醫(yī)院患者電子檔案的管理與使用概述

劉穎

摘要：電子病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人進行問診、查體、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療過程中形成的文字資料的總和；它不僅是病人住院期間診療過程的真實反映，具有法律效用的原始材料，而且還是醫(yī)療機構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財富以及綜合評價醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；規(guī)范管理；開發(fā)利用

一、電子病歷檔案的規(guī)范管理

針對目前電子病歷檔案管理的狀況，闡述了病歷檔案管理規(guī)范和開發(fā)利用的必要性，提出了病歷檔案管理模式和開發(fā)利用工作，為醫(yī)院病案管理工作、提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量起到很好的促進作用。

病歷檔案的規(guī)范管理與監(jiān)控是病歷管理中最重要的一環(huán)，它能及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療運行中環(huán)節(jié)病歷存在的問題，最大限度地減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)法律中，規(guī)定的三級查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例和死亡病例討論記錄、手術(shù)分級管理制度等去審核和抽查各科在院病人的環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。檢查病歷書寫的及時性、準確性、醫(yī)療質(zhì)量、上級醫(yī)師審檢病歷等情況。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療缺陷的病歷及時糾正，有效地提高了醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量。

病歷是醫(yī)務(wù)人員對病人診治過程結(jié)束后的歸檔病歷，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是對歸檔病歷認真履行職責，嚴把入庫關(guān)工作。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善。監(jiān)控措施分兩步：①各科室主任全面負責本科室已完成歸檔前的電子病歷的質(zhì)檢、評分、簽署等質(zhì)量管理。②歸檔后由醫(yī)院病案統(tǒng)計室的質(zhì)控部門對終末病歷分病案首頁、病歷記錄、病程記錄和其他四個方面，按《病歷書寫規(guī)范》和各種法規(guī)進行全面質(zhì)檢，對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，并將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值；杜絕和預(yù)防丙級病歷的存在。

病歷書寫及時性的規(guī)范管理是病歷質(zhì)量符合客觀、真實、準確的要求。住院、入院記錄應(yīng)當于病人入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當在病人入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成；出院記錄，患者出院后24小時內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)當在病人死亡后24小時內(nèi)完成；出院病歷檔案72小時內(nèi)完成和歸檔等；這些對病歷書寫時限的具體規(guī)定是病歷書寫時必須遵守的。但在臨床醫(yī)療過程中，由于受繁瑣的醫(yī)療工作和教學(xué)任務(wù)的沖擊，有些醫(yī)務(wù)人員也重治療而沒有及時書寫病歷，事后憑印象去補寫，有可能造成記憶的遺漏或混淆，影響其真實性和可信度；病歷書寫按時限完成是保證病歷質(zhì)量的重要一舉。

二、電子病歷檔案的開發(fā)利用

設(shè)計醫(yī)院電子病歷（EMR）與病案統(tǒng)計模塊進行數(shù)據(jù)交換的網(wǎng)絡(luò)接口，從EMR提取病歷檔案信息內(nèi)容到病案統(tǒng)計系統(tǒng)，病歷內(nèi)容就是醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。經(jīng)過編輯、整理、分析的病歷檔案資料：①可為醫(yī)院管理和上級部門提供報表服務(wù)；為臨床業(yè)務(wù)開展、專科的建設(shè)、病床的分布、人員的安排等制訂切實可行的工作計劃，改善管理方式，提高工作效率提供依據(jù)。②與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)銜接，可在醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)查詢到醫(yī)療動態(tài)、臨床經(jīng)驗、病人診療過程及病人基本情況等資料，為醫(yī)院管理和臨床診療提供了必要的內(nèi)容。③據(jù)病歷資料可篩選病種輸出至Excel表中進行量化后，導(dǎo)入SPSS中分析某疾病的發(fā)生發(fā)展、變化趨勢、密切關(guān)系、危險因素的相關(guān)關(guān)系、設(shè)計某疾病的診療模型和鑒別診斷服務(wù)于臨床。

在臨床教學(xué)中，需要利用大量病歷檔案作為生動的示范教材，通過各種形式的病例討論如疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例討論等，使學(xué)生們理論聯(lián)系實際，提高感性認識，鞏固理論知識。特別是對典型病例或罕見病例的討論，一份科學(xué)的、完整的病歷檔案往往起著教科書無法替代的作用。

電子病歷檔案是病人接受醫(yī)療診治過程中的詳細記載，它不僅是病人住院期間疾病診療的真實反映，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)。尤其對再次入院病人的診治，病情的追蹤，更要參考以往的病歷檔案。它還可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料。也是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結(jié)，對提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評價醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。有些在治療過程中還可發(fā)現(xiàn)某些特殊的規(guī)律，從而提示醫(yī)務(wù)人員及時修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫(yī)學(xué)研究提供可靠依據(jù)，推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

隨著社會醫(yī)療保障體制改革的深化，法律制度的不斷完善和人民法律意識的增強，病歷檔案的使用范圍日益擴大，社會化的利用比例日趨上升。在解決醫(yī)療糾紛中，病歷檔案作為真實有效的憑證和判定責任的重要依據(jù)，處理各類肇事、事故、傷殘等刑事、民事案件，司法機構(gòu)往往是根據(jù)病歷檔案的原始記錄來處理或判明責任。隨著人們思想觀念的改變和醫(yī)療制度改革的深化，大病保險和其他商業(yè)性的疾病保險，病歷檔案為醫(yī)療保險、保險公司補償或理賠提供真實信息。故病案檔案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據(jù)和重要依據(jù)。

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