腔內(nèi)斑塊切除在缺乏流出道的股腘動(dòng)脈狹窄病變中的應(yīng)用

佟鑄，谷涌泉，郭連瑞，高喜翔，郭建明，張成超，馬天宇，李楊，李立強(qiáng)，李建新，張建，汪忠鎬

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 血管外科/首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所/首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053）

缺乏遠(yuǎn)端流出道的股腘動(dòng)脈狹窄或閉塞病變?cè)谙轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥中較為常見且治療難度大，尤其是糖尿病下肢缺血患者[1-5]。對(duì)于以重度間歇跛行為主要癥狀的該類病變患者如果片面追求開通膝下動(dòng)脈往往存在手術(shù)時(shí)間增加、對(duì)比劑用量及射線暴露時(shí)間增加，而臨床收益不大的顧慮，尤其對(duì)于高?；颊?；如果不開通膝下動(dòng)脈則存在只能應(yīng)用單純球囊擴(kuò)張、中遠(yuǎn)期療效差的弊端[6-8]。斑塊切除術(shù)可以切除靶血管內(nèi)的硬化斑塊恢復(fù)管腔的通暢性[9]；同時(shí)因無(wú)異物的植入對(duì)于遠(yuǎn)端流出道的要求較低。斑塊切除術(shù)在治療缺乏遠(yuǎn)端流出道的股腘動(dòng)脈狹窄/閉塞病變中具有一定的優(yōu)勢(shì)。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科2014年7月—2015年6月應(yīng)用斑塊切除術(shù)治療以重度間歇跛行為主要癥狀，靶血管病變?yōu)槿狈h(yuǎn)端流出道的股腘動(dòng)脈狹窄患者21例，并進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2014年7月—2015年6月治療以重度間歇跛行（跛行距離＜200 m）為主要癥狀、靶血管病變?yōu)楣赡N動(dòng)脈重度狹窄、膝下缺乏遠(yuǎn)端流出道（脛前、脛后及腓動(dòng)脈均閉塞）的患者21例。術(shù)前通過下肢動(dòng)脈CTA或血管造影證實(shí)腹主及髂動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄；股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段重度狹窄（8例）、腘動(dòng)脈重度狹窄（13例）。 本組患者男15例，女6例；年齡72～81歲，平均（75.4±3.5）歲；均為動(dòng)脈硬化閉塞性疾病患者，其中合并糖尿病17例，合并高血壓12例，合并高脂血癥12例，吸煙11例。

1.2 方法

同側(cè)股總動(dòng)脈順行穿刺，經(jīng)造影證實(shí)病變部位及程度（圖1），導(dǎo)絲通過病變部位。 路圖下應(yīng)用L型斑塊切除導(dǎo)管 （SilverHawk）對(duì)病變部位進(jìn)行多角度切除（圖2），切除完畢退出斑塊切除導(dǎo)管后造影（圖3），改換投照角度90°后再次造影，證實(shí)靶血管殘余狹窄＜30%后結(jié)束手術(shù) 。由于本組患者均為無(wú)遠(yuǎn)端流出道，不存在遠(yuǎn)端主干流出道栓塞可能，故均未使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。本組出現(xiàn)靶血管夾層2例，但均未限制血流及未造成管腔明顯狹窄，其中1例采用普通球囊低壓成形；未出現(xiàn)靶血管急性血栓形成及閉塞?；颊咝g(shù)前3 d開始應(yīng)用拜阿司匹林100 mg，每天1次，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行抗凝3 d，長(zhǎng)期服用拜阿司匹林。術(shù)后第2天復(fù)查踝肱指數(shù)(ankle/brachial index,ABI)，術(shù)后3、6、12個(gè)月門診隨訪，記錄跛行距離并復(fù)查ABI和血管超聲。

圖1 術(shù)前DSA A：腘動(dòng)脈P1段重度狹窄；B：膝下3支動(dòng)脈均閉塞Figure 1 Preoperative DSA images A: Severe stenosis in P1 segment of the popliteal artery; B: Occlusion of all three infrapopliteal arteries

圖2 應(yīng)用斑塊切除導(dǎo)管進(jìn)行斑塊切除Figure 2 Atherectomy with an atherectomy catheter

圖3 術(shù)后DSA A：腘動(dòng)脈狹窄消失；B：膝下側(cè)枝血管顯影較術(shù)前豐富；C：脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干顯影及流速明顯改善Figure 3 Postoperative DSA images A: Disappearance of the stenosis in the popliteal artery; B: Presence of more abundant infrapopliteal branches than that before operation; C: Presence of the distal main trunk of the posterior tibial artery and significantly improvedflow velocity

2 結(jié) 果

2.1 跛行距離變化

本組21例患者均接受術(shù)后12個(gè)月隨訪。患者術(shù)后3、6、12個(gè)月跛行距離較術(shù)前均明顯且逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 患者不同時(shí)間跛行距離（m，±s）Table 1 Claudication distances of the patients at different timer points (m, ±s)

表1 患者不同時(shí)間跛行距離（m，±s）Table 1 Claudication distances of the patients at different timer points (m, ±s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative value

2.2 ABI的變化

患者術(shù)后第2天及3、6、1 2個(gè)月的A B I較術(shù)前均明顯增加，具差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 患者不同時(shí)間ABI（±s）Table 2 The ABI values of the patients at different time points(±s)

表2 患者不同時(shí)間ABI（±s）Table 2 The ABI values of the patients at different time points(±s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs. preoperative value

2.3 靶血管通暢情況

術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪復(fù)查血管超聲。術(shù)后3個(gè)月無(wú)靶血管再狹窄，術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)靶血管再狹窄1例（1/21），術(shù)后12個(gè)月發(fā)現(xiàn)靶血管再狹窄2例（包括術(shù)后6個(gè)月再狹窄1例）（2/21），為中度再狹窄，患者間歇跛行距離無(wú)明顯縮短，未予外科干預(yù)，密切隨訪。

3 討 論

在下肢缺血患者的診治過程中，是否進(jìn)行外科干預(yù)及治療方式的選擇主要取決于患者的癥狀[10]。如果患者表現(xiàn)為肢體的潰瘍或壞疽，首先要處理可能存在的髂、股、腘動(dòng)脈等近端病變，若存在膝下動(dòng)脈病變則要按照Angiosome概念進(jìn)行膝下動(dòng)脈的重建[11]；如果患者表現(xiàn)為靜息痛，也應(yīng)該盡量開通膝下動(dòng)脈，改善患者的肢體重度缺血；而對(duì)于以間歇跛行為主要癥狀的患者，改善存在的股腘動(dòng)脈病變即達(dá)到癥狀緩解的目的，而追求膝下動(dòng)脈重建則會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、增加射線暴露、增加對(duì)比劑用量，尤其對(duì)于高齡、慢性腎功能不全等高危患者開通膝下動(dòng)脈復(fù)雜病變的確存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

流出道在動(dòng)脈腔內(nèi)治療中的意義眾所周知[12]，流出道往往決定腔內(nèi)治療方式的選擇及腔內(nèi)治療的成敗。對(duì)于缺乏良好流出道的股腘動(dòng)脈狹窄或閉塞病變腔內(nèi)治療療效差，采用股腘動(dòng)脈單純球囊成形通暢率低，而支架成形則是必須避免的[13-14]，臨床中因流出道差而導(dǎo)致支架早期血栓形成或閉塞的病例并不罕見。而斑塊切除術(shù)因無(wú)異物的植入對(duì)于遠(yuǎn)端流出道的要求較低。

斑塊切除術(shù)是采用腔內(nèi)技術(shù)，應(yīng)用斑塊切除導(dǎo)管，切除動(dòng)脈腔內(nèi)的動(dòng)脈硬化斑塊或增生的內(nèi)膜組織的一種腔內(nèi)治療方式[15-17]。目前較為常用的斑塊切除導(dǎo)管主要有兩種，分別為SilverHawk和TurboHawk斑塊切除導(dǎo)管 。本組在研究期間可應(yīng)用的斑塊切除導(dǎo)管為SilverHawk，故患者均采用SilverHawk進(jìn)行腔內(nèi)斑塊切除；兩種斑塊切除導(dǎo)管無(wú)論在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和應(yīng)用上具有一定的區(qū)別，尤其在處理嚴(yán)重鈣化病變方面，TurboHawk較SilverHawk更具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于鈣化嚴(yán)重病變要優(yōu)先選擇TurboHawk。腔內(nèi)斑塊切除技術(shù)在具體應(yīng)用過程中首先要通過改變投照角度充分顯露病變，然后根據(jù)靶血管直徑選擇合適規(guī)格的斑塊切除導(dǎo)管，對(duì)于鈣化嚴(yán)重病變、單支流出道病變和可疑存在血栓病變要應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。斑塊切除過程中要注意多角度、多節(jié)段切除，切除后更換投照角度確認(rèn)有無(wú)殘留病變，必要時(shí)再次切除該節(jié)段，直至造影證實(shí)無(wú)明顯殘余狹窄或殘余狹窄＜30%、無(wú)限制血流夾層、無(wú)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞[2,18-21]。腔內(nèi)斑塊切除術(shù)在腔內(nèi)治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為：在多數(shù)病例可以避免支架的植入，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)部位這點(diǎn)優(yōu)勢(shì)尤為突出；對(duì)于閉塞段靶血管可以最大限度的保留側(cè)枝；斑塊切除術(shù)通過高效效的管腔減容，能夠提高后續(xù)藥物涂層球囊應(yīng)用后靶血管的通暢率[22-24]。

對(duì)于以重度間歇跛行為主要癥狀、缺乏遠(yuǎn)端流出道的股腘動(dòng)脈狹窄病變?nèi)绻捎冒邏K切除術(shù)既可以減少開通膝下流出道所帶來的風(fēng)險(xiǎn)（尤其對(duì)于部分高危患者），又改善了遠(yuǎn)端組織的灌注，還可以開通潛在的側(cè)枝/分支血管，更主要的是避免了支架的植入及其后續(xù)支架近期血栓形成或閉塞的可能。本文總結(jié)的病例初步證實(shí)了斑塊切除治療該類型病變的優(yōu)勢(shì)，在目前文獻(xiàn)中未見相關(guān)研究，但斑塊切除后靶血管的遠(yuǎn)期通暢率及長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)然，遠(yuǎn)端流出道的情況對(duì)斑塊切術(shù)后靶血管通暢率的影響有待進(jìn)一步隨訪和臨床研究。

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