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    ICU機(jī)械通氣患者急性胃腸損傷的調(diào)查研究

    2017-06-05 14:18:58李克清張廷蘭
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:胃腸功能胃腸道胃腸

    陳 瑩,陳 蕾,李克清,張廷蘭,黃 惠

    (四川省德陽(yáng)市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川 德陽(yáng) 618000)

    ICU機(jī)械通氣患者急性胃腸損傷的調(diào)查研究

    陳 瑩,陳 蕾,李克清,張廷蘭,黃 惠

    (四川省德陽(yáng)市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川 德陽(yáng) 618000)

    目的 探討有創(chuàng)機(jī)械通氣患者急性胃腸損傷(AGI)發(fā)生情況及與患者預(yù)后的關(guān)系。方法 2015年3月至2016年7月我院ICU收治的非胃腸道疾病患者135例,其中機(jī)械通氣組96例,一般治療組39例。比較兩組AGI的發(fā)生率,并觀察機(jī)械通氣組中發(fā)生AGI和未發(fā)生AGI患者的年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率。結(jié)果 96例機(jī)械通氣患者,發(fā)生AGI有41例,發(fā)生率42.7%,其AGI發(fā)生率高于未使用機(jī)械通氣患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。機(jī)械通氣組患者發(fā)生AGI的患者入ICU首日 APACHE Ⅱ評(píng)分、最高SOFA評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及死亡率均高于未發(fā)生AGI的患者(P< 0.05)。結(jié)論 機(jī)械通氣患者AGI發(fā)生率高,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

    機(jī)械通氣;急性胃腸損傷;預(yù)后

    重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視,研究[1]指出,50%的重癥患者機(jī)械通氣期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙。近年相關(guān)研究證實(shí)[2],胃腸功能障礙是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 歐洲危重病學(xué)會(huì)于(ESICM)2012年提出了急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)概念、分級(jí)及治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前有關(guān)機(jī)械通氣患者AGI的流行病學(xué)資料較少,本研究就2015年3月至2016年7月ICU收治的行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者AGI發(fā)生的情況及預(yù)后做一統(tǒng)計(jì)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2015年3月至2016年7月我科收治的非胃腸道疾病患者135例,其中行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療超過48 h的患者96例為機(jī)械通氣組,未行有創(chuàng)機(jī)械通氣且入住ICU時(shí)間超過48 h的患者39例為一般治療組。機(jī)械通氣組均為經(jīng)口氣管插管或氣管切開患者,男60例,女36例,年齡25~92歲[(67.6±15.2)歲],包括腦血管意外或顱腦損傷48例,慢性阻塞性肺疾病急性加重期或肺部感染29例,心肺復(fù)蘇術(shù)后(非心臟疾病引起)7例,復(fù)合外傷6例,心臟疾病3例,有機(jī)磷中毒2例,神經(jīng)肌肉疾病1例。一般治療組男27例,女12例,年齡44~92歲[(67.5±14.9)歲],包括腦血管意外或顱腦損傷13例,復(fù)合外傷13例,COPD或肺部感染6例,癲癇3例,惡性腫瘤2例,心臟疾病1例,腎周圍炎1例。排除標(biāo)準(zhǔn):放棄治療自動(dòng)出院預(yù)后不明患者。

    1.2 方法 AGI 診斷參照《歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南》[3]標(biāo)準(zhǔn)。AGI分為4級(jí):①AGI I級(jí)(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn))。指胃腸道功能部分受損,表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀;②AGI II級(jí)(胃腸功能不全)。胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求,但還沒有影響到患者的全身情況;③AGI Ⅲ級(jí)(腸功能衰竭)。胃腸功能喪失,盡管采取治療干預(yù),胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善;④AGI IV級(jí)(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能)。AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素,并伴有多臟器功能不全和休克。觀察比較:①機(jī)械通氣組與一般治療組患者的年齡、性別、AGI發(fā)生率;②機(jī)械通氣組內(nèi)發(fā)生AGI與未發(fā)生AGI患者以及不同等級(jí)AGI患者的年齡、性別、入ICU首日的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、最高SOFA評(píng)分、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析,進(jìn)一步兩兩分析采用LSD法,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組AGI發(fā)生率比較 兩組年齡及性別無明顯差異。96例機(jī)械通氣患者,發(fā)生AGI有41例,發(fā)生率42.7%。39例一般治療組患者,發(fā)生AGI有8例,發(fā)生率20.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

    表1 機(jī)械通氣組和一般治療組患者臨床資料分析

    2.2 機(jī)械通氣組發(fā)生AGI與未發(fā)生AGI患者的比較 發(fā)生AGI者與未發(fā)生AGI者年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生AGI的患者入ICU首日 APACHE Ⅱ評(píng)分、最高SOFA評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及死亡率均高于未發(fā)生AGI的患者(P< 0.05)。見表2。

    表2 機(jī)械通氣組患者臨床資料分析

    2.3 不同級(jí)別AGI患者的比較 96例機(jī)械通氣發(fā)生AGI 有41例,發(fā)病率42.7%。其中AGI I級(jí)15例(15.6%);AGI Ⅱ級(jí)24例(25%);AGI Ⅲ級(jí)2例(2.1%);AGI Ⅳ級(jí)0例(0.0%)。不同級(jí)別患者在年齡及性別、首日APACHE Ⅱ評(píng)分、首日SOFA評(píng)分及死亡率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AGI I、Ⅱ級(jí)患者的最高SOFA評(píng)分明顯低于AGI Ⅲ級(jí),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),而AGI I級(jí)與Ⅱ級(jí)間最高SOFA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

    表3 機(jī)械通氣組不同AGI級(jí)別患者臨床資料分析

    3 討論

    機(jī)械通氣是目前ICU危重患者的一個(gè)極其重要的治療手段,需行機(jī)械通氣的患者多存在缺氧狀況,而胃腸道是對(duì)缺血缺氧最為敏感的器官。研究顯示,行機(jī)械通氣的危重患者極易發(fā)生胃腸道功能障礙[4],此時(shí)腸道黏膜屏障受損可導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素移位進(jìn)入血液系統(tǒng)引起菌血癥,誘發(fā)多器官功能障礙。胃腸道黏膜的缺血缺氧通常是胃腸道功能障礙發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)[4]。本組資料也顯示使用機(jī)械通氣患者AGI的發(fā)生率比未使用機(jī)械通氣患者的AGI發(fā)生率增高。

    研究顯示,重癥機(jī)械通氣患者的胃腸道功能障礙發(fā)生率可達(dá)40%以上[5]。本研究96例行機(jī)械通氣患者中,42.7%患者發(fā)生了急性胃腸損傷。金文揚(yáng)等[6]認(rèn)為,胃腸道功能對(duì)臨床預(yù)后有決定性作用。法國(guó)一項(xiàng)多中心研究表明,伴發(fā)胃腸動(dòng)力障礙的患者在ICU的平均滯留時(shí)間較無胃腸動(dòng)力障礙者長(zhǎng)5天,前者死亡率也明顯高于后者。本研究也發(fā)現(xiàn),發(fā)生AGI患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率均較未發(fā)生AGI患者顯著提高。ICU 住院患者中,患者病情越重,越容易出現(xiàn)胃腸損傷,說明 AGI 的發(fā)生與病情的危重程度密不可分[7]。APACHE Ⅱ評(píng)分是目前 ICU 常用的病情評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)方法[7]。患者病情越重,APACHEⅡ評(píng)分越高。我們研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)生AGI患者首日APACHE Ⅱ評(píng)分高于未發(fā)生AGI的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    目前公認(rèn)胃腸功能障礙是多器官功能障礙綜合征的重要組成部分及發(fā)源地,SOFA評(píng)分的目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展,隨著器官衰竭數(shù)目的增加,SOFA的評(píng)分隨之增高。本研究顯示,發(fā)生AGI患者與未發(fā)生AGI患者的首日SOFA評(píng)分無明顯差異,但最高SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步說明胃腸功能損傷更易合并甚至導(dǎo)致其他器官功能損傷。

    多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)不同AGI分級(jí)患者APACHEⅡ及SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨著AGI等級(jí)升高,患者死亡率增加。但本研究無AGI Ⅳ級(jí)病例,不同分級(jí)AGI患者的首日APACHEⅡ及SOFA評(píng)分、死亡率無明顯差異,分析其原因可能與本研究病例較少有關(guān),也可能與本研究病例早期進(jìn)行了積極的救治,患者病情有所緩解,從而防止病情繼續(xù)惡化引起的胃腸功能障礙有關(guān)。提示研究急性胃腸損傷分級(jí)對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估尚需更大樣本量。而在反映器官功能變化的最高SOFA評(píng)分方面,AGI Ⅲ級(jí)患者明顯高于其他,說明嚴(yán)重的胃腸功能損傷更易合并甚至導(dǎo)致其他器官功能損傷。

    AGI分級(jí)在一定程度上量化了重癥患者胃腸道功能障礙的診斷,但目前AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床中尚未被大規(guī)模應(yīng)用,其實(shí)用性、準(zhǔn)確性及與患者預(yù)后的關(guān)系等仍有待進(jìn)一步研究。

    綜上,機(jī)械通氣的危重病患者如出現(xiàn)急性胃腸損傷,多臟器功能障礙等將使病情進(jìn)一步加重。而機(jī)械通氣患者出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)無法表達(dá),對(duì)AGI盡早識(shí)別診斷,并給予恰當(dāng)?shù)恼_處理措施,盡量減緩或避免AGI 的發(fā)生,可能對(duì)于降低危重癥患者死亡率具有重要的臨床意義。

    [1] 馬曉博,趙瑛.腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)大鼠腸道損傷后屏障功能恢復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2012,6(12):3194-3197.

    [2] Li B,Tang S,Ma YL,et al.Analysis of bowel sounds application status for gastrointestinal function monitoring in the intensive care unit[J].Crit Care Nurs Q,2014,37:199-206.

    [3] 王吉文,張茂.歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012,21(8):812-814.

    [4] 蔡志敏.危重患者機(jī)械通氣期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].臨床肺科雜志,2009,14(2):281-282.

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    Research of acute gastrointestinal injury in ICU patients receiving mechanical ventilation

    CHEN Ying,CHEN Lei,LI Ke-qing,ZHANG Ting-lan,HUANG Hui

    德陽(yáng)重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目資助(編號(hào):2015SZ019)

    R605.9

    B

    1672-6170(2017)03-0117-03

    2016-10-06;

    2017-02-24)

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