膜性腎病的中醫(yī)診治進展

劉學永，何聰芹，王聰舟，劉 麗

（京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院三病區(qū)，河北 廊坊 065201）

膜性腎病（ membranuous nephropathy，MN）是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉著，表現(xiàn)為基底膜彌漫性增厚為特點腎臟疾病。此病在我國約占原性腎小腎炎的9.89%，而且仍有上升趨勢，在西方國家，其比例更高[1]。西醫(yī)主要采用激素聯(lián)合細胞毒類藥物為主治療，毒副作用較大，且總體療效欠佳；一些新型制劑如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、利妥昔單抗等雖多有報道，但價格昂貴，同時缺乏大樣本數(shù)據(jù)。而近年來中醫(yī)藥對此病開展了廣泛的研究，并且取得了較多的成果，但對其選方用藥并沒有統(tǒng)一的認識及可固化的方案。如何提煉準確、統(tǒng)一的診療方案、方藥，將是深入研究的方向。本文對MN的中醫(yī)診治進展簡單總結(jié)如下。

1 膜性腎病中醫(yī)病因病機的認識

臨床上MN患者多表現(xiàn)為“水腫”、“泡沫尿”、“蛋白尿”，因此，中醫(yī)學多按“水腫”、“水氣”“尿濁”等病論治，當下在病因病機上的認識雖不盡相同，但趨于一致。

1.1 脾腎虧虛，病之根本

《內(nèi)經(jīng)》云：正氣存內(nèi)，邪不可干。因脾為后天之本，腎為先天之本，脾處中焦，可斡旋三焦，運化水濕，為“水”之所制，內(nèi)經(jīng)有云“諸濕腫滿，皆屬于脾”；而腎處下焦，主司全身水液，為“胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚”。另外，脾主升清，腎司封藏，脾氣虧虛，精微可失于升舉而下陷，腎氣不足，精微可失于固藏而外泄，外溢的精微從前陰而出，表現(xiàn)為蛋白尿。因此，MN的發(fā)病是以內(nèi)在脾、腎兩臟虛損為根本，臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿為主。聶莉芳教授[2]曾強調(diào)MN發(fā)病與脾腎虧虛關(guān)系密切，脾腎虧虛可導致水液運化失其主制而妄行溢于肌膚。陳以平教授[3]也認同MN的“水腫”主要是脾腎兩臟失其對“水”主制功能所致，水液運化失常妄行，水濕則可內(nèi)漬臟腑、外淫肌膚；在總結(jié)了MN發(fā)展變化的基本規(guī)律時，陳教授指出[3]MN早期以脾腎氣虛為主，中后期多出現(xiàn)為氣損及陽的病理轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為脾腎陽虛證。因此，脾腎虧虛為MN發(fā)病根本。在臨床研究中也確實印證了幾乎所有MN患者中均有脾腎虧虛的表現(xiàn)。李園園等曾[4]在分析50例MN患者當中，就發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛型27例（54.0%）、脾腎氣虛型22例（44.0%）兩者合計占98%。

1.2 因虛致實，濕、瘀、熱交相為禍

MN病程中常會因虛致實，如脾腎氣虛，水濕不化，極易招引濕熱客邪侵襲機體，致內(nèi)外相引而為害，終成濕熱蘊滯，膠著不化之癥；氣虛無以行血而血行瘀滯產(chǎn)生瘀血，瘀血形成之后又成為新的致病因素阻滯經(jīng)絡(luò)，防礙氣化，從而形成瘀、水互結(jié)的復雜病癥。而水瘀積久，也可氤蘊化熱，形成濕、瘀、熱相互結(jié)聚、交相為禍，加重水腫及蛋白尿流失。楊霓芝教授[5]指出MN當屬脾腎虧虛為本，水濕、濕熱及瘀血為標。其中以“瘀血”為標實之著。病程中可因虛致瘀，因濕致瘀，因氣滯致瘀。張佩青教授[6]總結(jié)MN的病因病機時指出，貫穿MN始終的是血瘀，MN主要病理基礎(chǔ)是脾腎虛損，主要病理產(chǎn)物為水濕，而促使病情加重的重要因素是濕熱。瘀、濕、熱三者相互搏結(jié)，交相為禍。

1.3 纏綿難愈，重視濕、瘀的病機地位

病情反復發(fā)作、纏綿難愈是MN特點之一。追其原因濕、瘀是最重要的兩個因素，并在此病的診治中有著特殊地位，兩者是病理產(chǎn)物，也是導致本病纏綿難愈的致病因素[7]。濕可由水、津、液化生，其性粘膩重濁難去，可阻礙氣機，可夾雜多種致病因素重新致??；瘀血可由多種原因產(chǎn)生，是病理產(chǎn)物也是致病因素，若瘀血阻于腎絡(luò)，腎臟本體必然會氣血運行失于通暢，導致精微外溢于體外，形成蛋白尿、血尿。濕與瘀均性屬陰類，可同性相求，相引為害。若濕化為痰，與瘀血膠著不化，形成痰瘀相互搏結(jié)，難以分解之狀，必然阻損腎絡(luò)，成為本病更為難治關(guān)鍵因素。對于“痰瘀互結(jié)”的形成，沈丕安[8]認為脾腎虧虛水濕津液運化失常后，可形成為新的致病因素-痰濁，而“痰瘀互結(jié)”是“濕瘀互結(jié)”更進一步；宋立群教授用臨床實踐佐證了濕、瘀的病機地位，宋教授[9]治療MN以補腎健脾為基礎(chǔ)，遣藥時常加用化濕瀉濁，活血化瘀解毒之品，臨床上屢獲奇效，值得重視。另外，濕瘀搏結(jié)釀化成的“痰瘀”日久可致“癥積”形成。筆者認為“膜性腎病腎小球基膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著當屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀”[10]為痰瘀互結(jié)之“癥積”的現(xiàn)代病理學描述，這中醫(yī)微觀辯證對“免疫復合物沉著”的一種創(chuàng)造性認識。

1.4 膜性腎病病程中的肝郁病機

肝腎同居下焦，肝主疏泄，腎主封藏，一泄一藏，相反相成，泄則濕濁病邪不能內(nèi)聚，藏則精微物質(zhì)不能外遺。肝疏泄條達，可助脾土運化水濕；助三焦通調(diào)水道。然而，在MN的發(fā)病過程中，病者常因久病出現(xiàn)情志抑郁不舒，肝氣疏泄失常，致水液氣血運行逆亂失常。劉玉寧教授[11]就指出肝郁氣滯，在診治過程中不可忽視，他認為MN經(jīng)久不愈，導致情懷不暢，郁怒傷肝，這是引發(fā)肝之氣機郁滯最重要的原因，也是當今MN患者常見的兼證之一。肝之疏泄失常，必導致腎關(guān)開闔啟閉失常，或致濕濁內(nèi)聚或三焦水道失調(diào)而為水腫、溺毒，使精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿。因此，臨癥時醫(yī)者也要重視因肝氣不疏而產(chǎn)生的兼證。

2 中醫(yī)治療進展

近年來，隨著對MN病因病機的深入認識，中醫(yī)藥治療MN顯示出良好的前景，同時療效也得到臨床研究的證實。目前針對MN的中醫(yī)治療方法及作用主要體現(xiàn)在如下方面：

2.1 基于脾腎虧虛，重視瘀、濕、熱三因

基于MN以脾腎虧虛為本，瘀、濕、熱交相為禍，在治療上多據(jù)虛、瘀、濕、熱的輕重緩急，選以健脾益腎、活血化瘀、清熱利濕之法，均有較好療效。王曉紅等[12]將柴胡12 g、黃芩9 g、丹參30 g、澤蘭15 g、水蛭10 g、生黃芪30 g等組方成“活血清利方”進行臨床治療MN，連續(xù)用藥16周，結(jié)果顯示“活血清利方”組較對照組的中醫(yī)癥狀改善總有效率提升23.33%；韓莉等[13]應(yīng)用中藥益氣活血化濕方案治療對234例MN，回顧性分析臨床療效：其中完全緩解42.31%，基本緩解23.08%。劉玉寧等[14]總結(jié)此病常見瘀水交阻、濕熱內(nèi)蘊、脾腎氣虛三種病癥。臨癥時常據(jù)辯證結(jié)果選桂枝茯苓丸加減以利水消瘀；選三仁湯加減以疏通上下，清利濕熱；選自擬益氣補腎湯加減，以利水消瘀、補脾益腎，臨床療效滿意。

2.2 中西結(jié)合，凸現(xiàn)中醫(yī)藥的辯證論治優(yōu)勢

中醫(yī)藥的合理應(yīng)用可提升MN西醫(yī)治療的療效，降低不良反應(yīng)，此已是共識，通過中西醫(yī)病、證結(jié)合治療，取其優(yōu)勢互補，相得益彰。臨證時常為“中醫(yī)的辯證論治”聯(lián)合“標準的西醫(yī)用藥”的方式。中醫(yī)藥在治療過程中多發(fā)揮以下作用：（1）提高機體免疫力，預防和治療因大量丟失免疫球蛋白或應(yīng)用免疫抑制劑后出現(xiàn)的正氣虧虛，外邪侵襲而發(fā)生感染等變證。（2）減輕或?qū)姑庖咭种浦委熀笪魉幍牟涣挤磻?yīng)，并提高此類藥物的敏感性。如葉任高[15]教授臨證時選用滋陰降火類方藥用于足量激素起始治療階段，證實可增強激素敏感性，提升疾病緩解率；選用益氣溫陽類中藥用于激素減量或小劑量持續(xù)治療階段，證實可緩解撤減不良反應(yīng)，減少反跳現(xiàn)象。（3）直接提升治療效果。陳欽等[16]觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用二至丸合大補陰丸配合激素誘導階段、應(yīng)用濟生腎氣丸配合激素減量階段、應(yīng)用右歸丸合參苓白術(shù)散配合在激素維持階段治療，較單用激素治療的總有效率提高了25%。李秋芬[17]觀察激素和細胞毒藥物配合補陽還五湯治療MN患者32例，總有效率達87.5%。

2.3 單味藥的臨床研究

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)[18]黃芪可通過抑制補體激活，提高機體內(nèi)活性酶含量而起到清除氧自由基、消減尿蛋白、改善腎功能的作用；丹參可明顯降低血液黏度和纖維蛋白原含量，保護紅細胞變形能力，改善血液流變學，也可減少尿蛋白，延緩腎纖維化進程。這兩種中藥最常用于中藥復方中治療MN，其被提取后制成中藥注射劑應(yīng)用到MN的患者治療中，有一定的臨床治療作用。雷公藤具有明確的抗炎及免疫抑制作用，劉志紅等[19]研究顯示，單用雷公藤治療應(yīng)用ACEI/ARB類降壓藥或其他免疫抑制劑治療無效特發(fā)性膜性腎病患者3個月有效率為51.2%，1年有效率為43.9%，遠超過IMN的自然緩解率，而雷公藤聯(lián)合小劑量潑尼松治療的療效顯著優(yōu)于單用雷公藤組。馮振偉等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)方格星蟲粗提物（SNP）可通過上調(diào)MN大鼠足細胞nephrin和podocin基因表達水平，一定程度上減輕足細胞足突融合，進而減少尿蛋白濾過，可能對人類MN具有輔助治療作用；朱蕓蕓等[21]研究中發(fā)現(xiàn)水蛭素通過多種途徑對于IMN有肯定臨床療效，這些蟲類藥的治療作用值得關(guān)注。

3 小結(jié)與展望

MN近年來有明顯上升趨勢。脾腎虧虛是該病最重要的病機，濕、瘀、熱可交相為禍，病程中因虛致實，濕、瘀、熱可膠著互結(jié)，而濕釀成痰，與瘀互結(jié)是其纏綿、難治、難愈的主要病因。臨證時除了要重視“虛”、“濕”、“瘀”、“熱”，也要重視因病久出現(xiàn)情志抑郁不舒產(chǎn)生變證。另外，近年來人們開始將現(xiàn)代病理、生理學與MN中醫(yī)病機相結(jié)合認識此病，陳以平教授曾提出“膜性腎病腎小球基膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著當屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀”，此為MN的中醫(yī)微觀辯證提出了新思路，開拓了中醫(yī)微觀辯證的新局面。在治療上如果能匯總各家學術(shù)思想，深度提煉這些寶貴的經(jīng)驗和行之有效的方藥，必將能為MN標準化的中醫(yī)藥治療方案的制定提供強有力的循證學依據(jù)，值得深入研究。

[1]冼啟經(jīng),曾 莉.活血化瘀法治療特發(fā)性膜性腎病臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊,2011,29(7):1698-1700

[2]余仁歡.聶莉芳教授治療膜性腎病的經(jīng)驗[J].西部中醫(yī)藥,2011,24(9):25-26.

[3]王 琳.陳以平教授“微觀辨證”學術(shù)思想在膜性腎病中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學學報,2006,20(3):29-30.

[4]李園園,何靈芝,陳紅波.50例膜性腎病臨床表現(xiàn)、病理特點與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析[J].安徽中醫(yī)學院學報,2012,31(6):32-33.

[5]左 琪,包 崑,楊霓芝.楊霓芝教授治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥導報,2014,20(3):8-9.

[6]李蓮花,于 卓,張佩青.張佩青治療膜性腎病經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(1):6-7.

[7]韓 莉,鄧躍毅,陳以平,等.腎9方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療多藥無效特發(fā)性膜性腎病臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志.2011.31(11):1499-1500.

[8]夏海巖,周家俊,龔學忠,等.沈丕安運用金雀根湯治療膜性腎病1例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(1):819-820.

[9]宋立群,沈漲呈,李 慧,等.宋立群教授治療膜性腎病的經(jīng)驗介紹[J].黑龍江醫(yī)藥,2014,27(2):418-419.

[10]劉玉寧,杜蘭屏,鄧躍毅.陳以平教授治療膜性腎病的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病,2004,5(3):131-132.

[11]張海濤,馬 雷.劉玉寧教授治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(1):4-5.

[12]王曉紅,肖 波,曹 暉.活血清利方干預膜性腎病的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(11):1013-1014.

[13]韓 莉,鄧躍毅,陳以平,等.益氣活血化濕方案治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察及其相關(guān)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(10):879-883.

[14]劉玉寧.中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病[J].中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病,2006,16(1):2.

[15]杜義斌,葉任高.治療膜性腎病型腎病綜合征經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2001,46(8):461-462.

[16]陳 欽,賈小桃,葉任高.中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(11):861-862.

[17]李秋芬.補陽還五湯為主治療原發(fā)性膜性腎病32例[J].浙江中醫(yī)雜志,2006,41(2):709.

[18]黎磊石,關(guān)天俊,劉志紅等.4298例成年人腎小球疾病病理類型及流行病學特點[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1997,6(2):103-109.

[19]劉志紅,李世軍,吳 燕,等.雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病前瞻性對照研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(4):303-309.

[20]馮振偉,陳圳煒,楊 陳,等.方格星蟲提取物對膜性腎病模型的治療作用及機制初探[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(4):219-222.

[21]朱蕓蕓,陳 欽,鐘 瑜,等.水蛭素對特發(fā)性膜性腎病足細胞nephrin的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2013,31(7):1635-1636.