256層螺旋CT心臟雙期掃描診斷左房耳血栓的應(yīng)用研究

李又潔 王明超

心房顫動（房顫，AF）是臨床上最為常見的心律失常，其主要類型為特發(fā)性房顫、非瓣膜性心房顫動、瓣膜性心房顫動等。血栓形成是房顫最常見的一個嚴重并發(fā)癥[1]。有資料顯示90%非瓣膜性房顫患者的血栓來自左心耳（LAA）[2]，LAA形態(tài)解剖和有無血栓成為近年來房顫患者預(yù)防血栓栓塞的研究熱點[3]。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是檢查心房血栓的可靠方法[4]。但是由于TEE為一種相對有創(chuàng)的檢查技術(shù)，其侵入方式部分患者無法耐受。隨著多層螺旋CT心血管造影的普及，其更高的時間和空間分辨率，任意平面的各向同性三維圖像重建，可清晰顯示左心房的解剖及其比鄰的結(jié)構(gòu)關(guān)系，使得血栓的檢測越來越精確，同時也為房顫患者行射頻消融術(shù)提供了可靠的路線圖[5]。本文就256層螺旋CT雙期心臟掃描，探討多層螺旋CT診斷左心耳血栓的可行性及臨床價值。

方 法

1.一般資料

收集本院2015年10月-2016年7月疑似左心房血栓的房顫患者36例。其中男性患者21例，女性患者15例，年齡32～66歲（平均48.6±9.3歲），病史3月～10年。其中陣發(fā)性房顫24例，持續(xù)性房顫12例。所有患者均采用256層螺旋CT心臟雙期序列進行掃描，且在掃描后2～3天內(nèi)所有患者采用經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）進行確診。

2.檢查方法

2.1 CT掃描：所有患者均行Philips Brilliance256層iCT掃描。掃描范圍：氣管隆突至心臟膈面水平以下1～2cm。對比劑為碘帕醇注射液（370mgI/ml），經(jīng)肘部靜脈以5ml/s的流速注射70～80ml。對于心率＞70次/分的患者，常規(guī)服用β受體阻滯劑25～50mg。掃描第一期：采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描程序，感興趣區(qū)設(shè)定在二尖瓣層面左心室內(nèi)，將150HU設(shè)為閾值，實現(xiàn)自動觸發(fā)掃描，延遲時間平均為22s；掃描第二期：固定延遲時間為85s。所有原始數(shù)據(jù)均經(jīng)重建后傳入EBW工作站，借助最大密度投影(MIP）、多平面重建(MPR)、容積重現(xiàn)(VR）、曲面重建(CPR）等技術(shù)實現(xiàn)圖像重組，由兩位經(jīng)驗豐富的放射診斷醫(yī)師對圖像進行分析。

2.2 超聲檢查：儀器為HP Sonos5500型彩色多普勒血流顯像儀，頻率5.0MHz， 多平面經(jīng)食管探頭，將增益調(diào)至適當(dāng)水平。由一名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進行操作。

3.判定標準

CT圖像上低密度充盈缺損為血栓的表現(xiàn)，形態(tài)及位置在二次掃描中結(jié)果是統(tǒng)一的。在第一期掃描顯示為充盈缺損，但在第二期掃描未顯示，可作為血栓前狀態(tài)的診斷表現(xiàn)，也就是沒有血栓形成，而是血流淤滯。正常為2次掃描有均勻的心房腔內(nèi)強化。

TEE定義血栓為附著于左心房或心耳內(nèi)邊界分明、區(qū)分于梳狀肌的軟組織團塊。自發(fā)聲影（spontaneous echo contrast，SEC）定義為存在于左心房或心耳內(nèi)回旋運動的煙霧狀回聲。

4.統(tǒng)計方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)性數(shù)據(jù)以± s 進行表示，用Kappa系數(shù)評價CT與TEE的一致性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

36例房顫者掃描過程中均伴有不同程度的心律不齊，均獲得可用于診斷的圖像。

第一期CT掃描發(fā)現(xiàn)左心耳低密度充盈缺損5例（5/36，13.9%）；而經(jīng)第二期掃描依然呈現(xiàn)充盈缺損，診斷為左心耳血栓3例（3/5，60%)（其中2例后經(jīng)TEE確診為血栓、1例為煙霧樣回聲即血栓前狀態(tài)），2例（2/5，40%）為假的充盈缺損（后經(jīng)TEE確診為煙霧樣回聲即血栓前狀態(tài)）。而后36例患者均在2～3天內(nèi)進行TEE檢查，TEE確診2例（5.6%，2/36）為真實血栓，3例（8.3%，3/36）為煙霧樣回聲、判定為血栓前狀態(tài)。2例TEE確診血栓者，第二期MSCT均做出了正確的診斷，其CT值平均為30.5HU；另外3例血栓前狀態(tài)均在TEE上表現(xiàn)為煙霧樣回聲，CT值平均為48.6HU，兩組CT值存在差異（圖1、2)。

圖1 假血栓。A（第一期CT）箭頭指示左心耳充盈缺損；B（第二期CT）箭頭處充盈缺損消失；C（TEE）證實為假的血栓。

圖2 血栓。A（第一期CT）箭頭指示左心耳充盈缺損；B（第二期CT）箭頭處仍現(xiàn)充盈缺損；C（TEE）證實為血栓。

表1 雙期CT掃描與TEE結(jié)果對比

以TEE診斷血栓為金標準，計算得出第一期CT掃描診斷左心耳血栓靈敏度為100%，特異度為91.2%，陽性預(yù)測值40%，陰性預(yù)測值為100%，第二期CT的Kappa系數(shù)＞第一期CT的Kappa系數(shù)（0.898＞0.739），且P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第二期CT診斷左心耳血栓的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、97.1%、66.7%、100%；數(shù)據(jù)統(tǒng)計見表1。第二期CT診斷血栓特異度和陽性預(yù)測值均明顯升高，且第二期CT診斷血栓與TEE一致性高于第一期CT，故雙期CT結(jié)合診斷血栓和發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)具有一定的臨床意義。

討 論

心房顫動患者常常會導(dǎo)致左心房內(nèi)，特別是左心耳內(nèi)血栓形成，血栓形成是房顫最常見的一個嚴重并發(fā)癥，是房顫患者致殘、致死的一個重要病因[6]。早期檢出左房血栓對治療和預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。熟悉左房耳的解剖結(jié)構(gòu)及正常CT表現(xiàn)是診斷左心耳血栓的基礎(chǔ)。有文獻總結(jié)[7]：左心耳形態(tài)主要分為雞翅型、風(fēng)向袋型、仙人掌型、菜花型。既往曾有研究探討了左心耳形態(tài)與房顫腦卒中的關(guān)系[8]，發(fā)現(xiàn)仙人掌型、風(fēng)向袋型及菜花型等（非雞翅型LAA）發(fā)生腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的風(fēng)險顯著高于雞翅型LAA。多層螺旋CT作為一種廣泛使用的影像學(xué)檢查手段，其無創(chuàng)性及高分辨率的特點為心房血栓的檢查與篩選提高了可靠性。一項包含122位房顫患者射頻消融研究，術(shù)前行雙源CT雙期心臟掃描篩查左房血栓，同TEE檢查結(jié)果進行對照，第一期CT掃描血栓檢測的敏感度、特異度分別為100.0%、85.7%，第二期CT掃描血栓檢測的敏感性、特異性分別提高至100%[9]。本文256層螺旋CT心臟雙期掃描結(jié)果敏感度、特異度由第一期的100%、91.2%提高至第二期的100%、97.1%，同以上研究結(jié)果類似。MSCT檢測心房顫動患者左房血栓時容易出現(xiàn)假陽性，尤其是一期標準CT掃描，結(jié)合二期延遲CT掃描后，診斷血栓的準確性會顯著提高。本研究中，2例血栓均被第二期CT掃描和TEE診斷為真實血栓，3例誤診為左房耳血栓經(jīng)TEE診斷為左房內(nèi)煙霧樣回聲，這可能與左房的自發(fā)性回聲有關(guān)。左房的自發(fā)性回聲被認為是一種血栓形成前狀態(tài)，代表左房血液湍流程度，是血栓前的血流動力學(xué)表現(xiàn)特征，實際上并無附壁血栓形成，但由于血流不規(guī)律，導(dǎo)致對比劑充盈不均勻，形成充盈缺損而被誤診為血栓，但這種血栓前狀態(tài)的發(fā)現(xiàn)，提示患者必要時也應(yīng)進行抗凝治療。房顫患者行射頻消融術(shù)前，需謹慎排除左房血栓而避免術(shù)后發(fā)生栓塞等并發(fā)癥，行256層螺旋CT的雙期心臟掃描能診斷血栓并發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)。

本研究需要改進以下幾點：①為了減少患者行CT檢查的輻射劑量，盡量使用β受體阻滯劑減低心率，而使用前瞻性心電門控技術(shù)（軸掃），這樣可以有效降低患者的輻射劑量；②病例數(shù)較少，結(jié)果不夠精準，尚需更大樣本量的研究進一步證實；③確診血栓以TEE檢查為金標準，還應(yīng)結(jié)合臨床手術(shù)與病理。

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