自制勻漿膳對(duì)重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的療效觀(guān)察

任金紅　賈培蘭　李英　劉燕

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)自制勻漿膳對(duì)重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的療效。方法 84例重型顱腦損傷患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組， 各42例。兩組早期均給予腸外營(yíng)養(yǎng)， 同時(shí)對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管理， 而觀(guān)察組給予自制勻漿膳進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)比兩組患者靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、經(jīng)口喂食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、2周后總蛋白水平。結(jié)果 觀(guān)察組靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、經(jīng)口喂食開(kāi)始時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀(guān)察組2周后總蛋白水平為（54.5±10.4）g/L， 明顯高于對(duì)照組的（50.1±9.6）g/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 自制勻漿膳用于重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持， 有助于加速患者康復(fù)， 預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良， 值得臨床推廣， 但需做好質(zhì)量管理。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦創(chuàng)傷；營(yíng)養(yǎng)支持；勻漿膳；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.081

【Abstract】 Objective To evaluate curative effect by self-made homogenized diet for nutrition support in severe head injury patients. Methods A total of 84 patients with severe head injury were randomly divided into control group and observation group， with 42 cases in each group. Both groups received early parenteral nutrition. The control group received conventional enteral nutrition support management， and the observation group received enteral nutrition support by self-made homogenized diet. Comparison was made on intravenous nutrition end time， mouth feeding recovery time， hospital stay time and total protein level after 2 weeks between the two groups. Results The observation group had obviously shorter intravenous nutrition end time， mouth feeding recovery time， and hospital stay time than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had obviously higher total protein level after 2 weeks as （54.5±10.4） g/L than （50.1±9.6） g/L in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of self-made homogenized diet for nutrition support in severe head injury patients is helpful to accelerate rehabilitation in patients and prevent malnutrition. This method is worth clinical promotion， while quality management is essential.

【Key words】 Severe head injury； Nutrition support； Homogenized diet； Curative effect

創(chuàng)傷是人類(lèi)死亡的十大病因之一， 在我國(guó)創(chuàng)傷成為35歲以下人群死亡的首位病因。重型顱腦損傷（severe head injury， SHI）是最嚴(yán)重也是死亡率最高的創(chuàng)傷之一， 是創(chuàng)傷死亡的首位病因。重型顱腦損傷死亡因素較復(fù)雜， 在術(shù)后死亡多與器官衰竭、醫(yī)院感染有關(guān)[1-5]。大量研究證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善重癥患者患者的預(yù)后， 降低壓瘡、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 給予免疫輔劑可增進(jìn)療效[6-10]。但免疫輔劑價(jià)格昂貴普及率較低。在過(guò)去腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要采用商用勻漿， 但這可能不符合個(gè)體化需求， 影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果。為此本院嘗試采用自制勻漿膳用于重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持治療， 取得較好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取神經(jīng)外科2015年2月～2016年2月收治的84例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診， 昏迷時(shí)間>12 h；②年齡18～70歲；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證；②嚴(yán)重原發(fā)器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病， 如腎功能衰竭；③腦死亡；④手術(shù)失敗。所有患者中男50例， 女34例；年齡22～67歲， 平均年齡（39.4±10.5）歲；入院格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)分（6.1±1.5）分；閉合性腦損傷57例， 開(kāi)放性損傷27例；伴硬膜外血腫56例；首日APACHEⅡ評(píng)分（29.4±10.4）分；飲酒史14例；致傷原因：車(chē)禍50例、跌倒/墜落24例、打擊傷10例；手術(shù)方式：微創(chuàng)手術(shù)24例， 去骨瓣手術(shù)48例， 骨窗手術(shù)12例；聯(lián)合亞低溫治療16例、高壓氧療15例。采樣隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀(guān)察組， 每組42例。

1. 2 方法 兩組患者早期進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)， 鎖骨下、頸內(nèi)或周?chē)o脈穿刺， 留置輸液管， 同時(shí)對(duì)照組采用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管理， 觀(guān)察組采用自制勻漿膳進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 兩組患者具體治療方法如下所述。據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崮苄枰渲脿I(yíng)養(yǎng)制劑， 總熱能需要=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×1.25， BEE（男）=66.47+6.0033身高（H）+13.75體質(zhì)量（W）-6.755年齡（A）， BEE（女）=655.1±1.65H-5.675+90563， 評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持條件， 早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 據(jù)胃腸道血流動(dòng)力學(xué)、功能狀態(tài)， 采用逐漸加量法供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)液， 首日占全量1/5～1/4， 逐漸到全量的1/3、2/3、3/4， 第5日到全量， 能量不足部分可采用腸外供應(yīng)。持續(xù)泵入鼻飼， 溫度38～40℃， 速度25 ml/h，

泵入時(shí)搖高床頭30°以上或選擇半臥位， 鼻飼后30 min內(nèi)禁止吸痰， 每隔4～6 h監(jiān)測(cè)胃殘留情況， 對(duì)癥治療高血糖等并發(fā)癥。對(duì)照組早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力）， 而后逐漸過(guò)度到經(jīng)口進(jìn)食。觀(guān)察組據(jù)不同階段個(gè)體化調(diào)整能量供應(yīng)配比、食譜， 具體如下：①勻漿成分， 主要為雞蛋、牛奶、雞蒲肉、瘦肉、饅頭等， 采樣膠體磨加工；②按照食譜計(jì)算營(yíng)養(yǎng)元素配比， 采樣Gurreri公式計(jì)算熱量消耗， 重型顱腦損傷患者創(chuàng)傷早期1周患者能夠攝入能量占消耗的50%左右， 第4周便可達(dá)到80%， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整供應(yīng)， 對(duì)于非蛋白熱卡與氮， 按照150∶1的原則， 適度降低脂肪含量， 糖供能比例≤55%， 脂肪含量控制在10%左右， 根據(jù)血樣檢測(cè)分析代謝規(guī)律， 調(diào)整均漿營(yíng)養(yǎng)元素配比， 如胰島素偏高減少脂肪功能， 在后期進(jìn)行胃動(dòng)力儀檢測(cè)達(dá)到條件者， 增加膳食纖維比重。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、經(jīng)口喂食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、2周后總蛋白水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布， 若符合采用t檢驗(yàn)， 否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、經(jīng)口喂食開(kāi)始時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 且觀(guān)察組2周后總蛋白水平高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

重癥顱腦創(chuàng)傷因創(chuàng)傷靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)需求增加， 同時(shí)術(shù)后往往有進(jìn)食障礙， 腸道應(yīng)激功能障礙影響營(yíng)養(yǎng)吸收效果， 患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。目前針對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 患者明顯獲益， 但仍存在不足之處[11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)劑主要為配方商品， 包括氨基酸型、整蛋白型、組件型三類(lèi)[12-15]， 本次研究采用能全力是整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液， 但越來(lái)越多的研究顯示能全力也存在不足之處， 無(wú)法滿(mǎn)足個(gè)體需求。對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者而言， 早期全部應(yīng)用全能力不符合顱腦創(chuàng)傷患者不同階段營(yíng)養(yǎng)需求差異， 近年來(lái)創(chuàng)傷代謝組學(xué)研究越來(lái)越深入， 有報(bào)道顯示嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)高代謝反應(yīng)， 按照能量需求差異可分為急性損傷階段、轉(zhuǎn)折階段、代謝合成階段、脂肪積累階段， 在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)， 患者進(jìn)入代謝合成階段， 合理配比營(yíng)養(yǎng)素， 特別注意糖、脂肪的控制， 有助于避免出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激引起的胰島素抵抗、代謝紊亂。

本次研究中， 采樣自制勻漿膳根據(jù)食譜、代謝檢測(cè)配置， 使?fàn)I養(yǎng)素的供應(yīng)符合患者的能量需求、腸道功能狀態(tài)， 合理的安排熱卡、氮、碳、脂肪功能， 更符合代謝組學(xué)特征、動(dòng)態(tài)變化。同時(shí)勻漿重視膳食纖維攝入， 有助于加速腸道蠕動(dòng)， 利于腸道功能恢復(fù)， 達(dá)到足夠的胃腸道容量。結(jié)果顯示觀(guān)察組靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、經(jīng)口喂食開(kāi)始時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀(guān)察組2周后總蛋白水平為（54.5±10.4）g/L， 明顯高于對(duì)照組的（50.1±9.6）g/L，

差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示自制勻漿膳確實(shí)可有助于患者腸道功能恢復(fù)， 加速康復(fù)出院。

綜上所述， 自制勻漿膳用于重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持， 有助于加速患者康復(fù)， 值得臨床推廣應(yīng)用， 但需做好質(zhì)量管理。

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[收稿日期：2017-01-04]