血液濾過在糖尿病乳酸酸中毒中的治療體會

劉麗娟

[摘要] 目的 探討糖尿病乳酸酸中毒患者的血液濾過治療措施。方法 回顧分析該院2013年9月—2015年9月之間收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者血液濾過的治療方式。結(jié)果 該組收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者經(jīng)血液濾過治療后，顯效者8例，有效者10例，無效者2例，總有效率為90.00%。 結(jié)論 對糖尿病乳酸酸中毒患者行血液濾過治療，可得到滿意療效。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病乳酸酸中毒；血液濾過；療效分析

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）11（b）-0137-02

[Abstract] Objective To investigate the hemofiltration therapy in patients with diabetic lactic acidosis. Methods Retrospective analysis of our hospital in September 2013 to September 2015 between 20 cases of diabetic patients with lactic acidosis hemofiltration treatment. Results Twenty patients with diabetic lactic acidosis were treated by hemofiltration， 8 cases were effective， 10 cases were effective， 2 cases were ineffective， the total effective rate was 90.00%. Conclusion The patients with diabetic lactic acidosis can be treated by hemofiltration.

[Key words] Diabetic lactic acidosis； Hemofiltration；Curative effect analysis

任何因素導(dǎo)致的乳酸分泌過多或代謝障礙，使其異常積聚在體內(nèi)而引起的代謝性酸中毒，均可稱為乳酸酸中毒，其中糖尿病與其產(chǎn)生關(guān)系非常密切，會通過多個環(huán)節(jié)誘發(fā)乳酸酸中毒[1]。血液濾過是通過機器或患者自身血壓致血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，并于濾過壓的作用下濾出大量的溶質(zhì)與液體，即超濾液；同時，補充與血漿液體成分類似的電解質(zhì)溶液，即置換液，從而起到血液凈化的作用。該文選取該院2013年9月—2015年9月之間收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者，對其臨床治療觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組收治的糖尿病乳酸酸中毒患者共20例，男13例，女7例，年齡在50～70歲之間，平均年齡（62.14±4.37），病程在1～10年之間，平均病程（5.21±2.46）。其中呼吸衰竭者4例，心力衰竭者4例，休克者2例，神志不清者6例，惡心嘔吐、腹瀉者4例，全部患者均行血液濾過治療。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 血液濾過的血管通路主要應(yīng)用動靜脈直接穿刺、中心靜脈留置導(dǎo)管、動靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺等。血液濾過血流量要求控制在250～350 mL/min之間，方可得到滿意的治療效果。

1.2.2 濾過器準(zhǔn)備 首先將血液管路與濾過器連接，其中常用的濾過器包括聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過器、聚砜膜空心纖維濾過器、聚丙烯腈膜多層小平板濾過器等[2]。待濾過器與管道連接后，用2000 mL的0.9%氯化鈉注射液沖冼并排氣，然后用500 mL的0.9%氯化鈉注射液與25 mg的肝素進(jìn)行循環(huán)。

1.2.3 置換液補充法 血液濾過時，應(yīng)用的置換液補充途徑主要包括3種，即前稀釋法、后稀釋法與混合稀釋法，具體如下：①前稀釋法：前稀釋法指的是置換液由血液濾過器之前輸入，主要優(yōu)點包括濾過率穩(wěn)定、血流阻力小、殘余血量少不易產(chǎn)生蛋白覆蓋層，但亦有所需的置換液量大（50～70 L/次）、清除率低、價格昂貴等缺點[3]。②后稀釋法：由前稀釋法改良而成，指的是置換液由血液濾過器之后輸入，此種方法不僅能大程度的減少置換液用量（30 L/次），還可同時增加溶質(zhì)清除率，目前已得到普遍應(yīng)用。需注意的是，后稀釋法血液濾過的一次治療置換液量約為患者體重的45%～50%[4]。③混合稀釋法：此種方法是一種較為完善的稀釋方法，為了最大程度地發(fā)揮血液濾過的前稀釋法與后稀釋法的治療優(yōu)點，應(yīng)避免兩者存在的缺點，可考慮將置換液分別于前、后稀釋的位置同步輸入，這樣不僅具備前稀釋法濾器抗凝劑用量小、使用壽限高的優(yōu)點，同時具備后稀釋法的高清除率，因此被稱為優(yōu)化稀釋治療法。

1.2.4 抗凝方法 血液濾過的抗凝方法具體要求如下：肝素首次劑量為0.4～0.8 mg/kg，以后每小時追加6～10 mg。如應(yīng)用前稀釋法，則抗凝劑用量可相對減少；如治療時置換液量過大，或血液濃縮程度加重，或超濾率增加時，肝素用量可相應(yīng)增加[5]。

1.2.5 并發(fā)癥 ①耗損綜合征：血液濾過在超濾大量水分清除中分子毒素時，會有一些有益成分從小分子中清除出體內(nèi)，如小分子量激素、氨基酸、某些離子、微量元素。濾液中會發(fā)現(xiàn)胰島素、胃泌素、抑胃泌素、甲狀旁腺素、生長激素等，但對血漿濃度的影響較低，可能為血濾時清除的激素降解產(chǎn)物，此類降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。②發(fā)熱反應(yīng)與敗血癥：由置換液、血濾器及管道的包裝、配制或儲存、運輸過程中被致細(xì)菌或熱原污染所致。為使大量輸液帶來的并發(fā)癥減少，可采用流水線輸液系統(tǒng)，在血濾時直接用自來水經(jīng)軟化、炭濾、加熱、反滲后做成清潔水，經(jīng)比例泵與濃縮的置換液混合，再經(jīng)雙重過濾后通過管道輸入體內(nèi)，主要優(yōu)點在于無需容器，減少污染，降低費用。③低血壓：血液濾過時，患者低血壓的發(fā)生率約為5%，通常是因補液量不足或濾過速度過快而造成。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者臨床癥狀消失，血糖、血乳酸、肌酐、尿素氮、血pH值等趨于正常；有效：患者臨床癥狀明顯改善，血糖、血乳酸、肌酐、尿素氮、血pH值等明顯好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀及體征無變化甚至加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

該組收治的20例糖尿病乳酸酸中毒患者經(jīng)血液濾過治療后，顯效者8例（40.00%），有效者10例（50.00%），無效者2例（10.00%），故總有效率為90.00%。

3 討論

因糖尿病原發(fā)疾病通常較為危重，乳酸酸中毒的表現(xiàn)常被掩蓋，常見于老年糖尿病患者，早期癥狀常表現(xiàn)為突然發(fā)生或加重的惡心、嘔吐、食欲不振、呼吸逐漸變快、腹瀉、肌肉酸痛、下腹部疼痛、煩躁不安、譫妄、昏迷等，多因腎功能障礙或合并肺心病、肺氣腫、心力衰竭、休克等組織缺氧疾患或服用雙胍類藥物治療等。對糖尿病乳酸中毒患者診斷時，首先應(yīng)與其他原因的昏迷及酸中毒相鑒別，例如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷等，并需注意與其他原因的乳酸中毒相鑒別。對患者治療時，應(yīng)先進(jìn)行補液治療，盡快糾正脫水，應(yīng)用葡萄糖水或生理鹽水等；再采取適當(dāng)?shù)囊葝u素治療，時間長，但量不可多，避免低血糖；大劑量持續(xù)靜滴維生素C，有助于葡萄糖氧化；必要時給予其氧氣吸入，提高患者組織供氧量，促進(jìn)乳酸氧化；根據(jù)其病因行對癥治療，如抗感染、停用雙胍類降血糖藥物等；還可行血液濾過治療危重患者。血液濾過根據(jù)腎單位的濾過重吸收原理，將患者的動脈血液引入具備良好的通透性及腎小球濾過膜面積相同的半透膜濾過器中，當(dāng)血液經(jīng)過濾器時，血漿內(nèi)的水分會被濾出（與腎小球濾過相似），模仿正常腎小球濾過溶質(zhì)原理，利用對流方式將血液中的水分及溶質(zhì)清除[7]。需注意的是，濾器的面積雖與腎小球的膜面積一致，但其血流量僅為腎血流量的1/6～1/3，獨自依靠動脈血壓不可濾出充足的液量，需用血泵在動脈端加壓，并于半透膜對側(cè)由負(fù)壓泵制造一定的跨膜壓，通常不可超過500 mmHg（66.66 kPa），確保流過濾器的血漿液體約有35%～45%被濾過，使其濾過率達(dá)至60～90 mL/min（約為腎小球濾過率的12～3/4）。血液濾過時，總濾液量需達(dá)到30L/次左右，方可得到較好的治療效果，為了補充被濾出的電解質(zhì)與液體，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，應(yīng)于濾器后（前）補充相應(yīng)的電解質(zhì)與液量，以此替代腎小管的重吸收功能[8]。

總而言之，血液濾過是以模擬正常人腎小球的濾過原理，利用對流的方式濾過并清除血液中的水分及尿毒癥毒素，從而減輕患者臨床癥狀。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 楊素貞.糖尿病合并乳酸酸中毒11例診治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（9）：79-80.

（收稿日期：2016-08-23）