垂體膿腫的診斷和手術(shù)治療現(xiàn)狀

黃光翔+黃瑋

摘要：垂體膿腫的發(fā)病率很低，但是對患者仍有很大的威脅。隨著報道案例的增多，對垂體膿腫的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機理逐漸被揭示。手術(shù)治療是首選，藥物治療的經(jīng)驗不多。MRI新技術(shù)的發(fā)展對早期診斷垂體膿腫提供幫助。

關(guān)鍵詞：垂體；膿腫；手術(shù)；MRI；臨床癥狀

垂體膿腫首先由heslop在1848年報道，描述了垂體后葉感染過程[1]。Jain報道垂體膿腫發(fā)病率在所有垂體病變中 <1%[2]。引入抗生素之前，大多數(shù)垂體膿腫是進行尸檢發(fā)現(xiàn)的。直到今天，垂體膿腫在病理診斷前，正確的臨床診斷仍然困難重重。以往的文獻報道，以個案報道為主，最近liu報道有12例病例[3]。

1 垂體膿腫的病因和分類

垂體膿腫形成原因可分為4類。

1.1第一種類型是先前存在病變，后形成膿腫。經(jīng)統(tǒng)計先前存在病變中垂體腺瘤占11.4%，拉克氏囊腫占5.4%，顱咽管瘤占5%，<1%的是白血病和淋巴瘤[4]。垂體合并腫瘤易受感染和垂體血運循環(huán)受損、免疫障礙等因素相關(guān)。有人主張對垂體病變改變血流動力，容易聚集血液中的感染因子。加上腫瘤破壞血運，垂體抗感染能力下降，使垂體膿腫形成[5]。

1.2第二種是細菌直接擴散或血播擴散，常見于蝶竇炎、腦膜炎、海綿竇炎，骨髓炎、持續(xù)腦脊液鼻漏等原因。一種推測是因蝶竇和垂體共用靜脈引流，蝶竇感染播散到垂體?；蛘叩]炎癥侵犯鞍底骨質(zhì)，形成骨髓炎，遷延至垂體[6]。

1.3第三種是醫(yī)源行來源，包括蝶竇入路和經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)后出現(xiàn)腦脊液滲漏，引起繼發(fā)感染?；虻]內(nèi)形成囊腫，繼發(fā)感染，手術(shù)破壞鞍底骨質(zhì)，導(dǎo)致垂體感染[7]。

1.4第四類找不到潛在創(chuàng)口或感染部位。考慮和垂體手術(shù)后或垂體放射治療后的垂體功能減退，導(dǎo)致基本免疫功能低下狀態(tài)，或長期服用大劑量激素導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)抗感染機制的減退相關(guān)[8]。

2 垂體膿腫的病原學(xué)

細菌是最常見，檢出率最高的病原體。葡萄球菌或鏈球菌最常見，占30%；腦膜炎球菌，大腸桿菌，沙門氏菌，分支桿菌也被培養(yǎng)出[9]。病例中還有8%真菌感染，包括曲霉菌、念球菌、芽生菌。在長期激素替代的患者，免疫抑制的情況下，寄生蟲、囊蟲病、包蟲病也有報道[10]。

手術(shù)發(fā)現(xiàn)膿腫，但沒培養(yǎng)出生物，一些作者認為屬無菌性膿腫，是垂體卒中或垂體腫瘤梗死后的液化壞死物，也有人認為術(shù)前抗生素使用導(dǎo)致細菌死亡，產(chǎn)生無菌性膿腫[11]。

3 垂體膿腫的主要臨床表現(xiàn)

最常見臨床特點膿腫有頭痛，存在于90%的病例，和膿腫形成后鞍膈內(nèi)壓力高，及其炎癥刺激因子刺激腦膜引起[5]。其他臨床癥狀垂體膿腫包括：視力障礙（34%），發(fā)熱（28.9%），垂體功能減退（21%），各種激素改變（13%），腦膜炎（9%），顱神經(jīng)麻痹（8.5%），眼肌麻痹（5%），眼球突出（3%）[12]。

4 垂體膿腫的血液和內(nèi)分泌檢查

大部分垂體膿腫沒有高發(fā)熱、周圍血中白細胞增高等感染指標(biāo)，和其他部位膿腫表現(xiàn)有差異，也對垂體膿腫診斷造成困難。Safee報道垂體膿腫引起高熱的原因，常是合并顱內(nèi)感染、或為蝶竇炎、中耳炎引發(fā)的[13]。血液檢測顯示血沉和C反應(yīng)蛋白增高。腦脊液檢查可顯示輕度細胞增多，血糖水平正?；蚪档?，或蛋白水平升高。

內(nèi)分泌檢查常顯示高泌乳素血癥和垂體后葉素低。垂體膿腫壓迫和破壞垂體組織，常導(dǎo)致為垂體前葉功能低下和垂體后葉功能障礙所致的尿崩癥[5]。在文獻中zhang認為尿崩癥的發(fā)病率，垂體膿腫要高于垂體腺瘤，可作為鑒別指標(biāo)[9]。

5 垂體膿腫影像學(xué)

垂體膿腫X線提示蝶鞍骨質(zhì)受侵犯、擴大，蝶竇不透明；CT顯示鞍區(qū)低密度囊性變，囊壁無鈣化，增強囊壁可見環(huán)形強化；MRI T1呈灰質(zhì)，T2呈液體高亮度，T1增強外周邊緣增強[14]。雖然垂體膿腫展示與減少表觀擴散的高信號強度系數(shù)（ADC），壞死腫瘤上顯示一個低信號DW圖像和較高的ADC值報道彌散加權(quán)成像序列證明可鑒別垂體膿腫和垂體腺瘤[15]。

6 垂體膿腫的手術(shù)治療

垂體膿腫治療建議手術(shù)引流、抗生素治療和激素替代互相結(jié)合。單純采用藥物治療垂體膿腫難以治愈，zajjari報道了一例[16]。手術(shù)治療垂體膿腫是安全和有效的，手術(shù)成功的關(guān)鍵主要徹底清除膿腫與合理引流.手術(shù)方式常見開顱膿腫清除和經(jīng)鼻碟垂體膿腫清除術(shù)。大多學(xué)者認為首選手術(shù)方式為經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)[2]。此入路手術(shù)可以最大限度的減少膿腫污染蛛網(wǎng)膜下腔，預(yù)防感染擴散，避免對視神經(jīng)的騷擾；也可對蝶竇及其周圍的炎性病灶予以處理，方便引流可減少膿腫復(fù)發(fā)。

內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路治療由一個或兩個鼻孔，蝶竇口咬開并清除蝶竇粘膜。0°或30°內(nèi)窺鏡觀察蝶竇解剖結(jié)構(gòu)，可看到蝶鞍前壁、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈突起，能準確、安全的去除病變。是手術(shù)結(jié)束時不用鼻腔填塞[2]。

7 垂體膿腫的抗生素治療

一旦懷疑垂體膿腫或手術(shù)中確診，抗生素治療應(yīng)盡快開始。使用廣譜抗生素可有效治療革蘭陰、陽和厭氧菌，直到培養(yǎng)出病原體[7]。抗生素治療劑量需按腦膜炎劑量治療。

8 垂體膿腫的激素治療

患者術(shù)前激素水平普遍低下，術(shù)前將激素調(diào)整至正常有助于減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)激素恢復(fù)情況，主要取決于術(shù)前垂體損傷程度[11]。術(shù)前垂體功能正常，術(shù)后容易回復(fù)正常。術(shù)前內(nèi)分泌混亂，術(shù)后少有完全回復(fù)，需繼續(xù)激素補充。

9 垂體膿腫的復(fù)發(fā)因素

合并有免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病史，明顯的性腺、腎上腺和甲狀腺功能低下，蝶竇氣化不好者，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[17]。

參考文獻：

[1]Zegarra-Linares， R.， K.C. Moltz， and N. Abdel-Haq， Pituitary abscess in an adolescent girl： a case report and review of the literature[J].J Pediatr Endocrinol Metab， 2015，28（3-4）：457-462.

[2]Yu， H. and G. Liu， Transsphenoidal endoscopic endonasal approach for the surgery of pituitary abscess[J].Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi， 2014，49（1）：16-9.

[3]Wang， L.， et al.， Pituitary abscess following transsphenoidal surgery： the experience of 12 cases from a single institution[J].Clin Neurol Neurosurg，2014，124：66-71.

[4]Ramiro Gandia， R.， et al.， Pituitary abscess： report of two cases and literature review[J].Endocrinol Nutr， 2014. 61（4）：220-222.

[5]Naama， O.， et al.， Infection of a Rathke cleft cyst： a rare cause of pituitary abscess[J].Surg Infect （Larchmt）， 2014. 15（3）： p. 358-360.

[6]Liu， J.， et al.， Fungal pituitary abscess： case report and review of the literature[J].Neurol India， 2013. 61（2）： p. 210-212.

[7]Lin， B.J.， et al.， Pituitary abscess following expanding sphenoid sinus pyocele： complication of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J]. Clin Neurol Neurosurg， 2013，115（8）： 1502-1505.

[8]Altas， M.， et al.， Diagnosis and management of pituitary abscess： a case series and review of the literature[J].Turk Neurosurg， 2013，23（5）： 611-616.

[9]Zhang， X.， et al.， Diagnosis and minimally invasive surgery for the pituitary abscess： a review of twenty nine cases[J].Clin Neurol Neurosurg， 2012，114（7）： 957-961.

[10]Talluri， S.K.， J. Talluri， and S. Besur， Pituitary abscess[J].Am J Med Sci， 2011，341（6）： 484.

[11]Liu， F.， et al.， Diagnosis and management of pituitary abscess： experiences from 33 cases[J].Clin Endocrinol （Oxf）， 2011，74（1）：79-88.

[12]St-Pierre， G.H.， et al.， Pituitary abscess： review and highlight of a case mimicking pituitary apoplexy[J].Can J Neurol Sci， 2013，40（5）： 743-745.

[13]Safaee， M.M.， et al.， Abscess Formation in a Nonfunctioning Pituitary Adenoma[J].World Neurosurg， 2016.

[14]Shirakawa， J.， et al.， Pituitary abscess with panhypopituitarism showing T1 signal hyperintensity of the marginal pituitary area： a non-invasive differential diagnosis of pituitary abscess and pituitary apoplexy[J]. Intern Med， 2009，48（6）： 441-446.

[15]Takao， H.， I. Doi， and T. Watanabe， Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in pituitary abscess[J].J Comput Assist Tomogr， 2006， 30（3）：514-516.

[16]Zajjari， Y.， et al.Pituitary abscess in a chronic hemodialysis patient treated medically： about one observation[J].Pan Afr Med J， 2015，20： 107.

[17]Liu， J. and C. You， Primary pituitary abscess[J].Neurol India， 2015， 63（6）：1000-1001.

編輯/翟辰萬