高通量透析聯(lián)合血液灌流對尿毒癥患者不寧腿綜合征的療效觀察

賴玉萍

【摘要】 目的：對比研究常規(guī)血液透析、高通量透析、高通量透析聯(lián)合血液灌流對不寧腿綜合征（RLS）治療的效果。方法：按抽簽法隨機(jī)將入選的30例患者分為三組，A組采用常規(guī)血液透析，B組采用高通量透析，C組采用高通量透析聯(lián)合血液灌流，各10例，療程均為3個月。治療前后分別檢測并比較三組患者的甲狀旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）及不寧腿綜合征評分。結(jié)果：治療前，三組患者的iPTH、β2-MG及RLS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，A組患者的RLS評分與治療前比較，顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組的RLS評分、iPTH、β2-MG與治療前比較，均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組患者的iPTH、β2-MG、RLS評分下降幅度最明顯，B組次之，A組最低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相對于常規(guī)血液透析與高通量透析，高通量透析聯(lián)合血液灌流對尿毒癥血液透析患者的RLS癥狀和生活質(zhì)量的改善效果更為顯著，臨床應(yīng)用價值更大。

【關(guān)鍵詞】 高通量透析； 血液灌流； 尿毒癥； RLS

【Abstract】 Objective：To compare the effects of routine hemodialysis，high flux dialysis and high flux dialysis combined with hemoperfusion on the treatment of restless legs syndrome（RLS）.Method：According to the ballot method，30 cases were randomly divided into three groups，A group used conventional hemodialysis，B group used high flux dialysis，C group used high flux dialysis combined with hemoperfusion，10 cases in each group，the course of treatment were 3 months.Before and after treatment，the three groups of patients with parathyroid hormone（iPTH），β2-microspheres（β2-MG） and restless legs syndrome score were detected and compared.Result：Before treatment，the three groups of patients with iPTH，β2-MG and RLS score comparison，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After treatment，the RLS score of A group was significantly lower than that before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05），the RLS score，iPTH，β2-MG of B group and C group were significantly reduced，compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.The iPTH，β2-MG，RLS score in the C group decreased significantly，the second was B group，A group was the lowest，there were statistically significant differences between the three groups （P<0.05）.Conclusion：Compared with conventional hemodialysis and high flux dialysis，high flux dialysis combined with hemoperfusion on RLS symptoms and quality of life in patients with uremia hemodialysis is more significant，and the clinical application value is greater.

【Key words】 High flux dialysis； Hemoperfusion； Uremia； RLS

First-authors address：The Second Peoples Hospital in Shunde District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.008

不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）是臨床常見的終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）并發(fā)癥之一，臨床癥狀多為膝、踝關(guān)節(jié)間的小腿伸部瘙癢不適，少數(shù)可累及大腿或上肢。關(guān)于RLS，目前尚無明確關(guān)于其致病機(jī)制的解釋，但均考慮與體內(nèi)中、大分子毒素如甲狀旁腺激素（iPTH），β2-微球蛋白（β2-MG）等的蓄積有關(guān)[1]。高通量透析和血液灌流是清除中、大分子毒素的重要手段，本研究旨在觀察高通量透析聯(lián)合血液灌流對尿毒癥患者RLS的療效，現(xiàn)具體報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2016年4月在順德區(qū)第二人民醫(yī)院接受維持性血液透析1年以上合并RLS的尿毒癥患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者簽署知情同意書并經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)；（2）患者確診為RLS，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2003年國際不寧腿綜合征委員會（IRLSSG）制定的RLS診斷[2]；（3）患者對治療耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并嚴(yán)重貧血、感染、心衰及帕金森病等；（2）患者在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。按抽簽法隨機(jī)分為常規(guī)血液透析組（A組），高通量透析組（B組），高通量透析聯(lián)合血液灌流組（C組），每組10例。

A組患者中男5例，女5例，年齡33～67歲，平均（45.61±12.54）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病2例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。B組患者中男8例，女2例，年齡30～68歲，平均（44.97±13.06）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎4例，高血壓腎病1例，糖尿病腎病1例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例。C組患者中男7例，女3例，年齡32～70歲，平均（45.07±12.55）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎3例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病2例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。三組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 A組采用常規(guī)血液透析，每周透析3次，4 h/次，采用旭化成醫(yī)療器械（杭州）有限公司生產(chǎn)的REXEED-15LC低通量透析器，材料為聚砜膜，表面積為1.5 m2，超濾系數(shù)（Kuf）為12 mL/（h·mm Hg）；B組采用高通量透析，每周透析3次，4 h/次，采用旭化成醫(yī)療器械（杭州）有限公司生產(chǎn)的REXEED-15UC高通量通量透析器，材料為聚砜膜，表面積為1.5 m2，超濾系數(shù)（Kuf）為55 mL/（h·mm Hg）；C組采用高通量透析聯(lián)合血液灌流，每周高通量透析2次，高通量透析+血液灌流1次，透析器同B組，HP灌流器選擇珠海麗珠公司生產(chǎn)的一次性樹脂血液灌流器HA130型，與透析器串聯(lián)進(jìn)行透析+灌流2 h，血流量為200 mL/min，后除去灌流器行透析治療2 h。三組療程均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 三組均在治療前后檢測iPTH、β2-MG及RLS評分。（1）iPTH、β2-MG：測定采用酶聯(lián)免疫吸附測定法，酶標(biāo)儀采用北京天石醫(yī)料用品制造所SM-1型全自動酶標(biāo)分析儀，試劑盒由美國DSL公司提供。（2）RLS評分：參考根據(jù)文獻(xiàn)[3]中的國際RLS研究小組2003年最新診斷標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，具體內(nèi)容如下，①腿部感覺異常出現(xiàn)頻率：0分為從未，1分為偶爾，2分為經(jīng)常，3分為頻繁；②程度：0分為沒有，1分為輕度，2分為中度，3分為重度；③每次持續(xù)時間：0分為無，1分為<30 min，2分為30 min～1 h；3分為>1 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間比較用方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的iPTH、β2-MG、RLS評分比較 治療前，三組患者的RLS評分、iPTH、β2-MG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.36、1.62、0.97，P>0.05）；治療后，A組患者的RLS評分與治療前比較，顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組、C組的RLS評分、iPTH、β2-MG與治療前比較，均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)的下降幅度比較 C組患者的iPTH水平、β2-MG、RLS評分下降最明顯，B組次之，A組最低，組間和兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國目前有3300余個血液透析中心，全國數(shù)十個省市的初步統(tǒng)計(jì)，我國目前行血液透析患者10～15萬，RLS的發(fā)病率在尿毒癥患者中高達(dá)16%～83%，平均發(fā)病率為50%[4]。對于尿毒癥患者來說，RLS的具體發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，但文獻(xiàn)[5-7]研究顯示，其可能與體內(nèi)中、大分子毒素的蓄積，特別是大分子的蓄積有關(guān)?？紤]其致病機(jī)制為毒素蓄積可使周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變，引起iPTH和β2-MG升高，使運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，造成周圍神經(jīng)的功能障礙。對于尿毒癥所引起的RLS，推測可采用不同的血液凈化方式清除中、大分子毒素達(dá)到治療作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)血液透析對iPTH、β2-MG清除效果差，治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對RLS有所改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)血液透析采用低通量透析器，對小分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量<500）清除效果好，對中分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量500～10000）、大分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量>10000）清除效果差，而iPTH、β2-MG屬于中分子毒性物質(zhì)，透析過程中不能穿過透析膜，只能在透析膜表面吸附少量，清除率極低。據(jù)文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道，血液透析患者中出現(xiàn)RLS的可能影響因素可能還包括貧血、鐵缺乏、透析不充分、鈣磷代謝紊亂、外周及中心靜脈系統(tǒng)的異常等。

本研究發(fā)現(xiàn)高通量透析對β2-MG和iPTH的清除率均明顯高于低通量透析，對RLS癥狀改善優(yōu)于常規(guī)透析組，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高通量透析是用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行血液透析，有較高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，不僅對中、大分子毒素的清除能力遠(yuǎn)高于低通量透析膜，還具有較好的生物相容性，降低患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激和微炎癥水平，減輕了中分子物質(zhì)在尿毒癥患者體內(nèi)的積聚對周圍神經(jīng)的毒性作用[11]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)iPTH下降明顯，推測其主要是通過兩條途徑實(shí)現(xiàn)，一是高通量透析增加了iPTH的排出[12]；二是清除了更多的血磷，減輕了對甲狀旁腺的刺激；但王冰月等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單次高通量透析并未增加iPTH的清除，推測高通量透析后發(fā)現(xiàn)iPTH的下降是由于血磷的降低間接引起了iPTH分泌的下降，故需要更多的臨床試驗(yàn)去證實(shí)。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析聯(lián)合血液灌流組患者的iPTH水平、β2-MG、RLS評分下降最明顯，高通量透析組次之，常規(guī)血液透析組最低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血液灌流是指利用灌流器的吸附作用，清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的物質(zhì)以及藥物的一種技術(shù)，可通過濾過膜的吸附作用有效清除尿毒癥患者血清iPTH、β2-MG等毒素物質(zhì)，具有吸附容量大、吸附速率快、吸附相對特異性的特點(diǎn)[14-16]。對中、大分子的毒素清除吸附功能更好，從而明顯改善RLS的各種臨床癥狀，但血液灌流不能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡[17-18]，故一般不單獨(dú)使用。高通量透析和血液灌流聯(lián)合使用，起優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，進(jìn)一步減輕了中分子物質(zhì)對周圍神經(jīng)的毒性作用，加強(qiáng)改善了RLS癥狀[19-20]。

綜上所述，三種不同透析模式均能改善尿毒癥血液透析患者RLS癥狀，改善患者生活質(zhì)量，但高通量透析聯(lián)合血液灌流的效果明顯優(yōu)于常規(guī)透析與高通量透析，有助于對此類患者的治療，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-08-14） （本文編輯：張爽）endprint