艾滋病定點治療機(jī)構(gòu)選擇生育的HIV感染孕產(chǎn)婦臨床特點分析

龐俊+劉冬梅+韋淑珍+黃紹標(biāo)+班子淇

【摘要】 目的 了解選擇生育的艾滋病病毒（HIV）感染孕產(chǎn)婦的臨床特點， 探討預(yù)防艾滋病母嬰傳播的工作模式。方法 采用個案調(diào)查方法統(tǒng)計252例HIV感染孕產(chǎn)婦的相關(guān)資料， 包括社會人口學(xué)特征、HIV感染確證時間、HIV感染途徑、首次CD4+ T淋巴細(xì)胞（簡稱CD4細(xì)胞）水平、進(jìn)行母嬰阻斷抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的時機(jī)， 所生嬰兒隨訪至12～18月齡進(jìn)行HIV抗體檢測， 判斷嬰兒HIV感染情況。結(jié)果 HIV感染孕產(chǎn)婦以壯族為主占66.27%、初中及以下文化程度者占75.79%、無職業(yè)和靈活就業(yè)占78.57%、HIV感染確證時間以孕期為主占62.70%、經(jīng)性途徑感染比例高達(dá)100.00%， 首次CD4細(xì)胞<200個/μl的艾滋病孕產(chǎn)婦占24.21% ， 孕前與孕期抗病毒治療率占87.70 %， 產(chǎn)時抗病毒治療率占12.30%， 選擇剖宮產(chǎn)分娩占53.97%， 252例嬰兒均為活產(chǎn)， 100.00%給予人工喂養(yǎng)。截至2016年12月年滿18月齡以上兒童有166例， 其中HIV抗體檢測結(jié)果陰性有162例、檢測結(jié)果陽性確證HIV感染有2例、失訪有1例、死亡有1例， 校正后HIV母嬰傳播率為1.48%， 其余86例18月齡以下兒童正在隨訪檢測當(dāng)中。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)HIV感染的婦女是HIV母嬰阻斷的關(guān)鍵， 初中及以下文化程度者、無職業(yè)和靈活就業(yè)人員是預(yù)防HIV母嬰傳播的重點人群， 適時規(guī)范的ART治療， 結(jié)合安全分娩和人工喂養(yǎng)， 可以實現(xiàn)消除母嬰傳播HIV的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 艾滋病病毒；臨床特點；抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療；母嬰阻斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.097

Analysis of clinical characteristics on HIV-infected pregnant women in AIDS-designated treatment institution PANG Jun， LIU Dong-mei， WEI Shu-zhen， et al. Department of Gynaecology and Obstetrics， Guangxi AIDS Clinical Treatment Center （Nanning City Fourth Peoples Hospital）， Nanning 530023， China

【Abstract】 Objective To know the clinical characteristics on human immunodeficiency virus （HIV）-infected pregnant women， and to explore work patterns to prevente mother-to-child transmission of HIV. Methods Related date of 252 HIV-infected pregnant women were collected by case study method， including social demographic characteristics and HIV infection confirmed time， HIV infection route， CD4+ T cells （short for CD4 cells） level in the first time， maternal and timing of antiretroviral therapy （ART） in prevention of mother-to-child transmission， and HIV antibody in babies was detected after 12～18 months of follow-up， to confirm HIV infection status in babies. Results HIV infection was mainly of the Zhuang nationality， accounting for 66.27%， with 75.79% of junior high school and below education， 78.57% of inoccupation and flexible employment. HIV infection time was mainly during pregnant， accounting for 62.70%， with 100.00% of sexual infection. 24.21% of HIV-infected pregnant women with CD4 cell<200 cells/ μl in first time. There was 87.70 % of patients with antiviral treatment in progestation and pregnancy， 12.30% of patients with antiviral treatment in intrapartum. There was 53.97% of patients with cesarean delivery， with 252 live birth infants， and 100.00% of them received artificial feeding. Up to December 2016， there were 166 children above 18 months， including 162 negative HIV antibody test results cases， 2 positive HIV antibody test results cases and they were diagnosed as HIV infection， 1 lost to follow-up case and 1 death case. Mother-to-child HIV transmission rate was 1.48% after correction， the remaining 86 children under 18 months were still in follow-up detection. Conclusion Early detection of the women infected with HIV is the key to HIV mother-to-child block， people of junior high school and below education， inoccupation， and flexible employmentis are the focus groups to prevent mother-to-child HIV transmission. Timely specification of ART， combining with safe delivery and artificial feeding， can realize the goal of elimination of mother-to-child HIV transmission.

【Key words】 Human immunodeficiency virus； Clinical characteristics； Antiretroviral therapy； Prevention of mother-to-child transmission

隨著成人艾滋病ART治療取得里程碑式的進(jìn)步， 艾滋病母嬰阻斷的技術(shù)日趨成熟， 許多HIV感染的婦女實現(xiàn)了做母親的愿望[1-3]。本院屬傳染病醫(yī)院及艾滋病臨床治療中心， 長期收治來自廣西部分地區(qū)的HIV感染的孕產(chǎn)婦， 現(xiàn)將近4年來選擇生育的HIV感染孕產(chǎn)婦臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以南寧市第四人民醫(yī)院（廣西艾滋病臨床治療中心）2013年1月～2016年12月收治的有生育要求的252例HIV感染孕產(chǎn)婦為研究對象。

1. 2 方法

1. 2. 1 調(diào)查方法 采用個案調(diào)查方法統(tǒng)計相關(guān)信息。所有HIV感染孕產(chǎn)婦在知情不拒絕的情況下進(jìn)行面對面的問卷調(diào)查， 填寫HIV感染孕產(chǎn)婦登記卡、HIV感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡、HIV感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生兒童隨訪登記卡， 收集臨床資料， 內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴侶的社會人口學(xué)特征、HIV感染確證時間、相關(guān)危險行為、HIV感染途徑、首次CD4細(xì)胞水平、抗病毒治療開始時間等。

1. 2. 2 ART 經(jīng)過充分咨詢及依從性教育， 本組HIV感染的孕產(chǎn)婦自愿接受ART治療預(yù)防艾滋病母嬰傳播， 根據(jù)發(fā)現(xiàn)HIV感染的時間， 通過治療適宜性評估后盡快ART。藥物方案組合為2種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）+1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）或2種NRTI+1種加強(qiáng)蛋白酶抑制劑（PI）。

1. 2. 3 嬰兒感染檢測 嬰兒的早期診斷和HIV抗體檢測按照全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2015版）的HIV核酸檢測和HIV抗體檢測要求進(jìn)行檢測和結(jié)果判斷。所生嬰兒隨訪至12～18月齡進(jìn)行HIV抗體檢測， 判斷嬰兒HIV感染情況。

2 結(jié)果

2. 1 HIV感染孕產(chǎn)婦的一般社會人口學(xué)特征

2. 1. 1 年齡 本研究252例HIV感染的孕產(chǎn)婦產(chǎn)時年齡最大41歲， 最小17歲， 平均年齡28.23歲。

2. 1. 2 民族 HIV感染孕產(chǎn)婦以壯族居多、有167例（66.27%）， 其次是漢族有70例（27.78%）， 瑤族有7例（2.78%）， 其他少數(shù)民族有3例（1.19%）， 外籍有5例（1.98%）。

2. 1. 3 文化程度 小學(xué)及以下文化程度55例（21.83%）、初中136例（53.97%）、高中/中專44例（17.46%）、大專/本科17例（6.75%）。

2. 1. 4 職業(yè) 無職業(yè)和靈活就業(yè)198例（78.57%）、農(nóng)民27例（10.71%）、技術(shù)人員和職員13例（5.16%）、工人4例（1.59%）、其他職業(yè)10例（3.97%）。

2. 1. 5 婚姻狀況 初婚211例（83.73%）、離異再婚26例（10.32%）、未婚15例（5.95%）。

2. 1. 6 孕產(chǎn)次 初產(chǎn)194例（76.98%）、第二產(chǎn)次51例（20.24%）、第三及以上產(chǎn)次7例（2.78%）。確診HIV感染后第二次生育的10例， 第一胎嬰兒因母嬰傳播感染HIV 5例， （其中死亡的3例， 已接受抗病毒治療的2例）。

2. 2 HIV感染確證時間 孕前63例（25.00%）， 孕期158例（62.70%）， 產(chǎn)時31例（12.30%）。孕前HIV確證感染時間為孕前1個月～5年不等， 158例孕期感染確證時間中孕早期有29例（18.35%）， 孕中期有95例（60.13%）， 孕晚期有34例（21.52%）。

2. 3 HIV感染途徑 本組252例孕產(chǎn)婦HIV感染均為經(jīng)性傳播感染（100.00%）， 其中婚外性傳播感染146例（57.94%）， 家庭內(nèi)性傳播106例（42.06%）。合并靜脈吸毒傳播7例。

2. 4 首次CD4細(xì)胞水平 本組252例孕產(chǎn)婦中CD4細(xì)胞<200個/ μl的艾滋病孕產(chǎn)婦有61例（24.21%）， CD4細(xì)胞≥200個/ μl的HIV感染者有191例（75.79%）。

2. 5 抗病毒治療情況 本組252例HIV感染孕產(chǎn)婦孕前接受抗病毒治療的有55例（21.83%）， 孕早期開始抗病毒治療的有17例（6.75%）， 孕中期開始抗病毒治療的有108例（42.86%）， 孕晚期開始抗病毒治療的有41例（16.27%）， 產(chǎn)時抗病毒治療的有31例（12.30%）。

2. 6 分娩方式與嬰兒喂養(yǎng) 252例HIV感染孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)136例（53.97%）， 其中擇期剖宮產(chǎn)63例（46.32%）、急診剖宮產(chǎn)47例（34.56%）、因其他產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)26例（19.12%）；陰道分娩116例（46.03%）。252例嬰兒均為活產(chǎn)， 100.00%給予人工喂養(yǎng)。

2. 7 兒童感染檢測情況 截至2016年12月年滿18月齡以上兒童有166例， 其中有1例兒童于出生后3個月死亡， 有1例兒童于出生后6個月失訪（已進(jìn)行HIV-1 DNA PCR早期診斷檢測結(jié)果陰性）， 有164例兒童12～18月齡HIV抗體檢測有2例結(jié)果陽性， 確證HIV感染， 校正后的兒童感染人數(shù)2.45例， HIV母嬰傳播率為1.48%；其余86例18月齡以下兒童正在隨訪檢測當(dāng)中。

3 討論

HIV感染正在世界范圍內(nèi)的育齡婦女中快速傳播， 目前我國艾滋病流行已從高危人群向普通人群蔓延， 女性感染者和母嬰傳播比例逐年增加， 嬰兒和兒童HIV感染約90%是通過母嬰傳播而獲得， 艾滋病嚴(yán)重危害婦女兒童的健康[4-6]。廣西是HIV感染的高發(fā)省份， 僅2015年廣西孕產(chǎn)婦HIV陽性率0.09%（723/823595）， 在未采取任何干預(yù)措施的情況下約有1/3的嬰兒通過母嬰傳播被感染[7]， 艾滋病母嬰阻斷工作任務(wù)十分艱巨。

本研究顯示HIV感染孕產(chǎn)婦以壯族為主占66.27%， 大多文化程度低， 初中及以下文化程度者占75.79%、無職業(yè)和靈活就業(yè)占78.57%， 有23.02%的孕產(chǎn)婦生育二胎及以上的選擇生育多胎， 所有病例均為經(jīng)性途徑傳播感染。當(dāng)今， 我們醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員更要加強(qiáng)檢測咨詢和健康教育， 特別是文化程度低和沒有穩(wěn)定工作的育齡婦女， 讓其充分了解艾滋病特別是艾滋病母嬰傳播的危害， 提供有關(guān)預(yù)防艾滋病的正確信息和干預(yù)措施， 引導(dǎo)她們樹立正確的生育觀， 以利于HIV感染的婦女作出恰當(dāng)?shù)纳x擇[8-12]。

從本研究孕產(chǎn)婦HIV感染確證時間來看， 以孕期檢測發(fā)現(xiàn)為主， 其次是孕前和產(chǎn)時， 相當(dāng)一部分產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)感染， 從確證HIV感染到接受治療的時間來看， 除臨產(chǎn)時發(fā)感染外其他各期均有孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)感染后未有及時抗病毒治療， 以上兩種情況均使得艾滋病母嬰阻斷工作處于被動狀態(tài)[13， 14]。育齡婦女或孕婦感染了艾滋病， 預(yù)防母嬰傳播的方式一是不懷孕， 二是懷孕后流產(chǎn)， 不生育， 三是懷孕后生育， 采取措施避免母嬰傳播。以上決定不能夠由醫(yī)務(wù)人員作出， 應(yīng)該由感染了艾滋病的婦女和家人自己決定[3]。通過咨詢開展行為干預(yù)， 讓感染者接受檢測結(jié)果并采取相應(yīng)措施， 改變危險行為， 采取安全性行為， 提供計劃避孕服務(wù)及了解如何獲得安全套， 有生育意愿的感染者采取措施預(yù)防母嬰傳播， 并計劃將來生活（包括家庭、孩子照料、遺囑等）， 早期發(fā)現(xiàn)并治療機(jī)會性感染， 性病預(yù)防、篩查和治療， 早期尋求醫(yī)療服務(wù)（抗病毒治療、預(yù)防結(jié)核病等）， 知情選擇妊娠結(jié)局， 反對與減少對感染者的歧視， 為感染婦女提供產(chǎn)科服務(wù)， 使更多的感染者獲得到社會/社區(qū)及其他支持機(jī)構(gòu)組織的幫助， 提供轉(zhuǎn)診服務(wù)， 產(chǎn)后將感染的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)介到成人艾滋病抗病毒治療機(jī)構(gòu)開展后續(xù)治療[4， 15]。

發(fā)現(xiàn)HIV感染育齡婦女是預(yù)防艾滋病母嬰傳播的關(guān)鍵， 可以利用婚檢的平臺， 將HIV抗體檢測關(guān)卡前移， 能夠更多地發(fā)現(xiàn)HIV感染者。鼓勵感染者及時接受抗病毒治療[5， 16]， 同時對感染者進(jìn)行結(jié)婚和生育的指導(dǎo)?！痘橐龇ā芬?guī)定， 患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚疾病的禁止結(jié)婚。艾滋病是否屬于醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病尚無定論。衛(wèi)計委下發(fā)的《關(guān)于對HIV感染者和艾滋病病人管理的意見》中規(guī)定：艾滋病患者應(yīng)當(dāng)暫緩結(jié)婚， HIV感染者如申請結(jié)婚， 雙方應(yīng)接受醫(yī)學(xué)咨詢。目前艾滋病感染者是否應(yīng)該生育， 國家沒有相應(yīng)的法規(guī)禁止HIV感染者的生育權(quán)， 故生育是合法的。但從醫(yī)學(xué)倫理道德上看， 結(jié)婚是兩個人的事， 但生育卻應(yīng)該考慮三個人的事情， 會帶來很多家庭和社會問題。通常建議經(jīng)過充分咨詢后謹(jǐn)慎決定選擇生育。本組252例孕產(chǎn)婦中CD4細(xì)胞<200個/μl的HIV感染者有61例（24.21%）， 在HIV感染者的婚育管理中仍然需要跟進(jìn)與加強(qiáng)。

人類與艾滋病抗衡已有30多年， 艾滋病的治療取得了重大進(jìn)展， 特別是隨著ART的廣泛應(yīng)用， 患者的生存質(zhì)量和預(yù)后獲得了顯著改善， 艾滋病的發(fā)病率和病死率明顯下降[17-20]， 越來越多的HIV/艾滋病患者選擇結(jié)婚和生育， 特別是二孩政策的全面放開， 多胎生育會有所增多， 母嬰阻斷工作壓力巨大， 除了加強(qiáng)孕期保健， 鼓勵孕婦定期產(chǎn)檢， 提供常規(guī)孕期保健， 為感染孕婦提供特殊心理支持和綜合關(guān)懷服務(wù)外， 還需要與艾滋病治療專家密切合作， 達(dá)到對感染孕婦的最佳管理和預(yù)防新生兒感染[8]。

本研究結(jié)果顯示HIV母嬰傳播率為1.48%， 達(dá)到消除艾滋病母嬰傳播的目標(biāo)要求， 艾滋病母嬰阻斷可以顯著降低HIV母嬰傳播率， 減少嬰兒HIV感染， 保護(hù)兒童健康， 提高出生人口質(zhì)量。

綜上所述， 早期發(fā)現(xiàn)HIV感染的婦女是HIV母嬰阻斷的關(guān)鍵， 初中及以下文化程度者、無職業(yè)和靈活就業(yè)人員是預(yù)防HIV母嬰傳播的重點人群， 適時規(guī)范的ART治療， 結(jié)合安全分娩和人工喂養(yǎng)， 可以實現(xiàn)消除母嬰傳播HIV的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] Reshi P， Lone IM. Human immunodeficiency virus and pregnancy.Arch Gynecol Obstet， 2010， 281（5）：781-792.

[2] 龐俊， 黃紹標(biāo)， 劉冬梅， 等.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療預(yù)防HIV母嬰傳播效果的綜合評價.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2011， 33（6）：746-749.

[3] 王臨虹， 蘇穗青， 楊青， 等.預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009：5-7.

[4] Rogers A， Meundi A， Amma A， et al. HIV-related knowledge， attitudes， perceived benefits， andnsks of HIV testing among pregnant women inrural Southem India. AIDS Patient Care STDS， 2006， 20（11）：803-811.

[5] 喬亞萍， 王愛玲， 王臨虹， 等.艾滋病高發(fā)地區(qū)預(yù)防HIV 母嬰傳播項目實施效果分析.中國艾滋病性病， 2014， 20（5）：343-345.

[6] Staszewski S， Morales-Ramirez J， Tashima KT， et al. Efavirenz plus zidovudine and lamivudine， efavirenz plus indinavir， and indinavir plus zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team. N Engl J Med， 1999， 341（25）：1865-1873.

[7] Zhang F， Dou Z， Yu L， et al. The effect of highly active antiretroviral therapy on mortality among HIV-infected former plasma donors in China. Clin Infect Dis， 2008， 47（6）：825-833.

[8] 國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊編寫組.國家免費艾滋病藥物治療手冊.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2016：87-92.

[9] 楊志娟， 黃書亮. 24例感染HIV孕產(chǎn)婦的母嬰阻斷措施應(yīng)用研究. 中國臨床新醫(yī)學(xué)， 2009， 2（9）：902-905.

[10] 邢再玲. 艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童死亡狀況及影響因素研究. 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)， 2009.

[11] 鄭佳瑞， 張燕， 萬英， 等. HIV感染孕產(chǎn)婦住院分娩意愿及分娩地點選擇相關(guān)因素分析. 中國婦幼衛(wèi)生雜志， 2015（6）：30-33.

[12] 王前， 王芳， 王瀟滟， 等. HIV感染孕產(chǎn)婦對艾滋病相關(guān)咨詢滿意度及影響因素分析. 中國婦幼衛(wèi)生雜志， 2010（1）：29-32.

[13] 李新， 劉德清， 孫向華， 等. HIV陽性孕產(chǎn)婦生育意愿與母嬰阻斷服務(wù)需求分析. 醫(yī)學(xué)信息， 2014（38）：326.

[14] 苑小倩， 周敏， 何克靜. 52例感染艾滋病病毒孕產(chǎn)婦母嬰阻斷效果分析. 中外醫(yī)療， 2012， 31（1）：92.

[15] 王迎春， 李愛琴， 朱玉芹， 等. 感染HIV孕產(chǎn)婦的心理應(yīng)激分析及關(guān)懷支持對策. 中國艾滋病性病， 2010， 16（5）：526-528.

[16] 馮國惠， 宋曉平， 張艷梅. 60例艾滋病病毒感染孕婦的社會特征及母嬰阻斷效果分析. 中國性科學(xué)， 2014， 23（7）：61-63.

[17] 彭忠秀， 湯戀花， 李晶， 等. HIV感染孕婦剖宮產(chǎn)狀況調(diào)查及相關(guān)影響因素分析. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2016， 29（8）：1156-1157.

[18] 林兆森， 傅朝陽， 龐耀， 等. 3965名孕產(chǎn)婦艾滋病感染及艾滋病知識知曉情況的影響因素調(diào)查. 中國婦幼保健， 2014， 29（36）：6088-6090.

[19] 唐焜， 鄒從清. HIV感染孕婦妊娠結(jié)局選擇的倫理學(xué)探討. 醫(yī)學(xué)與社會， 2012， 25（2）：29-32.

[20] 許曉鋒， 楊從意， 陳紅旋. HIV孕婦合并乙肝病毒感染的影響因素及臨床研究. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2016， 16（18）：109-110.