我國(guó)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題與思考

沈成奇　朱易萍　高舉　郭霞

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)相關(guān)教育畢業(yè)后，再繼續(xù)進(jìn)行臨床二級(jí)學(xué)科規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)。它在一名醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)換過程中起著重要的承前啟后的作用，它不僅僅關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)及科研水平能否提高，也關(guān)系到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。隨著科技的進(jìn)步，生活水平的日益提高，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及臨床醫(yī)生水平的期待和要求也越來(lái)越高。由于兒科疾病具有特殊性，如起病急驟、病情變化快、發(fā)展迅猛、病死率高等，因此要求每一名兒科醫(yī)師都需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、過硬的臨床技能、豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要具備強(qiáng)烈的責(zé)任心、愛心以及良好的心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力[1]。因此，要培養(yǎng)專業(yè)的兒科人才，進(jìn)行卓有成效的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)意義重大。

一、目前我國(guó)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

1.目前兒科住院醫(yī)師來(lái)源不足。近年來(lái)，兒科醫(yī)生數(shù)量增加緩慢，且流失現(xiàn)象嚴(yán)重已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，根據(jù)全國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)兒科醫(yī)生還存在至少20萬(wàn)人的巨大缺口[2]，隨著2016年全面二胎政策的放開，這一缺口可能進(jìn)一步加大。同樣，兒科住院醫(yī)師的招生也面臨著相同的問題。至1998年教育部將兒科專業(yè)作為調(diào)整專業(yè)后，中國(guó)內(nèi)地醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)撤銷了兒科學(xué)專業(yè)，這在一定程度上減少了兒科住院醫(yī)師的穩(wěn)定來(lái)源，同時(shí)由于兒科臨床的高風(fēng)險(xiǎn)、高勞動(dòng)強(qiáng)度、低勞動(dòng)報(bào)酬的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生不愿選擇到兒科就業(yè)，不愿意選擇到兒科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。所以，目前兒科住院醫(yī)師的主要來(lái)源，一是兒科學(xué)碩士生、博士生，二是臨床醫(yī)學(xué)本科生或其他專業(yè)的碩士生、博士生，其中有些是由于尋找工作困難，無(wú)奈選擇來(lái)兒科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這也直接導(dǎo)致了兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)象存在著巨大的水平層次差異。

2.培訓(xùn)考核制度不完善。當(dāng)前形勢(shì)下想要培養(yǎng)合格的，乃至高質(zhì)量的兒科醫(yī)師，首先需要完善住院醫(yī)師培訓(xùn)考核制度。雖然兒科住院醫(yī)師的來(lái)源素質(zhì)參差不齊，但目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)兒科規(guī)范化培訓(xùn)基地均千篇一律，實(shí)行相同的培訓(xùn)方式，沒有進(jìn)行分階段、系統(tǒng)化培訓(xùn)，缺乏側(cè)重點(diǎn)，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳。同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)行的住院醫(yī)師培訓(xùn)考核制度仍不完善，目前大多數(shù)培訓(xùn)基地采用基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床操作技能、國(guó)家職業(yè)醫(yī)師資格考試以及培訓(xùn)結(jié)束后的理論、操作考試的考核方式，另外還有各培訓(xùn)基地參照相關(guān)規(guī)定自行制定的考核標(biāo)準(zhǔn)以及方法。大多采取評(píng)分、學(xué)分累積、筆試和臨床技能考核等多種方式進(jìn)行考核，考核結(jié)果記錄在培訓(xùn)登記手冊(cè)中[3]。目前我國(guó)尚未建立統(tǒng)一的住院醫(yī)師考核評(píng)價(jià)體系，缺少完善高效的考核方法，更缺乏對(duì)培訓(xùn)教師和培訓(xùn)醫(yī)院的考核[4]。

3.缺乏職業(yè)規(guī)劃。職業(yè)規(guī)劃是指對(duì)職業(yè)生涯以及人生進(jìn)行的持續(xù)、系統(tǒng)的計(jì)劃的過程。職業(yè)規(guī)劃是個(gè)人對(duì)于職業(yè)發(fā)展所做的遠(yuǎn)景規(guī)劃，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的持續(xù)過程，它需要自己對(duì)自身特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，不斷自我規(guī)劃，最終實(shí)現(xiàn)自我目標(biāo)和價(jià)值。某項(xiàng)調(diào)查顯示約有30.9%的臨床醫(yī)學(xué)生不是高考第一志愿選擇而來(lái)，而33.9%的學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)不抱興趣[5]，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中，有相當(dāng)一部分學(xué)員都不是主動(dòng)選擇來(lái)兒科進(jìn)行培訓(xùn)，他們對(duì)個(gè)人職業(yè)性格、興趣、愛好、專長(zhǎng)、職業(yè)價(jià)值觀等缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)和定位，同時(shí)對(duì)自己所進(jìn)行培訓(xùn)的專業(yè)茫然無(wú)知，而現(xiàn)行的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對(duì)于職業(yè)規(guī)劃這一塊仍是空缺，大多數(shù)培訓(xùn)基地過于強(qiáng)調(diào)對(duì)職業(yè)技能的培訓(xùn)，忽略了對(duì)職業(yè)規(guī)劃的培訓(xùn)。同時(shí)有的培訓(xùn)學(xué)員亦只是把住院醫(yī)師培訓(xùn)作為考取職業(yè)醫(yī)師資格證的敲門磚，取得職業(yè)醫(yī)師資格證后便選擇終止培訓(xùn)，極大的浪費(fèi)了教育教學(xué)資源。

二、解決辦法

1.重設(shè)兒科學(xué)專業(yè)及增加兒科學(xué)專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)基地。2012年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院宣布重設(shè)全日制本科“臨床醫(yī)學(xué)兒科專業(yè)方向”，并開啟“本碩連讀”的教學(xué)途徑，這無(wú)疑給兒科醫(yī)師的培養(yǎng)注入了一針強(qiáng)心劑。兒科專業(yè)的本科生與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生的區(qū)別在于：兒科專業(yè)的學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段就已經(jīng)對(duì)兒科學(xué)進(jìn)行了系統(tǒng)專業(yè)的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后再進(jìn)行兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)具有臨床知識(shí)掌握快、技術(shù)水平提高快的特點(diǎn)，這對(duì)于培養(yǎng)優(yōu)秀的兒科醫(yī)生能起到關(guān)鍵作用，因此開設(shè)兒科專業(yè)本科及七年制、八年制研究生培養(yǎng)是充實(shí)、提高兒科住院醫(yī)師，乃至兒科醫(yī)師質(zhì)量的有效途徑[2]。同時(shí)，為了培養(yǎng)更多合格的，乃至優(yōu)秀的兒科醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)有效培訓(xùn)的目標(biāo)，各個(gè)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地需在硬件和軟件上提供足夠的保障，嚴(yán)格按照要求建立。對(duì)于兒科培訓(xùn)基地，需要包含新生兒科、PICU、兒外科及兒童保健科等兒科二級(jí)?？迫康膩唽？?；同時(shí)需要具備足夠的培訓(xùn)資源，包括病例數(shù)量、師資力量、診療設(shè)備、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)等。只有這樣才能為培育出合格的、優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師保駕護(hù)航，才能保證培訓(xùn)質(zhì)量。目前我國(guó)的兒科學(xué)專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)基地大多都設(shè)在省會(huì)城市，且數(shù)量很少，因此增加合格的兒科學(xué)專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)基地顯得十分有必要。

2.健全培訓(xùn)考核制度。建議分階段進(jìn)行培養(yǎng)，住院醫(yī)師培訓(xùn)第一階段的培訓(xùn)重點(diǎn)是完成二級(jí)學(xué)科的相關(guān)基礎(chǔ)培訓(xùn)，使住院醫(yī)師熟練掌握二級(jí)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能，即每名學(xué)員首先必須完成普通?？戚嗈D(zhuǎn)，且必須輪轉(zhuǎn)兒科的各個(gè)亞專業(yè)，并保證每個(gè)專業(yè)足夠的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)于培訓(xùn)考核合格的學(xué)員進(jìn)入第二階段培訓(xùn)，對(duì)考核不及格者，延長(zhǎng)輪轉(zhuǎn)時(shí)間直到考核通過為止。在第二階段的培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)對(duì)亞專業(yè)技能的掌握，同時(shí)注重教學(xué)、科研能力的訓(xùn)練。我國(guó)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和世界發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大差距，我們需要結(jié)合自身的實(shí)際情況，制定統(tǒng)一、完善、高效的考核評(píng)價(jià)體系，建立第三方監(jiān)督體制，保證考核的公正性和客觀性，同時(shí)還應(yīng)注重對(duì)帶教教師的考核，加強(qiáng)帶教師資建設(shè)和培訓(xùn)管理[6]。

3.重視職業(yè)規(guī)劃。我們要在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，將職業(yè)規(guī)劃的理念融入其中，要讓學(xué)員逐步樹立職業(yè)理念，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)自己的專業(yè)，主動(dòng)去規(guī)劃、去思考自己的未來(lái)。我們要將職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)貫穿整個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)始終，在培訓(xùn)的每一階段進(jìn)行相應(yīng)的職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)，這個(gè)可以通過多種培訓(xùn)形式實(shí)現(xiàn)，如開設(shè)職業(yè)規(guī)劃培訓(xùn)課程，邀請(qǐng)年輕講師，尤其是有住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)歷的教師進(jìn)行個(gè)人職業(yè)經(jīng)歷回顧，啟發(fā)學(xué)員去討論以及反思，同時(shí)學(xué)員的指導(dǎo)教師以及各輪轉(zhuǎn)科室需要對(duì)學(xué)員進(jìn)行職業(yè)評(píng)價(jià)，并與學(xué)員個(gè)人的職業(yè)規(guī)劃進(jìn)行對(duì)照，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)其自身優(yōu)勢(shì)、興趣、能力以及職業(yè)前景有充分認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)其職業(yè)積累和發(fā)展。對(duì)于其中較優(yōu)秀的學(xué)員盡量鼓勵(lì)其進(jìn)行碩士生、博士生教育，或鼓勵(lì)幫助其往科研教學(xué)管理等方面發(fā)展。

三、討論

兒童是民族的未來(lái)和希望，兒科醫(yī)生作為這一群體成長(zhǎng)過程中的守護(hù)者，肩上的擔(dān)子更是不言而喻。優(yōu)秀兒科人才的培養(yǎng)是兒科學(xué)診療水平和服務(wù)質(zhì)量的基本保證，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是兒科學(xué)學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)的必然要求，是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。由于我國(guó)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步時(shí)間晚，加上兒科疾病具備的特殊性，培訓(xùn)過程中會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問題，需不斷探索和改進(jìn)。高質(zhì)量?jī)嚎谱≡横t(yī)師的培養(yǎng)需要國(guó)家、政府和醫(yī)院的相互配合，以及學(xué)員自身的努力。

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