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    我國(guó)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)現(xiàn)狀與展望

    2017-03-01 13:21:42馬君俊陸愛(ài)國(guó)
    上海醫(yī)藥 2017年2期
    關(guān)鍵詞:微創(chuàng)技術(shù)結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡

    馬君俊+陸愛(ài)國(guó)

    摘 要 歷經(jīng)20余年發(fā)展,以腹腔鏡為主流的微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用經(jīng)歷了翻天覆地的變化。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在經(jīng)歷了快速發(fā)展階段后,目前正處于發(fā)展平臺(tái)期,然而在科技飛速發(fā)展的今天,蓄勢(shì)待發(fā)的新一輪技術(shù)革命對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)而言或許并不遙遠(yuǎn)。

    關(guān)鍵詞 結(jié)直腸腫瘤;腹腔鏡;微創(chuàng)技術(shù)

    中圖分類號(hào):R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1006-1533(2017)02-0003-05

    Current status and prospection of laparoscopic surgery for colorectal cancer in China

    MA Junjun LU Aiguo(Department of General Surgery of Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University; Shanghai Minimal Invasive Surgery Center, Shanghai 200025, China)

    ABSTRACT Laparoscopy, as a mainstream of minimally invasive surgery, underwent great changes in the colorectal surgery in the past 20 years. After a high speed development, the laparoscopic surgery for colorectal cancer is now in a technique development platform. With the great effort of laparoscopic surgeons, a revolutionary era of laparoscopic surgery for colorectal cancer might be coming in the near future.

    KEY WORDS colorectal neoplasms; laparoscopy; minimally invasive surgery

    1991年美國(guó)Jacobs進(jìn)行了世界首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù),1993年上海瑞金醫(yī)院亦開展了國(guó)內(nèi)第1例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。由于當(dāng)時(shí)腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的圖像并不十分清晰,游離解剖靠電鉤及電剪,有時(shí)切割系膜要用切割閉合器,大大增加了手術(shù)費(fèi)用,因此手術(shù)推廣受到一定限制。隨著1997年超聲刀進(jìn)入中國(guó),使切割系膜、大網(wǎng)膜等脂肪組織有了可靠的止血工具,手術(shù)朝著解剖性的游離發(fā)展,超聲刀的應(yīng)用技巧成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)。良好的手術(shù)設(shè)備推動(dòng)了手術(shù)技術(shù)得以安全可靠的發(fā)展,而手術(shù)技術(shù)的不斷成熟,使腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)術(shù)式日趨規(guī)范,并得到推廣。在此基礎(chǔ)上,又進(jìn)一步推動(dòng)了對(duì)手術(shù)設(shè)備的更高需求,高清、超高清的攝像和顯示系統(tǒng),更高效便捷的能量平臺(tái)等應(yīng)運(yùn)而生,又使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)如虎添翼,在游離解剖、淋巴清掃、神經(jīng)保護(hù)等方面更具技術(shù)優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡結(jié)合手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備平臺(tái),彼此相輔相成,促使了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在過(guò)去的20余年中不斷發(fā)展與進(jìn)步。

    1 微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)操作技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)

    1 . 1 淋巴清掃

    進(jìn)入21世紀(jì)后,各種能量平臺(tái)、切割止血設(shè)備不斷更新,高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)逐漸成為主流,客觀上為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的淋巴清掃提供了更加良好的操作平臺(tái),手術(shù)質(zhì)量不斷提升。腹腔鏡在技術(shù)上完成結(jié)直腸癌的D3淋巴清掃完全可行,但仍具有一定的技術(shù)難度和挑戰(zhàn)。2009年,德國(guó)Hohenberger提出全結(jié)腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)概念,該概念結(jié)合了胚胎學(xué)、解剖學(xué)理論與外科手術(shù)學(xué)臨床實(shí)踐。作為TME概念的延伸與發(fā)展,腹腔鏡利用其得天獨(dú)厚的“高清、放大”視覺(jué)優(yōu)勢(shì),使結(jié)直腸癌手術(shù)淋巴清掃時(shí)層面的顯露、血管的裸化以及神經(jīng)的保護(hù)等方面均達(dá)到精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化操作,淋巴清掃技術(shù)更安全,清掃范圍更規(guī)范。同時(shí),一系列腹腔鏡下完整系膜切除的關(guān)鍵技術(shù)也逐漸確立,如中間入路、尾側(cè)入路、“帳篷式”牽拉顯露等,使腹腔鏡下的對(duì)抗式牽引成為可能[1-3],層面顯露與解剖更為清晰精準(zhǔn)。這些技術(shù)和設(shè)備上的改進(jìn),均保障了腹腔鏡下規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃。當(dāng)下,納米碳技術(shù)、熒光示蹤技術(shù)等淋巴示蹤技術(shù)的應(yīng)用,又為腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤的淋巴清掃范圍提供了更加“精確打擊”的技術(shù)手段,亦可避免不必要的過(guò)度清掃。相信在精準(zhǔn)化之后,腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)又將迎來(lái)合理化淋巴清掃的新時(shí)代。

    1 . 2 神經(jīng)保護(hù)

    結(jié)直腸受各種不同的神經(jīng)支配,在手術(shù)中,尤其是直腸手術(shù)中,神經(jīng)損傷可導(dǎo)致排尿、排便和性功能障礙等多種并發(fā)癥。對(duì)此,如何在腹腔鏡視野和腹腔鏡下操作,對(duì)神經(jīng)進(jìn)行充分辨識(shí)和保護(hù)意義重大[4]。對(duì)于直腸癌手術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保護(hù),腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)。①精準(zhǔn)化:充分利用高清腹腔鏡的高分辨率效果和近距離觀察功能,術(shù)者能精確地分辨神經(jīng)走行以及其與周圍器官的關(guān)系。腹腔鏡高清鏡頭增強(qiáng)了術(shù)者對(duì)血管、神經(jīng)纖維等組織結(jié)構(gòu)的觀察力度,術(shù)中神經(jīng)保護(hù)效果必然更加確切。②微創(chuàng)化:利用超聲刀銳性分離時(shí)確切的止血效果、能量準(zhǔn)確聚焦的特性以及無(wú)遮擋深入盆腔有限空間的操作特點(diǎn),既保證了干凈的術(shù)野,同時(shí)也避免了盲目的解剖以及周圍組織的熱損傷,將手術(shù)對(duì)泌尿生殖功能的影響程度降到最低。③功能化:隨著低位保肛理論與技術(shù)的不斷完善,術(shù)中聯(lián)合腸鏡、直腸脫出式技術(shù),經(jīng)肛門括約肌間切除技術(shù)等的配合應(yīng)用,以及自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)的實(shí)踐,在腫瘤根治前提下得以最大程度地保存術(shù)后患者的肛門括約肌控制力、排尿及性功能。

    1.2.1 上腹下神經(jīng)叢主干的保護(hù)

    由于該神經(jīng)叢走行于臟層筋膜背側(cè),而臟層筋膜腹側(cè)是腸系膜下動(dòng)脈,因此在處理腸系膜下血管根部時(shí),應(yīng)離開根部1 cm左右,以免傷及神經(jīng)。此外,在骶骨岬水平分離系膜時(shí),也易損傷到該神經(jīng)。預(yù)防方法是:助手應(yīng)分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處的腸系膜,辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處,同時(shí)主刀施以反向牽拉使乙狀結(jié)腸系膜保持足夠張力并使其遠(yuǎn)離骶岬以及貼附于骶岬表面走行的上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng),于骶角水平為始,使用超聲刀打開系膜,利用超聲刀的“腔隙效應(yīng)”,使臟層和壁層筋膜之間的疏松腔隙自然出現(xiàn),此時(shí)在此間隙中利用電鏟等器械進(jìn)行操作,可有助于辨認(rèn)和保護(hù)上腹下神經(jīng)叢,操作時(shí)將腸系膜下動(dòng)脈后方束帶狀神經(jīng)與其他腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方,并避免大塊鉗夾。

    1.2.2 腹下神經(jīng)的保護(hù)

    腹下神經(jīng)在骶岬前方由上腹下神經(jīng)向左右兩側(cè)分出。由于在骶骨岬水平,直腸上動(dòng)脈緊貼臟層筋膜表面,因此,可將直腸上動(dòng)脈作為解剖標(biāo)志,在緊靠直腸上動(dòng)脈的背側(cè)進(jìn)行解剖,找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí),向前牽拉乙狀結(jié)腸,直腸后間隙即開放,保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度,在直視下順勢(shì)而為,于腹下神經(jīng)和骶前血管前方(腹側(cè))向肛門方向作銳性分離。在臟層筋膜和壁層筋膜的疏松間隙內(nèi)進(jìn)行分離,可避免對(duì)兩側(cè)腹下神經(jīng)的損傷。

    1.2.3 下腹下神經(jīng)叢(盆叢)的保護(hù)

    盆叢由下腹神經(jīng)和盆副交感神經(jīng)于直腸兩側(cè)側(cè)韌帶內(nèi)、接近坐骨棘處匯合而成。因此,在處理直腸側(cè)韌帶或切斷直腸中動(dòng)脈時(shí),往往易損傷該神經(jīng)叢。在處理兩側(cè)直腸側(cè)韌帶時(shí),可采用后方突破,再向兩翼包抄的策略:先游離直腸后方,然后沿著后方的臟壁兩層之間的間隙,向兩個(gè)側(cè)方繼續(xù)銳性分離,使直腸兩側(cè)的腹膜呈“薄翼狀”,此時(shí)再處理兩側(cè)的側(cè)韌帶,由于直腸兩側(cè)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)被游離得非常菲薄,再使用超聲刀在直視下于盆叢內(nèi)側(cè)平面內(nèi)切斷側(cè)韌帶就更為安全可靠,避免了對(duì)此處盆叢的損傷。助手應(yīng)注意牽拉力度要適中,避免過(guò)度牽拉使該處解剖層次變形,使術(shù)者誤傷盆叢。

    2 手術(shù)入路

    各種手術(shù)入路的選擇可能受疾病特點(diǎn)、解剖條件、手術(shù)者習(xí)慣等多種因素影響,而選擇合適的手術(shù)入路對(duì)規(guī)范淋巴清掃范圍、尋找正確解剖平面以及減少術(shù)中并發(fā)癥具有重要意義。

    腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)之初,其手術(shù)入路主要借鑒傳統(tǒng)開腹手術(shù)的外側(cè)入路,即從左/右側(cè)結(jié)腸旁溝或乙狀結(jié)腸外側(cè)進(jìn)入解剖間隙,由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜,再處理相應(yīng)的系膜血管。然而,由于腹腔鏡視野、視角和器械操作角度等的特性,腹腔鏡下的結(jié)直腸手術(shù)在隨后的實(shí)踐過(guò)程中,選擇了更適合其特性的手術(shù)入路,即自內(nèi)側(cè)向外側(cè)的中間入路,并在2004年歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師年會(huì)上以共識(shí)形式肯定了該入路在安全性、經(jīng)濟(jì)性方面的優(yōu)勢(shì),從而推薦該入路作為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的首選入路。近年來(lái),隨著全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)理論的提出和對(duì)膜解剖理論的深入認(rèn)識(shí),發(fā)現(xiàn)正確合理的手術(shù)入路對(duì)完整系膜切除、正確解剖層面的尋找具有重要意義,并在中間入路基礎(chǔ)上,衍生出應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的“完全中間入路”、“聯(lián)合中間入路”[1-2]、“翻頁(yè)式中間入路”[5]和“尾側(cè)中間入路”[3],以及應(yīng)用于腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)的“頭側(cè)中間入路”等中間入路的新形式。這些入路的應(yīng)用,對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中正確解剖層面的尋找、血管根部的解剖、區(qū)域淋巴的清掃以及手術(shù)安全性的提高等方面均有各自的優(yōu)勢(shì)。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)技術(shù)的應(yīng)用,經(jīng)肛入路的TME(transanal TME,TTME)[6-7]和經(jīng)腹經(jīng)肛手術(shù)TME(transabdominal transanal TME,TATATME)[8]亦應(yīng)運(yùn)而生,并在治療男性、肥胖、骨盆狹小的中低位直腸癌患者中具有一定優(yōu)勢(shì),其缺點(diǎn)在于不能先處理結(jié)扎供血血管根部,不能先探查腹腔。該手術(shù)作為一種全新的手術(shù)入路,目前仍處于探索階段。西諺有云:“條條大路通羅馬”,中國(guó)成語(yǔ)也說(shuō)“殊途同歸”,不論何種入路,能以“安全、便捷、根治”為目標(biāo)和原則的入路,都是值得我們借鑒并合理應(yīng)用的。

    3 手術(shù)操作設(shè)備平臺(tái)的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)

    目前,在微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤外科領(lǐng)域內(nèi),對(duì)手術(shù)操作平臺(tái)的關(guān)注熱點(diǎn)較多集中在三維(3D)腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)等方面。而在手術(shù)技術(shù)方面,近年來(lái)發(fā)展較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)還包括單孔腹腔鏡技術(shù)和雙鏡聯(lián)合技術(shù)等。雖然,這些均是從腹腔鏡技術(shù)平臺(tái)基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái),但卻是近年來(lái)技術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)和學(xué)術(shù)交流的焦點(diǎn)。

    3 . 1 機(jī)器人手術(shù)

    早在20世紀(jì)90年代,美國(guó)即已開展機(jī)器人腹腔鏡手術(shù),并在歐洲和美國(guó)之間進(jìn)行了第1例遠(yuǎn)程機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)。截至2014年,美國(guó)約有機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)(Davinci)2 200多臺(tái),而同期我國(guó)僅29臺(tái)。當(dāng)然,近年來(lái)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在我國(guó)仍有一定的發(fā)展,其優(yōu)勢(shì)在于立體視野、機(jī)械臂自由度高,且可濾除震顫,穩(wěn)定性高,但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)成本高,購(gòu)置價(jià)格昂貴,目前仍只限于一些大型綜合醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)。對(duì)結(jié)直腸手術(shù),其在低位直腸TME手術(shù)中狹小的骨盆腔內(nèi)游離有一定優(yōu)勢(shì)。

    3 . 2 3D腹腔鏡手術(shù)與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

    3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在20世紀(jì)90年代出現(xiàn),以解決傳統(tǒng)腹腔鏡二維(2D)圖像在辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)方面的不足,但當(dāng)時(shí)的產(chǎn)品由于易致術(shù)者眼睛疲勞,一直未得到推廣。近年來(lái)隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,上述缺陷得到大幅度改進(jìn),3D腹腔鏡又開始得到重視,在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多[9]。因3D腹腔鏡的視像系統(tǒng)與機(jī)器人一樣,具備3D立體視野,在操作中具有更好視野縱深感和立體感,因此在淋巴清掃、消化道手工吻合、器械重建等方面均具有優(yōu)勢(shì)[10],而價(jià)格卻相對(duì)適中,因此市場(chǎng)前景較廣,將會(huì)是今后幾年內(nèi)微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的熱點(diǎn)發(fā)展方向之一。此外,隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtualreality,VR)進(jìn)入人們的生活,其與3D腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合將有望成為近年來(lái)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的另一個(gè)新熱點(diǎn)。理論上,將3D腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像通過(guò)VR設(shè)備合成后,只需佩戴上VR眼鏡,所有人均可身臨其境般觀察到腹腔內(nèi)手術(shù)的整個(gè)過(guò)程。這一技術(shù)將可能對(duì)腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用與培訓(xùn)帶來(lái)深刻的影響與變革。

    3 . 3 單孔腹腔鏡技術(shù)

    近年來(lái),以單孔腹腔鏡為代表的更微創(chuàng)化的技術(shù)涌現(xiàn),體現(xiàn)了人們對(duì)外科治療“巨創(chuàng)-微創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)”的期待與追求。國(guó)際上,單孔腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸切除術(shù)中已占據(jù)一席之地。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院?jiǎn)慰赘骨荤R亦已在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn),甚至在國(guó)內(nèi)一些經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科中心,單孔腹腔鏡下已經(jīng)可以完成完整結(jié)腸系膜切除的D3右半結(jié)腸癌根治手術(shù)。同時(shí),由于單孔腹腔鏡在操作上會(huì)遇到缺乏操作三角、器械相互干擾、操作空間有限等不足,因此,在手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械等方面尚有進(jìn)一步發(fā)展和提升空間。以單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)進(jìn)路或手術(shù)器械為方向的臨床試驗(yàn)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,都將是近年來(lái)的微創(chuàng)外科研究熱點(diǎn)。

    4 結(jié)語(yǔ)

    回首腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)20余年發(fā)展歷程,從最初在VCD畫質(zhì)屏幕前艱難切除病灶,到現(xiàn)在4K高清顯示器下對(duì)手術(shù)目標(biāo)的“精準(zhǔn)打擊”,從最初平面視覺(jué)效果的2D腹腔鏡手術(shù),到現(xiàn)在立體視覺(jué)效果的3D腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)設(shè)備得到不斷革新改良;從開展之初各方面均需借鑒傳統(tǒng)開腹手術(shù),到目前漸有取代開腹手術(shù)之勢(shì),腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤外科中亦已獲得質(zhì)的飛躍。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在經(jīng)歷了快速發(fā)展階段后,目前可能正處于發(fā)展平臺(tái)期,然而在科技飛速發(fā)展的今天,蓄勢(shì)待發(fā)的新一輪技術(shù)革命對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)而言或許并不遙遠(yuǎn)。

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