30 ml，患者下小于10 ml者無需手術(shù)，可保守治療觀察；腦出血幕上超過30 ml，幕下超過10 ml，有意識障礙，但無腦疝形成時，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；腦大量出血，意識呈深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、腦疝晚期頻死狀態(tài)者，內(nèi)、外科治療療效均不佳。80歲以上高齡患者、病情快速惡并腦疝時間長者，一般預(yù)后欠佳，很少考慮手術(shù)。

有學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病后7～24 h進(jìn)行其手術(shù)療效較好，術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是最佳手術(shù)治療窗[9]。另外有些學(xué)者[10-11]則認(rèn)為，超早期手術(shù)(6 h內(nèi))不但可解除腦血腫壓迫引起的腦疝及局部微血管痙攣、梗阻，而且可減少出血后血腫分解產(chǎn)物引起的繼發(fā)性腦損害，還可防止血腫進(jìn)行性增大，從而改善預(yù)后。目前臨床上對有手術(shù)指證的腦出血患者一般主張發(fā)病后早期積極手術(shù)治療。

3 高血壓腦出血目前主要的手術(shù)方式

3.1 骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)這是神經(jīng)外科治療腦出血最早、最常用、對器械要求最低的方法。骨瓣開顱可在直視下完全清除血腫；另外止血徹底、可靠；對術(shù)前腦疝者及術(shù)中腦腫脹明顯者可隨時去除骨瓣減張縫合。筆者認(rèn)為顱內(nèi)高壓可能與手術(shù)后期腦細(xì)胞凋亡有關(guān)，腦細(xì)胞凋亡可能導(dǎo)致臨床上部分患者手術(shù)后影像學(xué)上效果好，但神經(jīng)功能障礙比預(yù)期嚴(yán)重。手術(shù)積極減壓可能對患者術(shù)后恢復(fù)有利。位于基底節(jié)區(qū)的腦出血，尚可采用[12]經(jīng)外側(cè)裂入路清除血腫，同時避免損傷重要皮層結(jié)構(gòu)及大腦中動脈M2段的重要穿支血管，但手術(shù)對顯微操作要求高[13]。經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血能減少腦組織的損害，是改善預(yù)后、提高療效的有效方法。骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血多，術(shù)后全身并發(fā)癥多，特別是全麻術(shù)后肺部感染發(fā)生率高，影響患者總體的術(shù)后恢復(fù)。由于這種手術(shù)創(chuàng)傷過大，但其同時能給患者進(jìn)行積極的外減壓，對術(shù)后腦功能恢復(fù)有利，因此對其治療效果一直持有爭議。筆者的經(jīng)驗是采用此手術(shù)方法時盡量避免不必要的術(shù)中出血，盡量縮短手術(shù)時間以及術(shù)后積極防治并發(fā)癥可減輕手術(shù)給患者帶來的不良影響。

3.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù)由于傳統(tǒng)大骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，開顱時間長，步驟繁瑣，術(shù)中腦皮層切開范圍小，骨窗范圍利用率低，對于部分未合并腦疝者或腦疝時間短者，神經(jīng)外科醫(yī)生逐漸采用小骨窗開顱術(shù)。小骨窗開顱術(shù)減輕了對頭皮、肌層、顱骨的損傷，同時也縮短了開顱時間。但微創(chuàng)的概念在于腦內(nèi)微創(chuàng)，而不僅僅顱骨微創(chuàng)。近年來顯微技術(shù)在神經(jīng)外科廣泛應(yīng)用，小骨窗開顱結(jié)合顯微鏡下手術(shù)清除血腫被廣大神經(jīng)外科大夫應(yīng)用于高血壓腦出血[14]。手術(shù)顯微鏡能提供良好的照明；在放大術(shù)野的情況下能準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，保護(hù)腦組織；能清楚辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿支血管，避免造成新的損傷；能明確出血點，妥善止血而不傷及正常腦組織。手術(shù)顯微鏡在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用明顯的改善了手術(shù)效果，具有重要意義。

小骨窗開顱結(jié)合顯微手術(shù)對于部分未合并腦疝者或腦疝時間短者、血腫部位相對較淺者不失為一種上佳的選擇。小骨窗開顱結(jié)合顯微手術(shù)對術(shù)者術(shù)前對病灶的定位要求高，且要求術(shù)中必須具備熟練的顯微操作技巧，一般適合高年資醫(yī)生開展。低年資醫(yī)生采用大骨窗開顱術(shù)更合適。手術(shù)選用大骨窗還是小骨窗應(yīng)根據(jù)病人情況、醫(yī)生經(jīng)驗、能力、醫(yī)院設(shè)備等情況決定，以病人的利益最大化為原則。

3.3 B超、CT、MRI引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)B超很早就被神經(jīng)外科前輩應(yīng)用于腦出血的手術(shù)當(dāng)中，20世紀(jì)70年代，隨著CT、MRI先后問世，腦出血的早期診斷有了質(zhì)的提高，并且借助CT、MRI成像，能夠?qū)ρ[直接進(jìn)行體表定位，行穿刺抽吸引流術(shù)，術(shù)中亦可借助B超進(jìn)行實時定位，提高了手術(shù)的成功率。后來借助CT、MRI引導(dǎo)，發(fā)展出立體定向技術(shù)，并逐漸應(yīng)用于治療腦出血。立體定向手術(shù)借助CT、MRI引導(dǎo)可精確地穿刺及抽吸血腫，可置管引流，術(shù)后還可以使用尿激酶血腫腔內(nèi)注射溶解及引流殘余血腫。立體定向手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，可在局麻下進(jìn)行，比較適合深部小血腫、已經(jīng)穩(wěn)定的腦內(nèi)血腫[15]。立體定向手術(shù)能顯著改善中少量(20～30 ml)高血壓腦出血患者的預(yù)后。立體定向手術(shù)也有不足之處，術(shù)中穿刺抽吸血腫有誘發(fā)新的出血的風(fēng)險；術(shù)中無法徹底清除血腫，需術(shù)后引流血腫，效果緩慢，另外注射尿激酶溶解血腫使顱內(nèi)感染風(fēng)險相對增大，所以選用此手術(shù)方法一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指證。

腦室內(nèi)出血或腦出血破入腦室由于血腫位于腦室內(nèi)，腦室是腦脊液循環(huán)通路的一部分，手術(shù)多采用側(cè)腦室穿刺體外引流術(shù)，術(shù)后結(jié)合溶栓藥物(尿激酶或組織纖溶酶原激活物等)進(jìn)行腦室內(nèi)注射，多能取得較好的療效。雙側(cè)腦室出血鑄型者可考慮行開顱腦室內(nèi)血腫清除術(shù)。

3.4 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)Auer等[16]最早使用硬質(zhì)內(nèi)鏡，在B超引導(dǎo)下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，并報道了一組關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)與內(nèi)科治療相比較的隨機對照研究，結(jié)果顯示，6個月時外科組的病死率為42%，明顯低于內(nèi)科組的70%(P＜0.001)，方法主要有神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療和神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血兩種。①神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血：借助神經(jīng)內(nèi)鏡良好的光源術(shù)者可獲得滿意的照明和清晰的圖像，這樣更利于清除血腫和止血，減少損傷。②神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血：就是以神經(jīng)內(nèi)鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合導(dǎo)航和B超定位技術(shù)進(jìn)行血腫清除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡在直視下操作清除血腫，損傷小，一般不傷及血腫腔壁。不足之處是手術(shù)空間術(shù)野狹小，術(shù)中內(nèi)鏡操作通道只通過一種手術(shù)器械，如遇較大的出血術(shù)中止血困難。內(nèi)鏡手術(shù)目前由于手術(shù)設(shè)備尚無法滿足神經(jīng)外科手術(shù)操作的要求，該手術(shù)方法處于發(fā)展中，目前較多用于輔助完成手術(shù)及腦室內(nèi)手術(shù)。國內(nèi)盧科等[17]報道小骨窗結(jié)合腦室鏡行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療早期高血壓腦出血取得了滿意的臨床療效。內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展前景廣闊，隨著設(shè)備的發(fā)展將來有可能成為微創(chuàng)神經(jīng)外科領(lǐng)域的一門主要技術(shù)。

3.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)近幾年神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及設(shè)備被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域。神經(jīng)外科醫(yī)生將神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備用于輔助手術(shù)治療高血壓腦出血取得了一定的療效[18]。神經(jīng)導(dǎo)航為無框架式導(dǎo)航，將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，對血腫定位準(zhǔn)確，但術(shù)中有漂移效應(yīng)。神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備價格昂貴，其目前在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用僅限于定位，功能單一，術(shù)中實時B超定位完全可以替代，所以此法目前在高血壓腦出血手術(shù)治療中的作用有待觀察。

高血壓腦出血的手術(shù)方法因設(shè)備的發(fā)展已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，神經(jīng)外科醫(yī)生可以選擇骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、立體定向技術(shù)等進(jìn)行血腫清除，損傷也逐步減少，微創(chuàng)治療的理念已深入人心。但外科手術(shù)對高血壓腦出血的治療作用仍存在爭議。對剔除CT時代之前的隨機對照研究進(jìn)行匯總分析后，顯示手術(shù)干預(yù)有改善轉(zhuǎn)歸的趨勢[19-20]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，仍然需要臨床試驗研究進(jìn)一步證明外科手術(shù)在治療高血壓腦出血中的效果，目前國內(nèi)正在進(jìn)行一項大規(guī)模、多中心治療高血壓腦出血研究。

縱觀高血壓腦出血治療多年的進(jìn)展，主要為手術(shù)方式的改進(jìn)，使手術(shù)對腦組織的創(chuàng)傷減少，改善了治療效果，將來的進(jìn)展可能會在神經(jīng)內(nèi)鏡及機器人輔助手術(shù)方面。但高血壓腦出血仍以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率在威脅人類，根本原因主要是對高血壓腦出血引起的原發(fā)及繼發(fā)神經(jīng)損傷無法修復(fù)。神經(jīng)生物醫(yī)學(xué)是目前國際、國內(nèi)研究的熱門領(lǐng)域，相關(guān)的研究包括神經(jīng)損傷修復(fù)、神經(jīng)細(xì)胞再生、神經(jīng)干細(xì)胞、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等，相信隨著神經(jīng)生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高血壓腦出血的治療效果必將取得重大進(jìn)展。

[1]尹曉亮.高血壓腦出血外科治療的進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué),2006.28 (3):175-176.

[2]王劍峰.高血壓合并腦出血的預(yù)后相關(guān)因素調(diào)查分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(10):64-66.

[3]戚建國,張合林.高血壓腦出血外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(21):3264-3266.

[4]Gebel JM Jr,Jauch EC,Brott TG,et al.Natural history of perihematomal edema in patients with hyperacute spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2002.33(11):2631-2635.

[5]Sansing LH,Kaznatcheeva EA,Perkins CJ,et al.Edema after intracerebral hemorrhage:correlations with coagulation parameters and treatment[J].J Neurosurg,2003，98(5):985-992.

[6]Hua Y,Xi G,Keep RF,et al.Complement activation in the brain after experimental intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,2000，92(6):1016-1022.

[7]Qureshi AI,Tuhrim S,Bmderick JP,et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage[J].N Engl J Med,2001,344(19):1450-1460.

[8]Xi G,Keep RF,Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats[J].J Neurosurg, 1998,89(6):991-996.

[9]王建清,陳銜城,吳勁松,等.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003.8(1):21-24.

[10]潘紅日.超早期小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)腦出血[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(7):504-505.

[11]宋純玉,王泉相,刁興濤.超早期顯微手術(shù)配合纖溶治療高血壓腦出血[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):224-225.

[12]李云輝，林中平，黃建龍，等.超早期鎖孔血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血24例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(5):312.

[13]陳晉,李玻，鄭文明.經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)腦出血27例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9):62-63.

[14]楊李軒,黃權(quán),胡裕全，等.高血壓腦出血顯微外科手術(shù)治療效果[J].中華顯微外科雜志,2002(1):23-24.

[15]陳勇,覃川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,5(40):1419-1421.

[16]Auer LM,Deinsberger W,Niederkorn K,et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study[J].J Neurosurg,1989,70(4):530-535.

[17]盧科.小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血42例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011.22(7):70-71.

[18]梁玉敏,趙明珠，劉衛(wèi)東，等.神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)治療高血壓性腦出血[J].中華醫(yī)藥學(xué)雜志,2003,2(6):7-8.

[19]Hankey GJ,Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage: is it safe and effective?A systematic review of case series and randomized trials[J].Stroke,1997.28(11):2126-2132.

[20]Fernandes H.M,Gregson B,Siddique,et al.Surgery in intracerebral hemorrhage.The uncertainty continues[J].Stroke,2000,31(10): 2511-2516.

R544.1

A

1003—6350(2012)09—116—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.051

2011-12-29)

符俊騏(1979—)，男，海南省儋州市人，主治醫(yī)師，碩士。