早期系統(tǒng)康復(fù)治療在脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折環(huán)形外固定術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響

趙志明+劉鵬+于桂泳+張寧+劉玉民

[摘要] 目的 探討早期系統(tǒng)康復(fù)治療在脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折環(huán)形外固定術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響。 方法 選擇哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院2013年7月～2015年7月80例脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折并進(jìn)行骨折環(huán)型外固定術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，對(duì)照組在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在術(shù)后實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上行早期系統(tǒng)康復(fù)治療，包括心理疏導(dǎo)、康復(fù)宣教、早期消腫、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉及負(fù)重練習(xí)，比較兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Hohl評(píng)分及療效改善情況。 結(jié)果 隨訪78例，每組各39例。兩組患者治療后、康復(fù)治療前膝關(guān)節(jié)Hohl評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者康復(fù)治療12個(gè)月后，觀察組Hohl評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組康復(fù)治療后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 早期系統(tǒng)功能康復(fù)治療明顯改善了脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折環(huán)形外固定術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)環(huán)形外固定術(shù)后的康復(fù)起積極作用。

[關(guān)鍵詞] 早期系統(tǒng)康復(fù)；脛骨平臺(tái)骨折；外固定；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0104-04

脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率約占全身骨折的1.2%[1]，尤其是脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折患者，臨床上一般采取手術(shù)治療，隨著外固定器械的改進(jìn)及技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生選擇環(huán)形外固定治療此類骨折逐漸增多，但術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果欠佳，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量明顯下降[2]，如何最大限度地改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度等就顯得尤為重要。本研究探討了早期系統(tǒng)康復(fù)治療在脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折環(huán)形外固定術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2015年7月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院行手術(shù)的脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折患者80例，其中男43例、女37例，年齡18～65歲，平均（38.6±7.2）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷>3 mm，側(cè)方移位>5 mm；②脛骨平臺(tái)骨折Schatzker Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型；③受傷至手術(shù)時(shí)間5 h～8 d；④意識(shí)清醒，術(shù)后能夠積極主動(dòng)配合醫(yī)生治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、精神障礙患者；②合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；③合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷；④合并頭、胸、腹部等重要器官損傷；⑤合并多處骨折患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后不能長(zhǎng)期配合觀察隨訪。②術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室系統(tǒng)治療的患者。

1.2 治療方法

術(shù)前行X線、CT檢查了解脛骨平臺(tái)骨折移位情況，必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查排除膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶損傷。硬膜外麻醉或全麻麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾單，根據(jù)術(shù)前脛骨平臺(tái)CT分析，以脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折為例：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位牽引，對(duì)于合并平臺(tái)塌陷者，則在C臂機(jī)監(jiān)視下將直徑3.5～4 mm斯氏針穿過(guò)皮膚，向后上方進(jìn)針，穿入塌陷骨塊中，但不穿出骨塊行撬撥復(fù)位，嚴(yán)重塌陷則行皮質(zhì)骨開(kāi)窗，并植入自體髂骨或人工骨支撐，平臺(tái)縱向移位者則在平臺(tái)兩側(cè)以點(diǎn)式復(fù)位鉗擠壓移位骨塊后維持位置，整復(fù)平臺(tái)周圍劈裂骨折復(fù)位困難者，可采用外側(cè)或者外后側(cè)小切口，以能明顯顯露骨折線為佳，復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)C臂機(jī)監(jiān)視關(guān)節(jié)面平整后用2～4枚直徑2.0 mm橄欖針拉張后固定于環(huán)形外固定架上。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷骨折的撬撥與之方向相反。1.3 術(shù)后康復(fù)治療

1.3.1 對(duì)照組 抬高患肢，術(shù)后24 h應(yīng)用頭孢呋辛鈉2.0 g/次，2次/d預(yù)防感染，并給予止痛、消腫、促進(jìn)骨折愈合等藥物對(duì)癥治療，患者家屬每日上午針眼用酒精點(diǎn)滴預(yù)防感染；第2～3周后根據(jù)骨折愈合情況，進(jìn)行適當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等功能訓(xùn)練；術(shù)后第6周，開(kāi)始逐漸負(fù)重下地功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 除了上述常規(guī)康復(fù)治療外，還需進(jìn)行以下五方面系統(tǒng)康復(fù)治療。①心理康復(fù)及康復(fù)宣教：醫(yī)護(hù)人員通過(guò)宣傳術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的重要性，使患者認(rèn)識(shí)到手術(shù)與康復(fù)鍛煉同等重要，取得患者及其家屬的配合及支持。②冰敷療法：術(shù)后當(dāng)天可用冰袋墊毛巾后外敷于膝關(guān)節(jié)周圍，2～3次/d，1.5 h/次，連續(xù)2 d。③肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，患肢伸直，收緊股四頭肌，使膝壓向床面，10 s/次，休息10 s，10 min/組，4組/d；腘窩下墊枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲20°，足跟用力壓床面，使腘繩肌等長(zhǎng)收縮，練習(xí)量同股四頭??；術(shù)后第2天，患肢直腿抬高鍛煉，患者背部平躺，足尖朝上，盡可能多的繃緊大腿腿部前部肌肉，緩慢抬高，每次抬高要超過(guò)40°，持續(xù)時(shí)間30 s，每天進(jìn)行2～3次，每次20 min，同時(shí)，踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)進(jìn)行跖屈與背伸主動(dòng)抗阻力運(yùn)動(dòng)。④關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：術(shù)后第2天即可開(kāi)始使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）儀進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，由30° 30 min/次，2次/d開(kāi)始，逐漸增加角度（每天增加5°～10°）、訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練頻率，連用2～3周。此外，術(shù)后第2周開(kāi)始可進(jìn)行主動(dòng)屈伸膝練習(xí)，從床上練習(xí)開(kāi)始在活動(dòng)到最大角度時(shí)停留10～20 s，逐漸過(guò)渡到床邊屈伸膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，10次/組，4組/d。⑤關(guān)節(jié)負(fù)重練習(xí)：第4天患者可在家屬幫助下扶雙拐患肢可下地，但不負(fù)重；第2周扶雙拐患肢可下地輕負(fù)重，負(fù)重程度可根據(jù)患肢的疼痛減輕程度逐漸增加；第3周膝關(guān)節(jié)行抗阻力運(yùn)動(dòng)，第4周患者可扶雙拐下地輕負(fù)重；第6～8周根據(jù)骨折愈合情況可棄拐行走。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪，比較兩組患者環(huán)形外固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)Hohl評(píng)分及療效改善情況。療效標(biāo)準(zhǔn)參考Hohl標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)，80～100分為優(yōu)，70～<80分為良，60～<70分為可，<60分為差；優(yōu)良率計(jì)算方式為：優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者均完成脛骨平臺(tái)骨折環(huán)形外固定架固定手術(shù)治療，15 d后觀察組中有1例未完成系統(tǒng)康復(fù)治療，轉(zhuǎn)回外地家中失訪；對(duì)照組中有1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓及肺栓塞，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，其余患者均獲得12～14個(gè)月隨訪，平均（13.2±0.6）個(gè)月。

2.1 兩組患者康復(fù)治療前、治療后的Hohl評(píng)分比較

兩組患者經(jīng)過(guò)環(huán)形外固定架手術(shù)后、康復(fù)治療前膝關(guān)節(jié)Hohl評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月觀察組Hohl評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善效果比較

觀察組早期系統(tǒng)康復(fù)治療后優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由車禍、高處墜落傷等高能量損傷導(dǎo)致，以往治療脛骨平臺(tái)骨折的方法主要是切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，但此手術(shù)易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染、鋼板外露和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]，隨著外固定器材的不斷改進(jìn)及外固定技術(shù)的不斷進(jìn)步，生物學(xué)固定的理念逐漸被骨科醫(yī)師所喜歡及推廣，而Ilizarov外固定架為環(huán)式固定，具有多方向、多平面固定優(yōu)勢(shì)，骨折斷端受力也比較均勻，而且可以隨著骨折的愈合調(diào)整環(huán)形外固定架的固定剛度，但是手術(shù)治療的成功并不代表術(shù)后膝關(guān)節(jié)獲得良好的功能，在以往的臨床工作過(guò)程中，醫(yī)生經(jīng)常對(duì)患者采用常規(guī)的康復(fù)治療方法，患者一般不能堅(jiān)持到底，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，康復(fù)效果差[7-8]，所以術(shù)后早期系統(tǒng)康復(fù)治療在脛骨平臺(tái)骨折環(huán)形外固定術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤其重要。

對(duì)于下肢骨折患者，復(fù)位與固定是治療的基礎(chǔ)，康復(fù)訓(xùn)練則是治療的核心，是促進(jìn)術(shù)后患肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵[9]。國(guó)外文獻(xiàn)[10]報(bào)道膝關(guān)節(jié)附近骨折對(duì)周圍軟組織的影響比較大，前期較早會(huì)出現(xiàn)軟組織纖維化，假如大約4 d不行關(guān)節(jié)功能練習(xí)就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，半個(gè)月出現(xiàn)結(jié)蹄組織增生、組織粘連，關(guān)節(jié)功能將會(huì)出現(xiàn)部分喪失。所以術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療應(yīng)該從多方面進(jìn)行，包括心理疏導(dǎo)、康復(fù)宣教、早期消腫、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、關(guān)節(jié)負(fù)重練習(xí)等，具體論述如下：①一方面術(shù)后患者懼怕傷口裂開(kāi)及疼痛不敢活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，故由康復(fù)師對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者的恐懼心理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣；另一方面向患者及其家屬認(rèn)真講解康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法、注意事項(xiàng)，以利于患者全面掌握康復(fù)計(jì)劃，并強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練是決定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，爭(zhēng)取患者及其家屬的理解并能配合醫(yī)生的功能訓(xùn)練計(jì)劃[11]。本研究中觀察組患者通過(guò)宣教后意識(shí)到康復(fù)鍛煉對(duì)以后生活質(zhì)量的影響，能夠配合康復(fù)師積極鍛煉，隨訪均獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。②冰敷療法：在一定程度上使神經(jīng)終板的應(yīng)答減少，神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)減緩，痛覺(jué)的閾值升高，所以患者對(duì)疼痛的反應(yīng)減弱或消失，有利于關(guān)節(jié)功能的鍛煉恢復(fù)；并且使毛細(xì)血管的濾過(guò)率減少，腫脹減輕。③膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓(xùn)練對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用[12]。廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)周圍粘連是膝關(guān)節(jié)周圍骨折較易出現(xiàn)的并發(fā)癥，有效的辦法就是保持注意力集中在鍛煉的肌肉上，早期主動(dòng)增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，提高膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的柔韌性和彈性，加快靜脈血液及淋巴回流、減輕腫脹、減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率[13-15]，并能有效緩解局部組織損傷和炎性反應(yīng)，有利于保持骨折的穩(wěn)定性[16]。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，使患肢緩慢抬高，但必須在患者對(duì)疼痛的耐受范圍之內(nèi)[17-18]，運(yùn)動(dòng)應(yīng)該柔滑、輕松，強(qiáng)度和速度應(yīng)該是適合的感覺(jué)，重復(fù)多次練習(xí)，慢慢增加強(qiáng)度，患肢與健肢交替抬高，焦點(diǎn)應(yīng)該集中在患肢，若在康復(fù)過(guò)程中，力量過(guò)大，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的二次損傷，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響更大[19]。如果患者自己不能抬高，則可在家屬幫助下抬高患肢，在最終的位置或姿勢(shì)上多保持幾秒鐘。④脛骨平臺(tái)骨折是較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折術(shù)后制動(dòng)可使周圍肌肉發(fā)生萎縮，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)攣縮，使關(guān)節(jié)軟骨萎縮、退變、纖維化，甚至壞死，嚴(yán)重則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔狹窄，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限。因此，在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉顯得尤為重要。早期合理使用CMP機(jī)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，減緩疼痛及腫脹，尤其對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍的粘連以及防止深靜脈血栓很有幫助[20-21]。⑤脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患肢何時(shí)負(fù)重以及負(fù)重量多少是康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)。環(huán)形外固定架的固定牢固性強(qiáng)于單臂及混合式外固定架，具有良好的支撐，應(yīng)力遮擋小，允許早期負(fù)重，避免膝關(guān)節(jié)僵硬[22-23]。本研究觀察組患者均在康復(fù)師指導(dǎo)下行早期負(fù)重，且獨(dú)立行走訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者的保護(hù)，防止摔倒，每次訓(xùn)練后注意觀察患肢，如果出現(xiàn)腫脹疼痛等癥狀，應(yīng)給予止痛藥、減少活動(dòng)量及物理因子治療等消腫止痛[24]，負(fù)重程度可根據(jù)患肢的疼痛減輕程度逐漸增加，膝關(guān)節(jié)功能獲得良好效果。

綜上所述，早期系統(tǒng)康復(fù)治療在脛骨平臺(tái)SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折環(huán)形外固定術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義，能夠顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2016-11-03 本文編輯：蘇 暢）