開腹與腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的分析

譚子貴　張冬梅

【摘 要】 目的：探討開腹與腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的差異。方法：選取我院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，將其分為研究組和對(duì)照組，每組100例。研究組采取腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療，對(duì)照組采取開腹治療。對(duì)比（1）兩組手術(shù)療效。（2）兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：（1）研究組和對(duì)照組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)有效率分別為91%、86%，比較有差異（P<0.05）。（2）兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較有差異（P<0.05）。結(jié)論：與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石相比，腹腔鏡療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】 開腹 腹腔鏡 ERCP 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石

膽石癥膽道外科常見病之一，隨著人們生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)改變，腹部B超檢查的普及，造成膽石癥檢出率逐年增加。膽囊結(jié)石多伴有膽囊結(jié)石，膽道收到長(zhǎng)期的慢性刺激，極易并發(fā)感染及膽源性胰腺炎開腹手術(shù)療效肯定，適應(yīng)癥廣[1]。但是隨著外科界微創(chuàng)觀念的提出，腹腔鏡技術(shù)逐步開始替代開腹手術(shù)。ERCP為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，有研究者提出腹腔鏡（LC）聯(lián)合ERCP能提高膽道系統(tǒng)的清除率，改善臨床癥狀。本文收集我院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，分析上述兩種手術(shù)方法的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年3月～2016年1月我院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，將其分為研究組和對(duì)照組，每組100例。研究組采取腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療，對(duì)照組采取開腹治療。研究組平均年齡、性別分別為（58.5±8.7歲、男性61例，女性39例），對(duì)照組平均年齡、性別分別為（57.8±9.2歲、男性67例、女性33例），兩組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）間斷右上腹疼痛，ALT異常、通過B超、確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。（2）自愿加入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）膽源性胰腺炎、急性壞疽性膽囊炎、急性化膿性膽管炎者。（2）Mirrizi綜合征者。（3）惡性腫瘤者，以往腹膜炎史或上腹部手術(shù)史。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前禁飲食、灌腸等。對(duì)照組給予插胃管，研究組不插胃管。

1.4.1 對(duì)照組

腹直肌切口，長(zhǎng)度約10-12cm，分離、結(jié)扎、切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，順式或逆行摘除膽囊。膽總管前壁切開，行探查，取石網(wǎng)或取石鉗取出結(jié)石，沖洗后置入“T”型管。術(shù)后2周造影顯示膽管通暢后拔除T管。

1.4.2 研究組

（1）ERCP C臂機(jī)透視下行十二指腸乳頭插管，注入碘海醇進(jìn)行造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇球囊擴(kuò)張或乳頭肌切開取石，留置鼻膽管，根據(jù)臨床癥狀及淀粉酶正常后接受腹腔鏡手術(shù)。（2）腹腔鏡手術(shù) 三孔法切除膽囊。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比（1）兩組手術(shù)療效。（2）兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

1.5.1 手術(shù)療效

無效：右上腹疼痛仍存在，術(shù)前術(shù)后B超、MRCP提示結(jié)石清除率<50%；有效：右上腹疼痛減輕，術(shù)前術(shù)后B超、MRCP提示結(jié)石清除率>50%；臨床治愈：癥狀底消失，結(jié)石完全清除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)療效

研究組和對(duì)照組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)有效率分別為91%、86%，比較有差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較有差異（P<0.05），見表2。

3 討論

膽石癥在外科膽道系統(tǒng)中高居第一位，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率為10%-18%左右，膽結(jié)石種類繁多，根據(jù)化學(xué)成分分為膽固醇和膽色素結(jié)石。膽總管結(jié)石主要治療方法分為內(nèi)鏡或手術(shù)取出，術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率在5%～24%不等[2]。

傳統(tǒng)手術(shù)為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥廣、技術(shù)要求簡(jiǎn)單，適合各基礎(chǔ)醫(yī)院開展。但是開腹手術(shù)對(duì)患者痛苦大，術(shù)后T管留置時(shí)間久，容易發(fā)生腹腔感染、膽漏、水電解質(zhì)紊亂等[3]。

隨著微創(chuàng)科技的發(fā)展，LC+ERCP逐步成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的“經(jīng)典手術(shù)”。根據(jù)手術(shù)順序，可分為Pre-ERCP+LC、術(shù)中ERCP+LC或Post-ERCP +LC。與后兩種手術(shù)相比，Pre-ERCP+LC可改善患者肝功能及全身癥狀，明確膽總管阻塞原因，同時(shí)減少結(jié)石再次落入膽管內(nèi)可能，為L(zhǎng)C手術(shù)提供重要依據(jù)[4]。

LC是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但此類人群常合并肝外膽管結(jié)石，2016年美國(guó)膽囊內(nèi)鏡委員會(huì)指出膽囊結(jié)石并有肝外膽管結(jié)石時(shí)，需要一并處理。ERCP可借組EST技術(shù)實(shí)現(xiàn)診斷性向治療性治療的轉(zhuǎn)變，可直接觀察壺腹乳頭部病變，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能[5]。術(shù)后要注意并發(fā)癥發(fā)生的可能，早期有胰腺炎、出血、膽管炎等，晚期需要注意膽道結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄。這就需要手術(shù)醫(yī)生注意手術(shù)適應(yīng)證、提高手術(shù)技術(shù)、減少術(shù)中污染。

綜上所述，我們認(rèn)為L(zhǎng)C聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。

參考文獻(xiàn)

[1] 張日新，鄭直，何濤等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后膽管一期縫合與T管引流比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（10）：1161-1165.

[2]康欣， 陳安平， 張勇. 膽總管切開取石一期縫合與T管引流的對(duì)比研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（7）：290-292.

[3] 鄒浩，朱紅，張小文等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方式的選擇[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1319-1321.

[4] 李紅陽，劉長(zhǎng)安.肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（15）：2071-封3.

[5] 張永成. 48例經(jīng)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的臨床體會(huì) [J] .廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31（2）：58-59.