小兒睪丸腫瘤的超聲診斷

賀宇凡 尚 寧 肖祎煒 劉艷芳

小兒睪丸腫瘤的發(fā)病率低，由于其病理類型多樣和臨床分期不同，治療方案也各異，這就要求術(shù)前盡可能準(zhǔn)確的定性[1]。本研究收集整理了我院2014—2016年經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的20例小兒睪丸腫瘤案例，對(duì)其超聲聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)和歸納，力求提升小兒睪丸腫瘤的超聲診斷水平。

方 法

對(duì)廣東省婦幼保健院自2014年1月1日-2016年底所有有病理結(jié)果的小兒睪丸腫物進(jìn)行聲像圖分析，已做手術(shù)并有病理結(jié)果的腫塊20例。其中12例為畸胎瘤，5例為卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤），1例為右側(cè)睪丸蔓狀血管瘤，1例為右側(cè)副中腎管囊腫。另1例2014年右側(cè)睪丸切除病理為實(shí)性畸胎瘤，2016年1月對(duì)側(cè)睪丸（左側(cè)）發(fā)現(xiàn)另一腫物，病理為左側(cè)卵黃囊瘤，10月再次復(fù)發(fā)進(jìn)行手術(shù)，病理為左側(cè)卵黃囊瘤。

患兒就診年齡最小1天，最大4歲，其中＜1個(gè)月1例，1個(gè)月至1歲12例，1歲至2歲4例，2歲至4歲3例。17例以無(wú)痛性陰囊包塊就診，查體包塊均有沉重感；1例因產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)下腹部包塊就診；1例因陰囊睪丸炎就診；1例因睪丸鞘膜積液就診。

結(jié) 果

小兒各類腫物有其不同的超聲影像學(xué)特征。

1.畸胎瘤

本組發(fā)生率最高的為畸胎瘤（12例），其超聲特征為患側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)混合性回聲團(tuán)，邊界尚清，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲光斑及囊性無(wú)回聲區(qū)或低回聲；CDFI：混合回聲邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)少許或未見(jiàn)彩色血流信號(hào)（圖1）。1例表現(xiàn)為囊性回聲，囊性回聲內(nèi)見(jiàn)少許絮狀回聲，邊界尚清；CDFI：絮狀回聲團(tuán)內(nèi)部未探及明顯彩色血流信號(hào)。

2.卵黃囊瘤

本組5例卵黃囊（內(nèi)胚竇）瘤。3例表現(xiàn)為患側(cè)睪丸增大，內(nèi)見(jiàn)一個(gè)低或高回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)部回聲均勻；CDFI：低或高回聲邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)較豐富彩色血流信號(hào)（圖2）。1例難辨其內(nèi)腫物回聲，超聲檢查所見(jiàn)患側(cè)睪丸較健側(cè)睪丸增大，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻；CDFI：其內(nèi)見(jiàn)略豐富血流信號(hào)。另1例卵黃囊瘤超聲表現(xiàn)特殊（圖3），超聲檢查所見(jiàn)：患側(cè)陰囊內(nèi)未見(jiàn)明顯睪丸組織回聲，內(nèi)可見(jiàn)一混合回聲包塊，超出測(cè)量范圍，邊界清，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)；CDFI：混合回聲邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)較豐富彩色血流信號(hào)，雖然本例超聲表現(xiàn)不同于其他卵黃囊瘤內(nèi)的均勻回聲，但其內(nèi)并沒(méi)有畸胎瘤內(nèi)的多發(fā)強(qiáng)回聲光斑，故可據(jù)此與畸胎瘤進(jìn)行鑒別。

圖1 患兒，9個(gè)月，左側(cè)陰囊內(nèi)囊實(shí)性包塊，大小約27mm×17mm，邊界清，內(nèi)見(jiàn)分隔光帶，部分可見(jiàn)密集光點(diǎn)。CDFU：包塊邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)彩色血流信號(hào)。超聲診斷：左側(cè)陰囊內(nèi)囊實(shí)性包塊聲像，左側(cè)睪丸畸胎瘤。術(shù)后病理：睪丸成熟性畸胎瘤。圖2 孕婦，22歲，產(chǎn)前超聲：左下腹、左腎下極位置可探及混合性回聲包塊，其內(nèi)部為花環(huán)狀強(qiáng)回聲，周邊為低回聲，包塊壁清晰，邊界清晰，其邊緣及內(nèi)部未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。產(chǎn)前超聲提示胎糞性腹膜炎。術(shù)后病理：左側(cè)隱睪囊實(shí)性畸胎瘤。圖3 患兒，9個(gè)月，右側(cè)睪丸內(nèi)低回聲區(qū)23mm×17mm，邊界尚清，內(nèi)部回聲均勻。CDFI：低回聲區(qū)邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)較豐富彩色血流信號(hào)。RI：0.69。超聲診斷：右側(cè)睪丸內(nèi)胚竇瘤。睪丸術(shù)后病理：內(nèi)胚竇瘤。

圖4 患兒，2歲，左側(cè)睪丸未見(jiàn)明顯睪丸組織回聲，內(nèi)可見(jiàn)混合回聲包塊，超出測(cè)量范圍，邊界清，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)。CDFI：混合回聲邊緣及內(nèi)部見(jiàn)較豐富彩色血流信號(hào)。超聲診斷：左側(cè)陰囊內(nèi)混合性包塊聲像——睪丸來(lái)源？性質(zhì)待查。術(shù)后病理：內(nèi)胚竇瘤。圖5 患兒，3歲，右側(cè)睪丸上方等回聲團(tuán)，大小約14mm×10mm，邊界清，內(nèi)部回聲均勻。與右側(cè)睪丸分界欠清。CDFI：等回聲邊緣及內(nèi)部未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。超聲提示：右側(cè)睪丸上方等回聲聲像，性質(zhì)及來(lái)源待查，脂肪瘤？請(qǐng)結(jié)合臨床。術(shù)后病理：右側(cè)睪丸蔓狀血管瘤。圖6 患兒，4月5天，左側(cè)睪丸內(nèi)無(wú)回聲區(qū)，大小約16mm×13mm，邊界清，內(nèi)見(jiàn)一絮狀回聲團(tuán)，大小約7mm×6mm，邊界尚清。CDFI：絮狀回聲團(tuán)內(nèi)部未探及明顯彩色血流信號(hào)。超聲提示：左側(cè)睪丸囊腫聲像。術(shù)后病理：睪丸實(shí)性未成熟畸胎瘤I級(jí)。

本組1例10月年齡患兒于檢查見(jiàn)右側(cè)陰囊增大，未探及明顯睪丸組織回聲，陰囊內(nèi)探及混合包塊，邊界尚清，內(nèi)可見(jiàn)蜂窩樣回聲；CDFI：其邊緣及內(nèi)部未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。手術(shù)切除后病理結(jié)果為右側(cè)睪丸實(shí)性畸胎瘤，因包皮過(guò)長(zhǎng)，右側(cè)睪丸腫瘤（術(shù)后）于我院復(fù)查，左側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)一個(gè)高回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)回聲均勻，其邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)彩色血流信號(hào)。該患兒再次行左側(cè)睪丸切除術(shù)，病理結(jié)果為左側(cè)睪丸卵黃囊瘤。

3.蔓狀血管瘤

本組1例蔓狀血管瘤的超聲表現(xiàn)為患側(cè)睪丸上方可見(jiàn)1個(gè)等回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，與患側(cè)睪丸分界清；CDFI：其邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)少許彩色血流信號(hào)（圖4）。患兒4月14天于我院小兒外科門診就診。外科查體：左側(cè)胸壁可見(jiàn)局部紅斑，突出皮面，約6mm×5mm，局部軟組織較對(duì)側(cè)厚。右側(cè)陰囊可觸及一腫物，3cm×2cm大小，質(zhì)韌。血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，腹部肝、膽、脾超聲未見(jiàn)明顯異常，我院體表包塊淺表器官超聲多普勒超聲檢查所見(jiàn)：左側(cè)胸壁皮下見(jiàn)低回聲區(qū)，厚約1.1mm，范圍約60mm×50mm（大小超出探頭測(cè)量范圍），邊界尚清，內(nèi)部回聲均勻。因患兒哭鬧低回聲血流情況無(wú)法顯示。提示：左側(cè)胸壁皮下低回聲區(qū)聲像，結(jié)合病史考慮血管瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。

睪丸血管瘤是很罕見(jiàn)的良性腫瘤，研究證明睪丸血管瘤很少與其他部位的血管瘤相聯(lián)系，隨著年齡的增長(zhǎng)睪丸毛細(xì)血管瘤會(huì)生長(zhǎng)，而后者則會(huì)逐漸退化，故需手術(shù)治療[2]。

4.睪丸副中腎管囊腫

本組1例睪丸副中腎管囊腫的超聲表現(xiàn)為患側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)一個(gè)無(wú)回聲區(qū)，邊界清，內(nèi)透聲佳，其邊緣未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。

討 論

嬰幼兒睪丸腫瘤中生殖細(xì)胞腫瘤占60%～75%，卵黃囊瘤最多見(jiàn)約占65%，其次為畸胎瘤約占14%[3]。本組病例生殖細(xì)胞瘤占90%，較文獻(xiàn)高，且本組病例畸胎瘤占60%，卵黃囊瘤占25%，畸胎瘤發(fā)生率高于卵黃囊瘤，與文獻(xiàn)不相符。卵黃囊瘤文獻(xiàn)認(rèn)為患者年齡多小于2歲[4]，本組卵黃囊患兒年齡均小于2歲，與文獻(xiàn)相符。

患兒血清甲胎蛋白（AFP）是術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，也是術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)，90%的卵黃囊瘤患兒血清AFP增高，而睪丸畸胎瘤AFP在正常范圍（正常值為0.00～25.00μg/L），但值得注意的是嬰兒正常血漿AFP水平較成人高，直至1歲左右才降至成人正常水平[5]。本組5例卵黃囊瘤AFP均升高，12例畸胎瘤7例AFP升高，5例AFP為正常值；而副中腎管囊腫和血管瘤AFP均未升高。腫瘤切除術(shù)后增高的AFP應(yīng)在25天降至正常，否則預(yù)示著腫瘤殘留，預(yù)后不佳。本組1例畸胎瘤術(shù)后多次復(fù)發(fā)患兒。該患兒10月大時(shí)行右側(cè)睪丸及睪丸腫瘤切除術(shù)，病理結(jié)果符合睪丸實(shí)性畸胎瘤。隨訪至2015年10月AFP值正常，2015年12月29日AFP1239.5μg/L，2016年1月4日因“右側(cè)睪丸切除術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫物1月余”再次入院，1月6日行左側(cè)睪丸腫瘤切除術(shù)，病理結(jié)果為左側(cè)睪丸卵黃囊瘤，腫瘤切除后2017年1月20日復(fù)查AFP111.65μg/L，2016年2月至5月多次復(fù)查AFP正常范圍，超聲隨訪亦未見(jiàn)明顯異常。同年8月AFP104.22μg/L，9月AFP289.83μg/L，10月AFP880.46μg/L，超聲檢查所見(jiàn)：左側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)一高回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)回聲均勻，其邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)彩色血流信號(hào)；提示睪丸術(shù)后左側(cè)睪丸內(nèi)高回聲團(tuán)聲像——睪丸腫瘤？10月再次手術(shù)，病理結(jié)果：左側(cè)睪丸卵黃囊瘤。

青春期前成熟型畸胎瘤呈良性臨床過(guò)程，目前無(wú)成熟型畸胎瘤復(fù)發(fā)的報(bào)道。未成熟型畸胎瘤被稱為惡性腫瘤，在兒童亦表現(xiàn)為良性，復(fù)發(fā)率較低[6-7]，切除不完全是復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，一旦睪丸腫瘤被完全切除，要比其他部位腫瘤完全切除時(shí)更不易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的非成熟型畸胎瘤幾乎僅見(jiàn)于AFP升高或初始切除標(biāo)本中有卵黃囊瘤結(jié)構(gòu)病灶的患者。本組12例畸胎瘤中8例為成熟性畸胎瘤均未復(fù)發(fā)，4例為未成熟性畸胎瘤(其中3例切除隨訪至今未復(fù)發(fā)，1例多次復(fù)發(fā)病例病理鏡下：睪丸實(shí)性畸胎瘤內(nèi)見(jiàn)多量黏液腺體、鱗狀上皮、神經(jīng)組織及少許幼稚間質(zhì)成份、肌肉組織等)。與以往文獻(xiàn)描述基本相符。

小兒常見(jiàn)睪丸腫瘤診斷多無(wú)困難，本組2例誤診病例，1例畸胎瘤誤診為睪丸囊腫，1例血管瘤誤診為脂肪瘤。本組被誤診的畸胎瘤超聲檢查所見(jiàn)：左側(cè)睪丸內(nèi)見(jiàn)一無(wú)回聲區(qū)，大小約16mm×13mm，邊界清，內(nèi)見(jiàn)一絮狀回聲團(tuán)，大小約7mm×6mm，邊界尚清。CDFI：絮狀回聲團(tuán)內(nèi)部未探及明顯彩色血流信號(hào)（圖5）。超聲提示：左側(cè)睪丸囊性聲像——睪丸囊腫？其他性質(zhì)未排。病理結(jié)果：（左側(cè)睪丸）實(shí)性未成熟畸胎瘤I級(jí)。因此，超聲聲像圖若睪丸囊性回聲內(nèi)見(jiàn)絮狀回聲團(tuán)，應(yīng)考慮畸胎瘤的可能。

本組17例睪丸腫物例因無(wú)痛性陰囊包塊就診，1例因陰囊睪丸炎就診，1例因睪丸鞘膜積液就診，1例其母親產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左下腹混合性回聲包塊，產(chǎn)后于我院就診。當(dāng)睪丸腫瘤合并鞘膜積液時(shí)，使得睪丸內(nèi)張力較高，只能觸到質(zhì)硬或韌實(shí)性感，臨床上觸診、透光試驗(yàn)并不可靠，此時(shí)超聲檢查尤為重要。

隱睪腫瘤是睪丸腫瘤的特殊類型，臨床極為罕見(jiàn)。腫瘤位于腹股溝區(qū)而該側(cè)無(wú)睪丸組織則不難提示隱睪腫瘤[8]。腹腔內(nèi)隱睪腫瘤術(shù)前超聲不易確診，本例患兒母親產(chǎn)前孕35+周于外院轉(zhuǎn)診我院行III級(jí)產(chǎn)科彩色多普勒超聲檢查（圖6），檢查所見(jiàn)：左下腹、左腎下極位置可探及混合性回聲包塊，其內(nèi)部為花環(huán)狀強(qiáng)回聲，周邊為低回聲，包塊壁清晰，邊界清晰，其邊緣及內(nèi)部未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)。產(chǎn)前超聲提示：胎兒左下腹混合性回聲包塊——胎糞性腹膜炎？其他來(lái)源及性質(zhì)未排?；純河谖以撼錾?，產(chǎn)后未行陰囊睪丸超聲檢查，出生1天行CT檢查：左下腹可見(jiàn)混合性占位，病灶內(nèi)成分混雜，可見(jiàn)囊液、鈣化及少許軟組織影，增強(qiáng)掃描示囊壁及軟組織成分可見(jiàn)強(qiáng)化，考慮左下腹部畸胎瘤。完善各項(xiàng)檢查后，患兒于出生6天后行腹腔鏡下左下腹睪丸畸胎瘤切除術(shù)，病理證實(shí)為左側(cè)隱睪囊實(shí)性畸胎瘤。因此，對(duì)于男性患兒下腹部腫物，應(yīng)注意隱睪腫瘤的可能。

總之，彩色多普勒超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤，結(jié)合典型聲像圖表現(xiàn)對(duì)腫瘤類型能做出一定的判斷，且超聲檢查方便快捷、無(wú)創(chuàng)傷性、放射性，可為睪丸腫瘤患者的診斷及術(shù)后隨訪提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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