惡性腫瘤社區(qū)家庭病床患者及親屬心理干預(yù)影響

葛瑩+楊旦紅+王芳

摘 要 目的：調(diào)查惡性腫瘤患者及親屬的心理健康，探討心理干預(yù)的臨床效果。方法：選擇2013年9月—2014年10月在本社區(qū)建立家庭病床的惡性腫瘤患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分對(duì)照組40例，試驗(yàn)組40例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者和親屬進(jìn)行心理干預(yù)治療。在心理干預(yù)前、干預(yù)4周、8周、12周后，分別用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，觀察不同治療時(shí)間兩組腫瘤患者HAMA、HAMD評(píng)分的變化，分析不同治療時(shí)間上心理干預(yù)對(duì)惡性腫瘤患者的作用。結(jié)果：與干預(yù)前相比，試驗(yàn)組患者心理干預(yù)后HAMA、HAMD評(píng)分較干預(yù)前降低（P<0.05），并隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)下降趨勢(shì)逐漸顯著（P<0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：針對(duì)惡性腫瘤患者和親屬共同心理干預(yù)治療有利于改善惡性腫瘤患者的心理健康水平。

關(guān)鍵詞 惡性腫瘤；親屬；心理干預(yù)；心理健康

中圖分類號(hào)：R749.92 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）02-0049-03

Influence of psychological intervention on the community family sickbed patients with malignant tumors and their relatives

GE Ying， YANG Danhong， WANG Fang

（Jinshan Industrial Zone Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the psychological health of patients with malignant tumor and their relatives to probe into the clinical effect of psychological intervention on the patients. Methods： From September 2013 to October 2014， 80 cases of malignant tumor whose family sickbeds were established in the community were selected as the research objects and randomly divided into a control group with 40 cases and an experimental group with 40 ones. The patients in the control group were given the conventional treatment and the patients and their relatives in the experimental group were given psychological intervention treatment on the basis of the conventional treatment. Before and after 4， 8 and 12 weeks of the psychological intervention， Hamilton anxiety scale（HAMA）and Hamilton depression scale（HAMD）were used to evaluate the patients and the changes of HAMA and HAMD scores of the tumor patients in two groups were observed to analyze the effect of psychological intervention on them in different treatment times. Results： Compared with before intervention， he HAMA and HAMD scores of the experimental group were lower than those before the intervention（P<0.05）， and with the extension of the intervention time， the downward trend was gradually significant and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion： The psychological intervention for both the malignant tumor patients and their relatives is beneficial to improve their mental health levels.

KEY WORDS malignant tumor； relatives； psychological intervention； mental health

隨著人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，老齡人口以及城市人口的增長(zhǎng)，我國(guó)的疾病模式也隨之發(fā)生變化。惡性腫瘤的死因順位，近年來在城市已上升到第一位。惡性腫瘤是威脅人類生命的疾病，也是一種復(fù)雜的身心疾病。隨著心理科學(xué)向腫瘤臨床的滲透、心理社會(huì)腫瘤學(xué)研究的深入以及腫瘤心理神經(jīng)免疫學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式逐漸從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮啃睦?？社?huì)醫(yī)學(xué)模式，因此，心理因素在腫瘤的治療過程中具有重要的臨床意義和研究?jī)r(jià)值。我們自2013年9月—2015年10月以惡性腫瘤患者和親屬為研究對(duì)象，通過調(diào)查其心理健康，建立行之有效的針對(duì)惡性腫瘤患者和親屬的心理干預(yù)模式，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象及方法

1 . 1 研究對(duì)象

選擇2013年9月—2014年10月在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立家庭病床的惡性腫瘤患者80例為研究對(duì)象。直腸癌20例，乳腺癌10例，肝癌10例，肺癌10例，女性生殖道腫瘤20例，胃癌10例。分組方法：將80例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組40例，包括直腸癌患者10例、乳腺癌5例、肝癌5例、肺癌5例、女性生殖道腫瘤10例、胃癌5例；對(duì)照組40例，包括直腸癌患者10例、乳腺癌5例、肝癌5例、肺癌5例、女性生殖道腫瘤10例、胃癌5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤疾病均經(jīng)過組織病理或細(xì)胞病理檢查確診，且處于晚期病情；年齡在18～75歲之間；預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；無其他嚴(yán)重疾??；另外試驗(yàn)組及對(duì)照組還需滿足神智清楚，無智力障礙和精神疾患；愿意接受家庭病床治療這一入選條件。剔除標(biāo)準(zhǔn)：親屬要求對(duì)患者實(shí)施病情保密者，既往有精神疾病史或有精神疾患陽性家族史，有嚴(yán)重視聽障礙。

1 . 2 方法

調(diào)查工具應(yīng)用Hamilton編制的漢密爾頓抑郁量表（簡(jiǎn)稱HAMD）1960年24項(xiàng)版本。評(píng)定后得出總分以及7個(gè)因子分，分別為焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感。漢密爾頓焦慮量表（簡(jiǎn)稱HAMA）1959年14個(gè)項(xiàng)目版本，評(píng)定后得出總分。評(píng)定者經(jīng)過10次以上的系統(tǒng)訓(xùn)練后，可取得極好的一致性，其總分評(píng)定的信度系數(shù)r為0.93；P均<0.01。HAMA總分能很好反映焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度，其效度系數(shù)為0.36（P<0.05）。每位患者以上量表均由經(jīng)過訓(xùn)練的2名全科醫(yī)生采用交談和觀察的方式進(jìn)行聯(lián)合檢查，檢查結(jié)束后，2名評(píng)定員獨(dú)立評(píng)分，取平均值，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.81。此兩表由測(cè)評(píng)人員填寫。

干預(yù)方法：干預(yù)過程，①建家庭病床后進(jìn)行訪視，向兩組患者及其親屬解釋研究目的，取得其信任，同意參加研究并簽署知情同意書，完成一般資料的問卷調(diào)查，掌握其一般情況，并建立數(shù)據(jù)庫。建床1周內(nèi)腫瘤患者及其親屬使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行焦慮抑郁心理評(píng)估?；厥樟勘恚?jì)算得分并錄入數(shù)據(jù)庫，分析患者和親屬的心理健康水平。心理干預(yù)治療4周、8周、12周后，計(jì)算兩組患者關(guān)于HAMA的痊愈率、顯效率、有效率，對(duì)比分析心理干預(yù)對(duì)于患者的療效差異性。

干預(yù)模式：參照Worden和Weisnan心理干預(yù)理論，結(jié)合心理特征的表型特點(diǎn)，選擇針對(duì)性強(qiáng)的措施綜合制定[1-2]。①支持治療：采用每周四次以上的上門探訪、激勵(lì)鼓舞、勸慰說服等方式，患者及親屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除其陌生感。獲得患者及親屬信任，從而愿意與醫(yī)護(hù)人員傾訴、交流，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。②音樂療法：采用謝忠等[3]研究的“對(duì)癥配樂”法，根據(jù)不同的心理表現(xiàn)，選擇不同的音樂，由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)播放音樂，通過欣賞樂曲，引起患者心理生理狀態(tài)改變，使其產(chǎn)生興奮或抑制的情緒反應(yīng)，達(dá)到治療作用。③放松內(nèi)心的行為療法：采用謝忠等[3]研究的放松內(nèi)心意象法，由社區(qū)護(hù)士單獨(dú)指導(dǎo)，放松訓(xùn)練，對(duì)各組肌群順次進(jìn)行放松訓(xùn)練，放松全身。全身肌肉放松后，接著進(jìn)行意向性想象，想象軀體不適的消除、想象愉快的情緒、想象戰(zhàn)勝病魔等。行為療法與音樂療法緊密配合，聆聽樂曲15 min后，放松內(nèi)心意象15 min，整個(gè)過程30 min，每周3次，由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)并記錄。④樹立正確認(rèn)知：針對(duì)患者和親屬錯(cuò)誤的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，以正確的認(rèn)知予以糾正。集體認(rèn)知教育形式以圓桌會(huì)議為基礎(chǔ)，采取觀看DVD專題片、全科醫(yī)師講座（衛(wèi)生保健、心理衛(wèi)生知識(shí)、腫瘤的相關(guān)知識(shí)）、開放式交流、發(fā)放健康教育手冊(cè)及對(duì)患者教育認(rèn)知水平的評(píng)估，通過評(píng)估總結(jié)出的錯(cuò)誤認(rèn)知再進(jìn)行強(qiáng)化教育。每周1次，每次40 min。個(gè)體認(rèn)知教育以一對(duì)一的交流形式，由社區(qū)護(hù)士上門家訪，時(shí)間不定，具有一定的隨意性。⑤家庭療法：以家庭為單位，全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士參與。由家庭成員訴說心理感受和軀體癥狀，然后由研究者對(duì)每個(gè)人的表現(xiàn)與感受進(jìn)行評(píng)價(jià)與修正，協(xié)助改善患者與親屬間關(guān)系，加強(qiáng)溝通，互相鼓勵(lì)，從而建立和諧的家庭體系。每周1次，每次30 min。

1 . 3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前和每治療4、8、12周末作為一個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)，給予HAMA、HAMD評(píng)分，分別進(jìn)行評(píng)分，并記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。以HAMA評(píng)分減分率≥75%為痊愈，50%～75%為顯效，25%～50%為進(jìn)步，<25%為無效，有效率=（痊愈+顯效+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%，顯效率=（顯效+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%，痊愈率=痊愈數(shù)/總例數(shù)×100%。減分率=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值×100%。

1 . 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

參與研究的80例惡性腫瘤患者和40例親屬。對(duì)照組、試驗(yàn)組各有2例因患者病情加重未完成研究或不能完成干預(yù)而中途退出，2例因親屬填寫量表缺失項(xiàng)目較多予以篩出。上述失訪及不依從患者導(dǎo)致評(píng)分無法進(jìn)行者在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)按缺失值處理。

在研究中，對(duì)照組患者治療后4、8、12周時(shí)HAMA、HAMD評(píng)分未明顯下降（P>0.05，表1）。觀察了心理干預(yù)治療對(duì)晚期惡性腫瘤患者HAMA、HAMD評(píng)分的影響，進(jìn)一步分析了不同治療時(shí)間上心理干預(yù)治療對(duì)晚期惡性腫瘤患者不同焦慮相關(guān)因子的作用。與治療前相比，試驗(yàn)組患者治療后4周HAMA、HAMD評(píng)分較治療前降低（P<0.05），治療后8、12周時(shí)HAMA、HAMD評(píng)分進(jìn)一步明顯下降（P<0.01），見表1。

3 討論

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不再僅僅局限于生理因素，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心理、社會(huì)因素對(duì)疾病產(chǎn)生的巨大影響。惡性腫瘤患者心理狀態(tài)的好壞直接關(guān)系到機(jī)體的T淋巴細(xì)胞的免疫狀態(tài)，進(jìn)而影響患者的生存期，惡性腫瘤患者的心理治療是獲得滿意療效的重要手段。惡性腫瘤患者在放化療治療中及治療后多存在疼痛等不適癥狀，是由現(xiàn)在或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗(yàn)[4]，特別是晚期腫瘤患者多見不適癥狀。這種普遍存在的心理狀態(tài)會(huì)誘發(fā)腫瘤，心理因素會(huì)通過神經(jīng)？?jī)?nèi)分泌免疫軸促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[5]。不良的心理、社會(huì)因素嚴(yán)重影響著惡性腫瘤患者的治療和預(yù)后，降低患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)、惡化、轉(zhuǎn)移等。良好的心理可以調(diào)節(jié)和平衡機(jī)體的免疫功能，有利于防止惡性腫瘤的發(fā)生，同時(shí)使已有的惡性腫瘤處于自限狀態(tài)或最終被機(jī)體的免疫所消滅。

在患者確診為惡性腫瘤后，親屬面臨著雙重壓力，為了隱瞞病情或試圖保持家庭的正常感覺而缺乏與患者病情的交流，把痛苦埋在心里，壓抑自己，從而要承受著巨大的精神壓力，另外又希望了解更多的病情及治療措施，急于調(diào)整自己，希望成為患者身體和精神支柱。因此，相比較患者而言，親屬面對(duì)更多的應(yīng)激源，也更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理失衡，而親屬的心理失衡又會(huì)直接或間接影響患者導(dǎo)致其心理失衡，因此對(duì)于親屬的心理干預(yù)治療也顯得尤為重要。隨著惡性腫瘤患者身體健康進(jìn)一步衰弱，自理能力下降，社會(huì)生活減少。在進(jìn)展期，患者常出現(xiàn)認(rèn)知、情感的喪失和行為紊亂，人格也隨之改變，甚至讓親屬感覺患者好像完全變成另外一個(gè)人一樣[6]。

心理干預(yù)治療是一項(xiàng)通過教育和心理治療途徑，影響應(yīng)對(duì)疾病行為的系統(tǒng)工程；其目標(biāo)是提高戰(zhàn)勝疾病的斗志，增強(qiáng)自信心，提高應(yīng)對(duì)能力，減少疾病帶來的困惑，增加與疾病作斗爭(zhēng)的信心和幫助患者與親屬更好地解決實(shí)際遇到的問題等。心理干預(yù)模式應(yīng)改變傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)照顧模式，涵蓋自我期望、家庭關(guān)系、應(yīng)激作用以及精神、生理的應(yīng)對(duì)措施諸多心理學(xué)問題[7-8]。

本研究采取的心理干預(yù)措施通過音樂療法調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)功能[9]；采用集體教育與個(gè)體教育相結(jié)合的認(rèn)知教育方法，改變其認(rèn)知上的缺陷，糾正不良情緒和行為，培養(yǎng)積極情緒，對(duì)應(yīng)激的認(rèn)知促使個(gè)體采取應(yīng)對(duì)反應(yīng)，使其正確面對(duì)疾病與人生；行為放松療法可以有意識(shí)地控制隨意肌的活動(dòng)，間接地松弛情緒，建立和保持輕松愉快的情緒狀態(tài)[10]。

本研究之所以將惡性腫瘤患者及其親屬共同作為研究對(duì)象，得益于家庭系統(tǒng)理論：患者與親屬之間的內(nèi)在性、交互性影響作用。本次研究結(jié)果顯示采取患者與親屬共同干預(yù)的治療措施對(duì)患者心理健康的改善產(chǎn)生顯著的效果，為惡性腫瘤社區(qū)家庭病床的開展建立心理干預(yù)模式提供了理論依據(jù)。因此，在社區(qū)家庭病床惡性腫瘤心理干預(yù)治療工作中，應(yīng)視患者和親屬為一個(gè)整體，共同進(jìn)行有效的心理干預(yù)，才能獲得更佳的治療效果。

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