甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇

馬 珊，尹樂(lè)平

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 成都 610072)

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇

馬 珊1，尹樂(lè)平2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 成都 610072)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，這些年來(lái)，甲狀腺乳頭狀癌患者逐年增加，但甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇仍存在一些爭(zhēng)議，本文就甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇進(jìn)行綜述。

甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺切除范圍；淋巴結(jié)清掃

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占甲狀腺癌總數(shù)的89%，多數(shù)PTC具有發(fā)展緩慢、預(yù)后較好的特點(diǎn)，術(shù)后10年生存率可達(dá)到90%[1，2]，但仍然具有惡性腫瘤的共同特點(diǎn)——復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，部分患者死于術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示，PTC經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后10年復(fù)發(fā)率為4.7%～12.6%[2]。2016 NCCN報(bào)道稱，分化型甲狀腺癌患者數(shù)十年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)30%，其中66%的復(fù)發(fā)發(fā)生在首次手術(shù)后的10年內(nèi)；復(fù)發(fā)人群中，8%的人最終死于癌癥[3]。復(fù)發(fā)將對(duì)患者心理、生理造成巨大影響。目前，外科手術(shù)治療是PTC治療中最有效的方法，但PTC手術(shù)方式的選擇仍存在一些爭(zhēng)議，本文就PTC手術(shù)方式的選擇進(jìn)行綜述。

1 PTC的手術(shù)方式

PTC的手術(shù)方式主要分為兩部分，即甲狀腺切除和淋巴結(jié)清掃。目前，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)同的甲狀腺切除范圍有：①患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)；②患側(cè)腺葉+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉次全/部分切除術(shù)；③近全甲狀腺切除術(shù)；④全甲狀腺切除術(shù)。國(guó)內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)同的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)包括：①中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)(CND)，②根治性頸部清掃術(shù)(RND)，③改良根治性頸清掃術(shù)(MRND)，④選擇性頸清掃術(shù)(SND)，⑤擴(kuò)大頸清掃術(shù)(END)。其中，病灶直徑大于4 cm或明確的腺體外侵犯者推薦行甲狀腺全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)及頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃；明確存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，推薦行治療性淋巴結(jié)清掃。這兩種情況下的手術(shù)方式已趨于統(tǒng)一，分歧較少。但對(duì)于病灶直徑在4 cm以內(nèi)的患者，甲狀腺切除范圍仍存在爭(zhēng)議；同時(shí)，對(duì)微小癌是否進(jìn)行中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃、非微小癌是否進(jìn)行頸側(cè)方淋巴結(jié)預(yù)防性清掃也還存在較大分歧。

2 甲狀腺切除范圍的爭(zhēng)議

2.1 直徑≤1 cm單側(cè)病灶 對(duì)于直徑≤1 cm單側(cè)病灶患者，部分學(xué)者認(rèn)為，首次手術(shù)殘余甲狀腺是PTC術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，因此，所有甲狀腺癌患者都應(yīng)行全切手術(shù)。Ogilvie等[4]對(duì)130例病灶直徑<1 cm且沒(méi)有頸側(cè)方轉(zhuǎn)移的PTC患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)病灶直徑6～10 mm的患者與病灶直徑<6 mm的患者相比，二者中央?yún)^(qū)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例分別為23%和4%，同時(shí)通過(guò)術(shù)后對(duì)病灶的病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)病灶6～10 mm的患者多灶發(fā)展和不良病理特征的可能性更高。因此，作者認(rèn)為對(duì)于>6 mm的PTC患者，建議行甲狀腺全切。但Bilimoria等[5]對(duì)52173例PTC患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病灶直徑小于1 cm時(shí)，全切與側(cè)葉切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，他認(rèn)為對(duì)于病灶直徑<1 cm的PTC患者可以行側(cè)葉切除。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，在沒(méi)有放射史以及其他危險(xiǎn)因素時(shí)，直徑<1 cm的單發(fā)PTC患者，因其復(fù)發(fā)率低、生存率高的特點(diǎn)，初次手術(shù)進(jìn)行側(cè)葉切除已經(jīng)足夠[6]。

2.2 直徑1～4 cm單側(cè)病灶 對(duì)于直徑1～4 cm單側(cè)病灶患者，既往的指南或?qū)＜夜沧R(shí)均推薦行甲狀腺全切，但2015年ATA指南修訂后指出，對(duì)于此類患者，可行甲狀腺全切也可行腺葉切除。支持全切者認(rèn)為：①全切可以降低PTC由患側(cè)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，可以降低復(fù)發(fā)率，提高生存率，Duren等[7]對(duì)1000例隨訪30年的PTC患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)葉切除生存率為76%，全切或近全切生存率為92%；②全切后的患者必要情況下可繼續(xù)進(jìn)行術(shù)后的I131治療，減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，③全切患者還可有效檢測(cè)甲狀腺球蛋白(TG)變化，從而可以更及時(shí)的發(fā)現(xiàn)癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但是，反對(duì)全切者則認(rèn)為：①甲狀腺患者側(cè)葉切除術(shù)，可以保留對(duì)側(cè)正常甲狀腺組織的功能；②側(cè)葉切除減少了手術(shù)中甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，Haigh等[8]對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中5432例PTC患者(甲狀腺全切除術(shù)者4612例，甲狀腺腺葉切除術(shù)者820例)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全切除術(shù)組和甲狀腺腺葉切除術(shù)組之間的10年總體生存率無(wú)差異，同時(shí)進(jìn)行甲狀腺全切、腺葉切除的患者，甲狀旁腺的損傷率分別為12.4%、3%。③甲狀腺側(cè)葉切除復(fù)發(fā)率并不高。④即使復(fù)發(fā)，再手術(shù)也并不困難。

3 淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)議

3.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 對(duì)于明確中央?yún)^(qū)存在轉(zhuǎn)移的患者，行治療性清掃已達(dá)成共識(shí)，而非微小癌行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃的指針也趨于明確。爭(zhēng)議主要集中在微小癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。反對(duì)清掃的理由有：①微小癌不進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃，即使術(shù)后發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)，患者的生存率仍然不會(huì)受到影響，行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不能顯著改善患者的預(yù)后；Kowalski等[9]在對(duì)88例未行中央?yún)^(qū)清掃術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有11例患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些患者隨后再次行治療性清掃，術(shù)后繼續(xù)隨訪，10年后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移和無(wú)轉(zhuǎn)移的兩組患者在預(yù)后上無(wú)明顯差異；Hay[10]在對(duì)900例腫瘤平均直徑為7 mm患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后20年和40年復(fù)發(fā)率分別為6%和8%，由此可以看出，對(duì)于微小灶而言，無(wú)論何種手術(shù)方式，術(shù)后復(fù)發(fā)率都較低，②中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃增加了喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)，de Carvalho 等對(duì)580例患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組的暫時(shí)性和永久性低鈣血癥的發(fā)生率分別為46.1%和11.8%，永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.9%[11]。而支持預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)有：①甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，轉(zhuǎn)移率為15%～50%，同時(shí)存在較多的隱匿性轉(zhuǎn)移[12]，如果不清掃，將導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶殘留，進(jìn)而出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Ji等[13]在對(duì)單灶性PTC進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，微小癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域主要存在于患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，由此可以看出，對(duì)患側(cè)中央?yún)^(qū)進(jìn)行預(yù)防性清掃是有意義的。同時(shí)，Podnos等[14]研究顯示，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的14年存活率為82%，有轉(zhuǎn)移者為70%，同時(shí)在保留中央?yún)^(qū)時(shí)復(fù)發(fā)率將明顯增加，再次手術(shù)可能因組織粘連、瘢痕形成使得手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生概率提高，同時(shí)清掃的徹底性難以得到保障；②雖然進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的增加，但Hauch[15]在對(duì)不同手術(shù)量的三組醫(yī)師進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，高手術(shù)量組醫(yī)生的總體并發(fā)癥率低于低量組，同時(shí)，高、中、低手術(shù)量組喉返神經(jīng)損傷率依次為7.5%、13.4%、18.9%，其中高手術(shù)量組永久性喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退者幾乎沒(méi)有。因此他認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是安全的?；谏鲜鲇^點(diǎn)，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃雖然不能保證對(duì)生存率有顯著意義，但可以減少?gòu)?fù)發(fā)率，減少因復(fù)發(fā)再次手術(shù)造成的負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)于大手術(shù)量醫(yī)生，該術(shù)式并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生概率。

3.2 頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃 對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌患者，支持頸側(cè)方清掃的文獻(xiàn)指出：甲狀腺微小乳頭狀癌頸側(cè)方淋巴結(jié)存在不低的轉(zhuǎn)移率，因此行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃有助于更為徹底地去除病灶。但反對(duì)進(jìn)行頸側(cè)方預(yù)防性清掃的學(xué)者對(duì)未進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃的PTC患者進(jìn)行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)病例數(shù)量并不多，是因?yàn)樾g(shù)后內(nèi)分泌抑制治療或放射性碘治療減少了復(fù)發(fā)還是其他原因并不清楚。同時(shí)，反對(duì)清掃的學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，即使存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行二期頸部淋巴結(jié)清掃并不改變預(yù)后。他們認(rèn)為：①微小癌患者發(fā)生頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較少，盲目清掃并不合理；②即便存在頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多只是微小轉(zhuǎn)移灶，并不影響預(yù)后，規(guī)范化治療后，復(fù)發(fā)率并不高；③即便復(fù)發(fā)，由于第一次手術(shù)未達(dá)頸側(cè)方，再次行功能性頸清手術(shù)時(shí)不存在瘢痕、粘連，手術(shù)并發(fā)癥不會(huì)升高，再次手術(shù)依然不會(huì)改變預(yù)后；④微小轉(zhuǎn)移灶在術(shù)后放射性碘治療中進(jìn)行處理和加強(qiáng)隨訪即可解決，清掃僅能減少藥物的劑量[16]；⑤頸清存在損傷神經(jīng)、血管、淋巴管的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。一項(xiàng)研究報(bào)道稱改良型頸部清掃術(shù)后27%的患者感覺肩無(wú)力，4.5%患者發(fā)生乳糜漏。同時(shí)，膈肌麻痹、霍納綜合征、頸叢神經(jīng)病理性痛綜合征等的發(fā)生率超過(guò)1%[17]。綜上所述，目前不主張對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌患者常規(guī)行預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

對(duì)于病灶直徑介于1～4 cm的PTC患者，預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃過(guò)去被認(rèn)為是有必要的，但新版指南對(duì)預(yù)防性清掃持中立態(tài)度，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，支持行頸側(cè)方淋巴結(jié)預(yù)防性清掃的學(xué)者認(rèn)為：①對(duì)于病灶直徑介于1～4 cm的患者，頸側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率并不低，不進(jìn)行清掃則有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留的風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)引起復(fù)發(fā)。Tomoda等[18]通過(guò)對(duì)83位PTC術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃的患者，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以平均1.4 mm/年的速度長(zhǎng)大，并且淋巴結(jié)增長(zhǎng)速度大于3 mm/年的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。同時(shí)Hwang等[19]發(fā)現(xiàn)，B超對(duì)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為93.8%和80.0%。如果將B超作為術(shù)前的評(píng)估手段，則假陽(yáng)性率和假陰性率分別為1.9%和2.9%[20]。由于頸部彩超的局限性使得通過(guò)彩超決定是否清掃并不完全合理，而預(yù)防性清掃可以保證治療的充分性。②清掃有助于對(duì)疾病進(jìn)行完整的分期分級(jí)，如果行頸側(cè)方淋巴結(jié)預(yù)防性清掃后，病檢結(jié)果證實(shí)存在轉(zhuǎn)移，將會(huì)讓45歲以上的患者其AJCC分級(jí)從III級(jí)上升到IV級(jí)，進(jìn)而使得治療、隨訪方案發(fā)生明顯改變；③清掃后如需行放射性碘治療，可以使放射性碘劑量減少，Hartl等證實(shí)cN0、cN1平均放射性碘劑量分別為30、100 mCi[16]；④在并發(fā)癥方面，文獻(xiàn)報(bào)道在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行功能性頸部清掃后副神經(jīng)和頸叢的永久性后遺癥的發(fā)生率可<5%[21]。頸淺神經(jīng)、舌下神經(jīng)、臂叢、膈神經(jīng)以及頸交感神經(jīng)損傷等較少見[22]。反對(duì)預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)預(yù)防性清掃的學(xué)者認(rèn)為：①對(duì)于術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行頸側(cè)方預(yù)防性清掃后，并非都存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為了部分患者的利益而對(duì)所有患者行淋巴結(jié)清掃，所造成的額外損傷是不合理的。Ducoudray[23]統(tǒng)計(jì)了603例患者發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)術(shù)前“陰性”的患者中只有8%的患者發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。②如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，術(shù)后的復(fù)發(fā)率和死亡率并不會(huì)發(fā)生顯著改變。③即便存在轉(zhuǎn)移，治療性清掃可能是過(guò)度治療，行放射性碘治療和內(nèi)分泌抑制治療足以控制復(fù)發(fā)，患者不能從擴(kuò)大的手術(shù)中受益，Lee[24]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行清掃與否，都不會(huì)影響其術(shù)后的復(fù)發(fā)率。④擴(kuò)大手術(shù)范圍地將不可避免帶來(lái)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的增加，盡管并發(fā)癥發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生將對(duì)患者造成痛苦和負(fù)擔(dān)。

目前，對(duì)于手術(shù)方式的選擇，臨床上主張制定個(gè)體化治療方案，單純從病灶大小、年齡等有限的因素粗糙地決定患者是否行預(yù)防性清掃是不合理的，在持不同觀點(diǎn)學(xué)者的分歧中，國(guó)內(nèi)外專家均支持結(jié)合多種因素決定清掃范圍，但術(shù)前如何確定頸部淋巴結(jié)有無(wú)異常，目前缺乏準(zhǔn)確方法。目前B超作為首選檢查用于評(píng)估甲狀腺及頸淋巴結(jié)情況，但Hwang等[19]發(fā)現(xiàn)，B超對(duì)甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為30%和86.8%，而對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為93.8%和80.0%，其診斷價(jià)值高于中央組。如果將B超作為術(shù)前的評(píng)估手段，則假陽(yáng)性率和假陰性率分別為1.9%和2.9%[20]；由于彩超的局限性，Machens過(guò)研究指出，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越高，Mercante[25]還通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量≥ 3個(gè)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素；與此同時(shí)，天津醫(yī)科大學(xué)對(duì)71例頸側(cè)方轉(zhuǎn)移患者的單因素分析提示：男性、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量大于6枚者均有側(cè)方轉(zhuǎn)移，雖然中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具體轉(zhuǎn)移數(shù)量與頸側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚不明確，但可以預(yù)測(cè)的是：當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量達(dá)到一定數(shù)目時(shí)，側(cè)方淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移并達(dá)到清掃指征的準(zhǔn)確性越高[26]。除上述因素外，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，BRAF基因、RAS基因、CD147的表達(dá)等在對(duì)PTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后方面也日漸體現(xiàn)出了重要作用，目前研究表明，分子分型可能對(duì)手術(shù)方式的確定有一定的意義。Yip等[27]報(bào)道，106例BRAF V600E基因突變陽(yáng)性和100例BRAF V600E陰性的PTC患者都未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，11例突變陽(yáng)性患者因腫瘤復(fù)發(fā)或病灶殘留需再次手術(shù)，而突變陰性患者中僅3例需要再手術(shù)，因此他提出BRAF V600E 突變與PTC 的復(fù)發(fā)和再手術(shù)密切相關(guān)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)BRAF V600E 突變的患者，初次手術(shù)可能需要擴(kuò)大甲狀腺切除和淋巴結(jié)清掃的范圍。

4 小結(jié)

近年來(lái)PTC發(fā)病率日益增高，手術(shù)方式不斷改進(jìn)，希望在減小創(chuàng)傷的同時(shí)對(duì)該疾病進(jìn)行精確、適當(dāng)?shù)刂委煟瑴p少?gòu)?fù)發(fā)和死亡。對(duì)于腫瘤直徑<1 cm、無(wú)甲狀腺外侵犯、無(wú)頭頸部放射史等的低危組PTC患者，初次手術(shù)僅行甲狀腺腺葉切除，目前已基本得到了國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可。但對(duì)于腫瘤直徑1～4 cm的PTC患者，最終手術(shù)方式的選擇應(yīng)在充分考慮臨床分期，病理組織類型，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的情況下綜合判斷。

影響預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的因素主要是并發(fā)癥的出現(xiàn)，排除該因素的影響，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在不顯著增加創(chuàng)傷的同時(shí)可以為患者帶來(lái)更大的利益。而微小癌患者常規(guī)行預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃卻不能帶來(lái)明顯的好處。頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議主要集中在病灶直徑介于1～4 cm的患者中，指南對(duì)是否常規(guī)清掃也未作推薦，整體來(lái)看，清掃或不清掃必將分別對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移的患者帶來(lái)不利影響，文獻(xiàn)表明年齡、性別、病灶數(shù)量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量等客觀情況均可對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響[28]，單純憑借其中某一因素決定手術(shù)范圍顯然不合理，但各因素之間相互影響的關(guān)系目前尚無(wú)明確報(bào)道，綜合評(píng)估尚有待解決。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，分子分型以及基因改變的檢查在對(duì)PTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用，可能對(duì)手術(shù)方式的確定有一定的意義[29]。

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Choice of surgical method of thyroid papillary carcinoma

MA Shan，YIN Le-ping

R736.1

B

1672-6170(2017)03-0124-04

2017-01-13；

2017-03-24)