淚前隱窩入路在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的運(yùn)用與思考

陳養(yǎng)忠

【摘要】 目的：探析淚前隱窩入路在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的運(yùn)用效果和臨床治療價(jià)值。方法：回顧性分析2012年4月-2016年4月筆者所在醫(yī)院收治的39例不能經(jīng)上頜竇自然口清除病變的上頜竇良性病變患者的臨床資料，對(duì)淚前隱窩入路在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的運(yùn)用效果及臨床治療情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果：所有病例均一次性完整手術(shù)切除病變組織，術(shù)中出血量100～400 ml。患者術(shù)后VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，術(shù)后隨訪4～14個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。在5例內(nèi)翻性乳頭狀瘤中，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行8～11個(gè)月隨訪，其中2例患者發(fā)生局部原位復(fù)發(fā)，對(duì)其進(jìn)行原手術(shù)路徑治療，對(duì)病變組織徹底清除，并將病變部位骨質(zhì)徹底清除。術(shù)后對(duì)此2例患者進(jìn)行10～15個(gè)月隨訪，隨訪結(jié)果為未復(fù)發(fā)。39例患者術(shù)后均無(wú)鼻腔黏連、鼻甲萎縮、活動(dòng)性出血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0；患者術(shù)后2～4個(gè)月無(wú)上皮化，且患者的鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲形態(tài)良好。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變具有視野清晰、病變切除徹底、出血少、損傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，可作為經(jīng)上頜竇自然口或聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗術(shù)不能徹底切除病變組織的首選手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 淚前隱窩入路； 鼻內(nèi)鏡手術(shù)； 臨床運(yùn)用價(jià)值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）07-0046-02

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在耳鼻喉科的臨床治療上得到廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻竇炎鼻息肉的首選手術(shù)方案，但在處理復(fù)雜上頜竇病變的過(guò)程中仍存在一定的應(yīng)用局限性[1-2]。本次研究選取筆者所在醫(yī)院收治的39例上頜竇良性病變患者為此次研究對(duì)象，對(duì)淚前隱窩入路在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的運(yùn)用效果和臨床治療價(jià)值進(jìn)行分析和探究，現(xiàn)將研究過(guò)程及研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)道，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取筆者所在醫(yī)院耳鼻喉科于2012年4月-2016年4月收治的39例上頜竇良性病變患者為此次研究對(duì)象。其中，男27例，女12例；年齡14～78歲，平均（40.32±2.14）歲；病程1～8年，平均（3.56±0.59）年；病理類型：上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤5例。所有患者的臨床癥狀及疾病類型均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌癥。在參與研究前，所有患者的基本資料和疾病特征均經(jīng)醫(yī)院倫理部門批準(zhǔn)，所有患者對(duì)此次研究過(guò)程和結(jié)果均知情并同意，簽署知情同意書的情況下，開(kāi)展此次研究。

1.2 方法

所有患者給予淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體如下：將鼻腔病變?nèi)コ?，若患者伴有鼻腔結(jié)構(gòu)異常，則對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的鼻腔結(jié)構(gòu)重塑，將病變鼻竇進(jìn)行開(kāi)放，并將相應(yīng)的鼻竇病變?nèi)コ?duì)患者上頜竇腔的病變情況和病變位置進(jìn)行仔細(xì)觀察，對(duì)不能自然清除的病變組織進(jìn)行淚前隱窩入路治療。在下鼻甲前端上部自上而下達(dá)鼻腔底部做一弧形切口沿切口黏骨膜下分離，直至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著前端，離斷下鼻甲骨根部，下鼻甲根部上方黏膜分離至上頜竇口前緣，下方黏膜分離至鼻淚管開(kāi)口處，并將游離下鼻甲向內(nèi)側(cè)移位，在下鼻甲前端附著處鑿開(kāi)或磨開(kāi)鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)，即可進(jìn)入上頜竇。擴(kuò)大開(kāi)口時(shí)應(yīng)根據(jù)病變情況選擇鼻淚管的處理方式。

若病變對(duì)鼻淚管造成侵犯，則將上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)及骨性鼻淚管去除，保留膜性鼻淚管；若病變侵犯鼻淚管，將鼻淚管也一同去除。仔細(xì)清除上頜竇腔病變組織，盡量保留正常黏膜組織，對(duì)于內(nèi)翻性乳頭狀瘤應(yīng)充分去除病變黏膜，并適當(dāng)磨除部分或全部根蒂部骨質(zhì)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)病變情況可適當(dāng)去除上頜竇前內(nèi)下或前壁骨壁，以擴(kuò)大視野，便于病灶的清理。整復(fù)鼻腔外側(cè)壁黏膜及下鼻甲，對(duì)位縫合切口，鼻腔填塞止血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄所有患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（鼻淚管損傷、面部腫脹淤血、面部麻木），并對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。對(duì)所有患者進(jìn)行1～14個(gè)月的術(shù)后隨訪，對(duì)所有患者治療前、治療后4、12個(gè)月的VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行組內(nèi)對(duì)比分析。疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS視覺(jué)評(píng)分法對(duì)兩組患者治療后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分，0分表示患者術(shù)后無(wú)疼痛；1～3分表示患者術(shù)后有輕微疼痛，但在患者可承受的疼痛范圍內(nèi)；4～6分表示患者術(shù)后的疼痛程度加劇，影響患者正常工作和生活；7～10分表示患者術(shù)后的疼痛感強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要服用止痛藥物[4]。鼻內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)患者鼻內(nèi)鏡下的黏膜狀態(tài)實(shí)施評(píng)分，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括水腫、息肉、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂，對(duì)上述五項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)最終分?jǐn)?shù)越低，表示患者鼻內(nèi)鏡下黏膜狀態(tài)越好；評(píng)分所得分?jǐn)?shù)越高，表示鼻內(nèi)鏡下黏膜狀態(tài)越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)情況及住院時(shí)間分析

經(jīng)觀察和記錄，39例患者的術(shù)中出血量為100～400 ml，平均出血量為（200.11±14.56）ml，術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.41±1.23）d。

2.2 所有患者并發(fā)癥發(fā)生率分析

39例患者術(shù)后均無(wú)鼻腔粘連、鼻甲萎縮、活動(dòng)性出血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。

2.3 所有患者治療前及治療后4、12個(gè)月VAS、鼻內(nèi)鏡評(píng)分比較

術(shù)前，所選患者VAS評(píng)分為（37.12±3.59）分，鼻內(nèi)鏡評(píng)分（4.78±1.89）分。術(shù)后4個(gè)月，所選患者VAS評(píng)分為（16.03±2.45）分，鼻內(nèi)鏡評(píng)分（0.65±0.78）分。術(shù)后12個(gè)月，所選患者VAS評(píng)分為（14.32±1.78）分，鼻內(nèi)鏡評(píng)分（0.12±0.46）分?；颊咝g(shù)后VAS評(píng)分及鼻內(nèi)鏡評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 所有患者隨訪疾病復(fù)發(fā)情況

此次研究的39例患者中，上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，術(shù)后隨訪4～14個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，而5例內(nèi)翻性乳頭狀瘤中，有2例內(nèi)翻性乳頭狀瘤分別于術(shù)后8、11個(gè)月局部原位復(fù)發(fā)，對(duì)其進(jìn)行原手術(shù)路徑治療，對(duì)病變組織徹底清除，并將病變部位骨質(zhì)徹底清除。術(shù)后對(duì)此2例患者進(jìn)行10～15個(gè)月隨訪，隨訪結(jié)果為未復(fù)發(fā)。39例患者術(shù)后均無(wú)鼻腔黏連、鼻甲萎縮、活動(dòng)性出血等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0；患者術(shù)后2～4個(gè)月無(wú)上皮化，且患者的鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲形態(tài)良好。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是耳鼻喉科臨床上常用的治療方案，在手術(shù)上選擇適宜的手術(shù)路徑可保障術(shù)者由上而下、由外而內(nèi)逐步或一次性完整的將病變組織徹底切除，并將損傷程度降到最低[6]。淚前隱窩入路可將上頜竇病變組織徹底清除，術(shù)后可維持并恢復(fù)完整的鼻腔外側(cè)壁，保持鼻淚管結(jié)構(gòu)的完整性。淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其可將鼻淚管充分暴露，并制作鼻淚管-下鼻甲瓣，可貫穿骨性部和模性部。而鼻淚管的上口在鼻丘隆起處，下口在下鼻道前端，其部位相對(duì)隱蔽，上口和下口是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中易受損的部位[7-8]。因此，在手術(shù)過(guò)程中，需要術(shù)者具備豐富、專業(yè)的解剖知識(shí)和熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧。手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)解剖組織實(shí)施準(zhǔn)確判斷和定位，避免手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)操作失誤。

從該研究結(jié)果中可以看出，淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的手術(shù)治療效果更佳，且住院時(shí)間相對(duì)較短，可減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力。同時(shí)，在術(shù)后，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪時(shí)未見(jiàn)復(fù)發(fā)，可見(jiàn)淚前隱窩入路鼻內(nèi)腔鏡手術(shù)患者術(shù)后效果顯著，手術(shù)安全性相對(duì)較高。此外，對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4、12個(gè)月時(shí)患者的VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分均明顯優(yōu)于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從此次研究結(jié)果中可以看出，鼻內(nèi)腔鏡手術(shù)效果較佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量。淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)可充分?jǐn)U張術(shù)者的手術(shù)視野和操作空間，更有利于清除上頜竇病變組織，且患者耐受性好，臨床治療效果較好。即使此次研究中納入的病例數(shù)相對(duì)較少，研究方法、研究時(shí)間和研究范圍等受到限制，且未采用隨機(jī)對(duì)照的形式進(jìn)行臨床研究。但此次研究中納入的所有研究對(duì)象均必須接受淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，且治療效果相對(duì)較好，預(yù)后佳，對(duì)提升患者的生活質(zhì)量、減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力具有重大意義，更值得在臨床治療上應(yīng)用。

綜上所述，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中運(yùn)用淚前隱窩入路的臨床效果較為顯著，術(shù)后恢復(fù)效果好，且復(fù)發(fā)率低。因此淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)是普通鼻內(nèi)鏡手術(shù)的有益補(bǔ)充，具有臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2016-11-19）