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    高齡老人結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念的臨床效果觀(guān)察

    2017-03-02 19:15:41宮國(guó)軍
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2016年31期
    關(guān)鍵詞:結(jié)直腸腫瘤快速康復(fù)外科并發(fā)癥

    宮國(guó)軍

    [摘要] 目的 觀(guān)察加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于高齡老人結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床效果與安全性。 方法 選取2015年6月~2016年6月我院收治的高齡老年結(jié)直腸癌患者60例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為加速康復(fù)外科組和傳統(tǒng)手術(shù)組,每組30例,比較兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與傳統(tǒng)組比較,加速康復(fù)外科組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.01)。術(shù)后加速康復(fù)外科組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%,顯著少于傳統(tǒng)組的36.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 高齡老人結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念,可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,值得臨床推廣。

    [關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科;結(jié)直腸腫瘤;高齡老人;并發(fā)癥;手術(shù)

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R735;R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)31-0035-03

    加速康復(fù)外科(fast-track surgery,F(xiàn)TS)也稱(chēng)快速康復(fù)外科,是指應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期管理措施,以最大程度地減少患者身體和心理創(chuàng)傷,從而促進(jìn)患者康復(fù)。近年來(lái),加速康復(fù)外科理念已被廣泛接受并成功運(yùn)用于膀胱癌、食管癌等外科手術(shù)中[1,2]。而傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌圍手術(shù)處理方法有住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn),同時(shí)國(guó)外部分學(xué)者臨床研究顯示將加速外科的理念應(yīng)用于高齡結(jié)直腸癌患者中具有較大的可行性[3],而國(guó)內(nèi)目前針對(duì)高齡結(jié)直腸癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念的臨床研究尚少,為此特進(jìn)行本次研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2015年6月~2016年6月在我院進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的60例高齡老年患者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為兩組:FTS組和傳統(tǒng)組,每組各30例。其中,F(xiàn)TS組中男16例,女14例,平均年齡(71.78±1.28)歲,平均病程(9.8±0.7)個(gè)月;傳統(tǒng)組中男18例,女12例,平均年齡(68.91±7.15)歲,平均病程(6.2±0.8)個(gè)月。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡>70周歲;患者的病理報(bào)告確診為結(jié)直腸癌,未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):重度營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、心肺等重要臟器功能差,不能耐受手術(shù)者。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2治療方法

    1.2.1 FTS組 ①術(shù)前:給予患者心理干預(yù),詳細(xì)告知患者病情、手術(shù)方式及圍手術(shù)期詳細(xì)的治療方案,緩解患者緊張、焦慮情緒。允許患者術(shù)前6 h之前正常飲食,術(shù)前2 h口服10%糖水500 mL,而后禁水。術(shù)前不留置鼻胃管,除有腹部感染、胃腸潴留等必須放置外,24~48 h拔除導(dǎo)尿管;②術(shù)中:采用硬膜外麻醉方式;嚴(yán)格控制輸液量;術(shù)野暴露清晰,盡量縮小手術(shù)切口,并注意保暖;③術(shù)后:采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。允許患者在手術(shù)當(dāng)天攝入液體,3~4 d恢復(fù)飲食。在護(hù)理人員陪同和指導(dǎo)下,鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

    1.2.2 傳統(tǒng)組 ①術(shù)前:行常規(guī)灌腸與導(dǎo)瀉,禁水、禁食24 h,常規(guī)放置鼻胃管。②術(shù)中:采用全身麻醉,不顧慮機(jī)體保暖,根據(jù)需要,選擇手術(shù)切口長(zhǎng)度,常規(guī)放置腹腔引流管,直至出院前1 d。③術(shù)后:肌注50 mg哌替啶鎮(zhèn)痛,抗生素預(yù)防性使用3~4 d,待患者胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管,開(kāi)始進(jìn)食和飲水。根據(jù)患者體力恢復(fù)情況進(jìn)行活動(dòng),術(shù)后3~4 d拔除導(dǎo)尿管,6~7 d拔除引流管,根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液。

    1.3 觀(guān)察指標(biāo)

    觀(guān)察兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等臨床相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    本研究應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較

    FTS組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.01),見(jiàn)表1。

    2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%,顯著少于傳統(tǒng)組的36.67%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中,兩組的肺部感染及尿路感染均經(jīng)抗生素靜點(diǎn)后痊愈,腸梗阻經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn),吻合口瘺行2次手術(shù)治療后痊愈,見(jiàn)表2。

    3 討論

    目前在我國(guó)國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌患者發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì),且國(guó)外相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示結(jié)直腸癌的發(fā)病率僅位于肺癌、乳腺癌之后,屬于世界排名前三的高發(fā)惡性腫瘤[4]。雖然目前在臨床中對(duì)于結(jié)直腸癌患者有著較多的治療方式,但是目前最為有效且最主流的治療方式仍然是外科手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸切除術(shù),術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá)8%~20%,術(shù)后須保持8~12 d住院時(shí)間。高并發(fā)癥發(fā)生率和長(zhǎng)期的住院時(shí)間不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[5]。與年輕人相比,老年人常易患心血管、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等全身性慢性疾病,加上老年人重要器官功能的耐受性降低,使高齡老年人本身對(duì)于手術(shù)就不夠耐受,若住院時(shí)間偏長(zhǎng)還容易使老人患者術(shù)后易患慢性疾病。因此,如何加速老年人術(shù)后康復(fù)一直是臨床研究中的一個(gè)熱點(diǎn)[6]。

    加速康復(fù)外科于21世紀(jì)初由北歐學(xué)者提出[7],整個(gè)加速康復(fù)外科的其核心是最大可能的使得患者的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷在整個(gè)圍手術(shù)期得到控制,從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)[8]。目前整個(gè)加速康復(fù)外科的流程為在手術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的教育,同時(shí)給予患者在術(shù)中更好的麻醉,盡量使用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行操作,同時(shí)在術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛,對(duì)術(shù)后患者盡早進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉。相對(duì)于傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術(shù)而言,F(xiàn)TS手術(shù)對(duì)傳統(tǒng)高齡結(jié)直腸癌患者的常規(guī)圍手術(shù)期治療方案包括:術(shù)前行常規(guī)機(jī)械性準(zhǔn)備,術(shù)前12 h禁食禁水等。與傳統(tǒng)的結(jié)直腸圍手術(shù)期不同,F(xiàn)TS術(shù)前并不是進(jìn)行常規(guī)的機(jī)械準(zhǔn)備,同時(shí)術(shù)前不禁食,對(duì)鼻胃管的放置也并非常規(guī),而是根據(jù)需要決定是否放置;同時(shí)FTS術(shù)中注意患者機(jī)體的保暖,在術(shù)后限制液體輸入。而傳統(tǒng)操作中術(shù)前過(guò)早禁食水易導(dǎo)致術(shù)中老年患者出現(xiàn)低血糖、低血壓,特別是對(duì)于高齡的老年患者而言,其在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激[8-9],同時(shí)因?yàn)檫^(guò)早禁食所導(dǎo)致術(shù)中低血壓的形成,這樣不僅會(huì)需要對(duì)患者在術(shù)中或者是術(shù)后進(jìn)行輸液來(lái)補(bǔ)充血容量,而過(guò)多的輸液則極容易導(dǎo)致水鈉潴留的產(chǎn)生,從而加重患者的心臟負(fù)擔(dān),而這種心肺負(fù)擔(dān)的加重,對(duì)于高齡的老年人而言,則極易導(dǎo)致肺水腫和心衰的產(chǎn)生,不利于患者的整體預(yù)后。傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療認(rèn)為術(shù)后進(jìn)食太早,易引起腸梗阻和腸吻合的中斷。FTS提倡術(shù)后不進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間禁食,因?yàn)殚L(zhǎng)期禁食易使老年患者營(yíng)養(yǎng)不良,影響切口愈合和組織恢復(fù),更不利術(shù)后恢復(fù)。FTS不主張傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,機(jī)械腸道準(zhǔn)備易導(dǎo)致老年人腸道菌群失調(diào),損傷腸道黏膜,從而降低腸道黏膜天然屏障的作用。FTS主張患者盡早下床進(jìn)行活動(dòng),早期進(jìn)行功能鍛煉有利于肺部的呼吸運(yùn)動(dòng),可以減少并預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥及下肢靜脈血栓的形成,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),從而改善腸脹氣,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[10-11]。同時(shí)FTS組的另一個(gè)變革就是不常規(guī)的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,因?yàn)榇罅康呐R床研究表明,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素并不能明顯降低患者術(shù)后的感染發(fā)生率。同類(lèi)FTS研究表明[12-13]高齡老人結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科可使術(shù)后排氣、排便時(shí)間提前,住院時(shí)間縮短,減少術(shù)后肺部感染、生殖道感染、心臟病等其他并發(fā)癥發(fā)生。

    本研究中,F(xiàn)TS 組和傳統(tǒng)組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后拆線(xiàn)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組,且FTS組術(shù)后出現(xiàn)尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺、肺部感等并發(fā)癥[4例(13.3%)]顯著低于傳統(tǒng)組的11例(36.7%),表明高齡老人結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用FTS理念,可以減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷與應(yīng)激損害,加快術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用,與其他研究結(jié)果相一致[14-20]。

    綜上所述,高齡老人結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)理念臨床效果顯著,有利于促進(jìn)患者恢復(fù)并減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床運(yùn)用與推廣。

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    (收稿日期:2016-09-02)

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