單側(cè)、雙側(cè)腦室外置管引流治療高血壓性腦出血破入腦室的優(yōu)劣差異

邱乃錫　羅家揚(yáng)　劉俊輝

【摘要】 目的：探討分析單側(cè)、雙側(cè)腦室行外置管引流治療高血壓性腦出血后破入腦室的優(yōu)劣差異。方法：選擇本院收治的140例高血壓性腦出血破入腦室患者作為研究對象，行雙側(cè)腦室置管引流治療70例（雙側(cè)組），行單側(cè)腦室置管引流治療70例（單側(cè)組），所有患者均處理腦內(nèi)血腫，在術(shù)后均行尿激酶沖洗。比較兩組患者引流治療時間、引流管通暢率、手術(shù)穿刺損傷率及術(shù)后腦室感染率。結(jié)果：當(dāng)患者有腦室擴(kuò)大時，雙側(cè)腦室外置管引流組的引流治療時間為（9.0±2.4）d，短于單側(cè)外置管引流組的（12.1±2.8）d，雙側(cè)腦室外置管引流組的引流管通暢率為87.5%，明顯高于單側(cè)外置管引流組的73.5%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而當(dāng)患者無腦室擴(kuò)大時，單、雙側(cè)引流治療時間及引流管通暢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；單側(cè)、雙側(cè)腦室外置管引流術(shù)造成的穿刺損傷率分別為4.3%、5.7%，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療期間兩組患者均未發(fā)生腦室感染事件。結(jié)論：單側(cè)、雙側(cè)腦室外置管引流治療高血壓性腦出血破入腦室均安全有效，當(dāng)患者有腦室擴(kuò)張時雙側(cè)腦室行外置管引流治療效果好于單側(cè)，當(dāng)患者無腦室擴(kuò)張時，單、雙側(cè)腦室行外置管引流效果均較好，無顯著差別。

【關(guān)鍵詞】 腦室穿刺引流； 高血壓性腦出血； 腦室擴(kuò)大； 效果差異

【Abstract】 Objective：To study and analyze the advantages and disadvantages of unilateral and bilateral ventricular drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage broken.Method：140 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected as the research objects，70 patients received the bilateral ventricular drainage （bilateral group），another 70 patients received the unilateral ventricular drainage （unilateral group）.All patients were cleared ventricle hematoma，the drainage tube were flushed with urokinase after surgery.Drainage treatment time，drainage tube patency rate，surgical puncture injury rate and postoperative ventricular infection rate of two groups were compared.Result：When hypertensive cerebral hemorrhage patients with ventricular expansion，the drainage treatment time in bilateral group was （9.0±2.4）d，shorter than unilateral group of （12.1±2.8）d，the drainage tube patency rate in bilateral group was 87.5% greatly higher than the unilateral group of 73.5%，the differences were statistically significant（P<0.05）.While hypertensive cerebral hemorrhage patients without ventricular expansion，compared the treatment time and drainage tube patency rate of two groups，the differences were not statistically significant（P<0.05）.Unilateral and bilateral ventricular puncture injury rate were respectively 4.3% and 5.7%，the difference was not statistically significant（P<0.05）.All the patients didnt have ventricular infection.Conclusion：Unilateral and bilateral ventricular drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage are safe and effective.While patients with ventricular enlargement，bilateral ventricular drainage treatment has better effect than unilateral ventricular drainage treatment.As patients without ventricular enlargement，the two treatment both have good efficacy，the difference is not statistically significant.

【Key words】 Ventricular drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Ventricular enlargement； Efficacy difference

First-authors address：Pengpai Memorial Hospital，Haifeng 516400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.036

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲。高血壓性腦出血常在情緒激動、體力活動等時刻發(fā)病，起病急驟，往往數(shù)小時甚至數(shù)分鐘內(nèi)病情發(fā)展到高峰，具有高致殘率、致死率[1]。目前，通過腦室外置引流治療高血壓性腦出血破入腦室患者取得了不錯的臨床效果，本文通過對比分析單側(cè)、雙側(cè)腦室外置引流治療高血壓性腦出血破入腦室的優(yōu)劣差異，希望可以為臨床選擇治療方法時提供更多可靠依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月-2016年5月收治的140例高血壓性腦出血破入腦室患者作為研究對象，男79例，女61例，年齡48～81歲。行雙側(cè)腦室置管引流治療70例為雙側(cè)組，其中有腦室擴(kuò)大的患者32例，無腦室擴(kuò)大的患者38例；單側(cè)腦室置管引流治療70例為單側(cè)組，其中有腦室擴(kuò)大的患者34例，無腦室擴(kuò)大的患者36例。患者均行頭顱CT檢查，明確腦內(nèi)出血部位，在基底節(jié)者68例，丘腦43例，腦葉24例，小腦5例。所有患者均簽署知情同意書表示自愿加入研究，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 首先處理好兩組患者的顱內(nèi)血腫，單側(cè)組在健側(cè)或腦室積血較少側(cè)的腦室額角部位穿刺，具體位置為冠狀縫前2 cm、中線旁3 cm，與雙外耳道虛擬連線垂直穿刺，穿刺成功后固定引流管，連接腦室外引流裝置。雙側(cè)組選擇雙側(cè)腦室額角穿刺，具體方法同單側(cè)組。兩組患者術(shù)后均通過引流管使用30000 U尿激酶+3 mL生理鹽水沖洗，2次/d，并抗生素預(yù)防感染，當(dāng)頭顱CT顯示腦室密度恢復(fù)正常，準(zhǔn)備拔管[2]。一般夾閉引流管24 h以上，患者無腦積水征像，頭顱CT顯示腦室無擴(kuò)大時予以拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者引流治療時間、引流管通暢情況、手術(shù)穿刺損傷及術(shù)后腦室感染情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 腦室外置引流管通暢情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：若引流管內(nèi)的水柱隨腦血管搏動而波動，視為通暢；引流管內(nèi)的水柱不隨腦血管搏動而波動，則視為不通。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引流治療時間及引流管通暢情況比較 當(dāng)患者有腦室擴(kuò)大時，雙側(cè)組的引流治療時間短于單側(cè)組，雙側(cè)組的引流管通暢率明顯高于單側(cè)組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而當(dāng)患者無腦室擴(kuò)大時，單、雙側(cè)引流治療時間及引流管通暢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者穿刺損傷及術(shù)后腦室感染情況比較 手術(shù)穿刺損傷包括腦挫傷、穿刺處硬膜外血腫等，雙側(cè)組因腦室外置管引流術(shù)造成的穿刺損傷率與單側(cè)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療期間兩組患者均未發(fā)生腦室感染事件。

3 討論

腦室是腦內(nèi)的腔隙，由左右大腦半球的側(cè)腦室、第三腦室及第四腦室組成，各腦室之間有小孔相通，腦室出血即指上述的腔隙出血。以腦室壁上脈絡(luò)動脈破裂出血為代表的原發(fā)性腦室出血，比較少見，而以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血破入腦室的繼發(fā)性腦室出血，較多見[3]。腦室出血與腦室壁供血特征密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，豆紋動脈、脈絡(luò)膜動脈的前后分支血管呈放射狀沿著遠(yuǎn)心方向?qū)δX室旁的白質(zhì)及其深部的灰質(zhì)神經(jīng)元核群供血，來自于腦組織表面的腦實(shí)質(zhì)的供血血管沿向心方向?yàn)樯畈可窠?jīng)核群供血，故兩組血管在腦室旁形成一分界線。由于這些血管都是小動脈終末分支，彼此沒有連通交匯，且側(cè)支循環(huán)較少，故這一區(qū)域腦組織極易發(fā)生缺血受到損害；而且這些小血管在形成室管膜下的血管網(wǎng)后，血管末梢擴(kuò)張且管壁很薄，也容易發(fā)生破裂出血，高血壓性腦出血發(fā)生的部位多在此處[3-5]。

高血壓性腦出血的臨床表現(xiàn)因出血部位、出血量、全身情況等因素而不同，患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡或昏迷等。出血部位壓迫的腦組織致使出現(xiàn)偏癱，當(dāng)血腫擴(kuò)大、腦水腫加重時，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引發(fā)腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙、脈搏減慢、血壓升高，危及生命。此時清除血腫，恢復(fù)正常顱內(nèi)壓是救治患者的關(guān)鍵條件[6]。有實(shí)驗(yàn)研究表明，腦室出血約6 h即可對丘腦神經(jīng)元組織結(jié)構(gòu)造成損傷，盡早清除顱內(nèi)血腫、腦室積血，降低顱內(nèi)壓，可保護(hù)大腦功能[7]。近年來，腦室外置管引流術(shù)加尿激酶灌注治療取得了較好的臨床效果。腦室外置引流術(shù)可快速降低顱壓，緩解癥狀；而尿激酶通過作用于內(nèi)源性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)發(fā)揮作用，其催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，纖溶酶可以降解纖維蛋白凝塊和血循環(huán)中的凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ及纖維蛋白原等多種成分，從而發(fā)揮溶栓、抗凝作用，尿激酶還能提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、預(yù)防血栓形成。尿激酶在血中可被血漿巨球蛋白抑制，因此局部灌洗較為安全可靠[8-9]。

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腦室穿刺術(shù)愈發(fā)成熟，本院收治較多高血壓性腦出血破入腦室患者，部分患者采用單側(cè)腦室外置引流術(shù)治療效果并不理想，故考慮采用雙側(cè)腦室外置引流術(shù)。本文通過對比分析得出，當(dāng)高血壓性腦出血患者有腦室擴(kuò)大時，雙側(cè)腦室外置管引流組的引流治療時間短于單側(cè)外置管引流，雙側(cè)腦室外置管引流組的引流管通暢率明顯高于單側(cè)外置管引流組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而當(dāng)患者無腦室擴(kuò)大時，單、雙側(cè)引流治療時間及引流管通暢率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過對單、雙側(cè)腦室外置管引流治療時間及引流管通暢率的比較，本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦室外置管術(shù)治療有腦室擴(kuò)大的腦出血患者更有益。腦脊液循環(huán)的通暢是治療腦室內(nèi)出血的關(guān)鍵[10]。當(dāng)患者有腦室擴(kuò)大時，及時對其行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺，引流蓄積在腦室中的血性腦脊液，可快速降低顱內(nèi)壓；引流出的液體可減少腦室內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，從而打破了因腦室內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)堵塞造成的惡性循環(huán)，改善了因腦室內(nèi)血性液體造成的蛛網(wǎng)膜吸收障礙及蛛網(wǎng)膜下腔粘連，進(jìn)而防止腦室通路進(jìn)一步狹窄形成阻塞性腦積水。同時，雙側(cè)腦室外置引流有利于出血部位的血液溶解進(jìn)入腦室后被引流，減少血液及其代謝產(chǎn)物對腦組織的刺激作用，減輕腦組織水腫，盡量保證腦組織正常代謝，從而保持腦組織的功能正常。雖然單側(cè)腦室外置引流可引流出一側(cè)腦室內(nèi)的血性腦脊液及血腫，但對緩解另一側(cè)腦室血性腦脊液及血腫的蓄積效果較差。而且單側(cè)腦室引流僅能沖洗單側(cè)腦室，但雙側(cè)腦室引流即可交互沖洗兩側(cè)的側(cè)腦室，雙側(cè)引流管同時注入尿激酶更能增加酶與腦室內(nèi)血性物質(zhì)的接觸，加快血腫清除，快速清除血凝塊，故避免了急性腦室擴(kuò)張，造成腦疝[11-14]。腦室擴(kuò)大一般表示腦室循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重障礙、患者顱內(nèi)出血量較多，或患者出現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室出血，全腦室出血，第三、四腦室血液蓄積。故顱內(nèi)血腫易明顯壓迫腦室系統(tǒng)，使其變形或移位，當(dāng)顱內(nèi)血腫引出后，腦室發(fā)生縮小塌陷、各腦室壓力梯度改變，導(dǎo)致側(cè)腦室再次發(fā)生移動，腦室外置引流管在腦室內(nèi)的位置發(fā)生變化，從而影響后期的引流效果。并且血性腦脊液較為黏稠，因此在臨床上很難使腦室外置引流管持續(xù)保持通暢，從而造成引流時間延長[12-15]。故雙側(cè)腦室外置引流治療腦室擴(kuò)大患者時優(yōu)勢明顯，延緩引流管堵塞，盡量保持兩側(cè)側(cè)腦室壓力平衡。無腦室擴(kuò)大一般表示顱內(nèi)出血量及顱內(nèi)血腫較小，側(cè)腦室移動、形變也較小，待血腫清除后兩側(cè)側(cè)腦室的壓力梯度變化小，位置再次移動不明顯，腦室外置引流管發(fā)生腦室內(nèi)位置變化的概率減少，故引流管相對易持續(xù)保持通暢。而且腦室無擴(kuò)張表明腦室循環(huán)系統(tǒng)一般并未完全阻塞，尿激酶可通過腦脊液循環(huán)，經(jīng)腦室外置引流管注入后，從室間孔，到達(dá)第三、四腦室，溶解各腦室內(nèi)血凝塊，使腦室內(nèi)的血凝塊變小，易于引流[16-18]。腦脊液循環(huán)使腦室內(nèi)的腦脊液得到更新，經(jīng)腦脊液稀釋后血液黏稠度降低，使引流管引流更加通暢，因此單、雙側(cè)腦室外置引流在無腦室擴(kuò)大患者治療上的引流時間及引流管通暢情況無明顯差異[19-21]。由于雙側(cè)腦室穿刺引流增加了穿刺損傷及創(chuàng)傷面，故理論上雙側(cè)組造成的損傷率及腦室感染率要明顯高于單側(cè)組。但研究證明，雙側(cè)腦室外置管術(shù)的損傷率僅比單側(cè)高約1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此只要在穿刺過程中，熟練技術(shù)、嚴(yán)格無菌操作、有效的抗生素預(yù)防，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，單側(cè)、雙側(cè)腦室外置管引流均可安全有效治療高血壓性腦出血破入腦室，雙側(cè)置管引流術(shù)只要嚴(yán)格無菌操作、積極的抗生素預(yù)防，并不會增加穿刺損傷率及腦室內(nèi)感染率。且當(dāng)患者有腦室擴(kuò)大時雙側(cè)腦室外置管引流治療效果好于單側(cè)，但當(dāng)患者無腦室擴(kuò)大時，單、雙側(cè)腦室外置管引流效果均較好，無顯著差別。臨床治療高血壓性腦出血時，應(yīng)根據(jù)情況選擇最優(yōu)的引流方式。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：周亞杰）