江西省初次復(fù)治肺結(jié)核化學(xué)治療新方案的臨床對照研究

吳于青+梁秀麗+廖永美

【摘要】 目的：探索超短程化療方案用于治療初次復(fù)治肺結(jié)核的臨床效果，制定出初次復(fù)治肺結(jié)核化學(xué)治療新方案。方法：選擇2009年9月-2010年8月本院診治的240例痰涂陽初次復(fù)治肺結(jié)核患者，隨機(jī)分成標(biāo)準(zhǔn)方案組（A組）、氧氟沙星組（B組）、左氧氟沙星組（C組）和超短程化療組（D組），分別給予2SHREZ/6HRE、2OfxPaREZ/6OfxPaR、2LfxPaREZ/6LfxPaR和5MfxPaRfbEZ的治療方案。比較四組患者臨床療效、痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收、空洞閉合情況。結(jié)果：治療2個月時，四組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療結(jié)束時，B組、C組及D組的痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收顯吸率、空洞閉合率均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組、C組及D組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。四組患者治愈和失敗情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：5MfxPaRfbEZ超短程化療方案治療初次復(fù)治肺結(jié)核具有良好效果，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 初次復(fù)治肺結(jié)核； 化學(xué)治療； 氟喹諾酮類藥物； 治療新方案

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of ultra short course chemotherapy regimen in first time retreatment of pulmonary tuberculosis，develop a new chemical treatment plan for the first time retreatment of pulmonary tuberculosis.Method：240 cases of primary pulmonary tuberculosis with smear positive sputum smear，who were diagnosed and treated in our hospital from September 2009 to August 2010，they were randomly divided into standard group（group A），Ofloxacin group（group B） and Levofloxacin group（group C） and ultra short course chemotherapy group（group D），and they were given 2SHREZ/6HRE，2OfxPaREZ/6OfxPaR，2LfxPaREZ/6LfxPaR and 5MfxPaRfbEZ.The clinical curative effect，the sputum negative conversion rate，focus absorption and cavity closure of the four groups were compared.Result：After 2 months of treatment，comparison of the sputum negative conversion rate of the four groups， there were no significant differences（P>0.05）.At the end of treatment，the sputum negative conversion rate，focus absorption and cavity closure rate significant absorption rate of group B，C and D were significantly higher than that in A group，the differences were statistically significant（P<0.05）.B group，C group and D group compared with each other，the differences were not statistically significant （P>0.05）.There were no significant differences between the four groups in the cases of cure and failure（P>0.05）.Conclusion：5MfxPaRfbEZ ultra short course chemotherapy has good curative effect in the first time retreatment of pulmonary tuberculosis，and has good clinical application value.

【Key words】 First time retreatment of pulmonary tuberculosis； Chemotherapy； Fluoroquinolones； New treatment plan

First-authors address：Jiangxi Chest Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.013

在嚴(yán)格的化療管理基礎(chǔ)上采用標(biāo)準(zhǔn)初治肺結(jié)核化療方案能使接近90%的初治肺結(jié)核患者受益[1-2]。但復(fù)治肺結(jié)核在治療方案選擇和確定上則較為復(fù)雜和困難，期治療效果往往較差，此類患者構(gòu)成我國耐藥結(jié)核病的主體，特別在多耐藥結(jié)核病（polydrug-resistant tuberculosis，PDR-TB）、耐多藥結(jié)核?。∕ulti-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）及嚴(yán)重耐藥結(jié)核?。‥xtensive drug resistant tuberculosis，XDR-TB）最為常見[3-6]。因此，制定合理的復(fù)治肺結(jié)核治療方案，能夠有效控制耐藥結(jié)核在我國以及全球的傳播和流行[7]。文獻(xiàn)[8]報道稱，初治肺結(jié)核患者經(jīng)規(guī)則治療失敗后再采用標(biāo)準(zhǔn)化方案治療，其治療有效率顯著降低，治愈率僅53.6%。故對復(fù)治肺結(jié)核患者進(jìn)行初次治療時，應(yīng)選擇與患者復(fù)治類型和藥敏情況相對應(yīng)的化療方案，能夠有效提高治療效果，減少耐藥性的發(fā)生[9-10]。本研究針對初次復(fù)治肺結(jié)核采用大樣本的臨床對照研究，制定初次復(fù)治肺結(jié)核化學(xué)治療新方案，總結(jié)出超短程化療方案用于治療復(fù)治肺結(jié)核的應(yīng)用模式，現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月-2010年8月本院診治的240例痰涂陽初次復(fù)治肺結(jié)核患者，其中男158例，女82例，平均年齡（43.2±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中有關(guān)復(fù)治結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；（2）年齡18～65歲；（3）肝腎功能正常，空腹血糖<6 mmol/L；（4）能理解并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺外結(jié)核病，但不包括未發(fā)展成為結(jié)核性膿胸的結(jié)核性胸膜炎患者；（2）對本研究所使用的化學(xué)藥物有過敏史；（3）合并有重要器官功能障礙，或者長期服用免疫抑制劑者；（4）嗜酒者（大于10年，且每日大于2兩白酒）；（5）根據(jù)研究者判斷，患者有任何不適合參加本研究的或可能使患者不能可靠地參加本研究全過程的任何疾?。唬?）曾經(jīng)入組后中途放棄和退出者不能再入組。本研究經(jīng)本院學(xué)術(shù)委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。將240例患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)方案組（A組）、氧氟沙星組（B組）、左氧氟沙星組（C組）和超短程化療組（D組），各60例。

1.2 治療方法 A組：2SHREZ/6HRE，B組：2OfxPaREZ/6OfxPaR，C組：2LfxPaREZ/6LfxPaR，D組：5MfxPaRfbEZ，A組、B組及C組治療分為兩個階段，第一階段為強(qiáng)化期，每日用藥，時間為2個月，第二階段為鞏固期，每日用藥，時間為6個月；D組不分強(qiáng)化期和鞏固期，每日用藥，服用5個月。藥物使用劑量及用法見表1。

1.3 觀察指標(biāo) 治療過程中觀察并記錄患者癥狀評分、體檢資料、痰液檢查，在治療第2、5、8個月末行胸片（正位片）檢查。治療期間每月進(jìn)行下列檢查：血、尿常規(guī)，血沉；肝、腎功能、尿酸；心電圖（限于使用莫西沙星者）；空腹血糖。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）痰菌陰轉(zhuǎn)率：治療第2個月末及治療結(jié)束時痰涂片、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率。（2）X線片檢查：①病灶，顯吸：病灶減少超過50%；吸收：病灶減少不足50%；不變：患者病灶無明顯變化；惡化：患者病灶增大。②空洞，閉合：患者空洞閉合或者發(fā)生阻塞性閉合；縮?。嚎斩粗睆綔p小超過50%；不變：空洞直徑減小或者增大不足原有直徑的50%；增大：空洞增大超過原空洞直徑1/2[12]。（3）治療轉(zhuǎn)歸判斷，①治愈：患者完成規(guī)定的療程，治療終末連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，每次間隔30 d；②死亡：在治療過程中研究對象由于各種原因?qū)е碌乃劳?，分為結(jié)核死亡和非結(jié)核死亡；③失?。褐委熃K末2個月內(nèi)痰涂片有1次陽性；④丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 納入本研究的240例患者中，8例未完成治療，其中1例因效果不佳患者要求停止治療，2例在治療過程中發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，3例發(fā)生嚴(yán)重消化道反應(yīng)，4例關(guān)節(jié)疼痛。四組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 痰菌陰轉(zhuǎn)率比較 治療2個月時，四組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療結(jié)束時，B組、C組及D組痰菌陰轉(zhuǎn)率均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組、C組及D組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 治療結(jié)束時病灶吸收和空洞X線片檢查結(jié)果比較 治療結(jié)束時，B組、C組及D組病灶吸收顯吸率均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組、C組及D組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組、C組及D組空洞閉合率均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組、C組及D組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸比較 四組患者治愈和失敗情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

臨床實踐證明，嚴(yán)格化療管理基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)初治肺結(jié)核化療方案能夠使90%的初治肺結(jié)核患者痊愈[13]。但由于耐藥結(jié)核桿菌的存在使得規(guī)則治療失敗的肺結(jié)核患者再采取標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)治方案治療時仍具有較高的失敗率[14]。目前的客觀事實是，影響標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案效果的因素較多且復(fù)雜，主要有以下因素：（1）細(xì)菌耐藥；（2）初治用藥的不規(guī)范；（3）復(fù)治肺結(jié)核仍有不同的類型；（4）個體對藥物的耐受性[15-17]。國內(nèi)已有不少研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治肺結(jié)核的治療效果與許多因素有關(guān)[18]，但鮮有關(guān)于影響初次復(fù)治肺結(jié)核患者治療效果因素的系統(tǒng)研究。復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥性與其先前治療中所使用的藥物有關(guān)，不同復(fù)治類型的肺結(jié)核患者在初次治療時所發(fā)生的耐藥性也因此不同[19]。因此多年來一直使用的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治結(jié)核病治療方案在耐藥結(jié)核病頻繁發(fā)生的背景下進(jìn)行調(diào)整。傳統(tǒng)采用的2SHREZ/6HRE標(biāo)準(zhǔn)治療方案易發(fā)生耐藥性，且治療周期多在8個月以上，患者治療依從性較差，本研究中，B組、C組及D組治療結(jié)束時菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收顯吸率和空洞閉合率均顯著高于A組（P>0.05）。施伎蟬等[20]研究了2SHREZ/6HRE方案與5MfxPaRfbEZ方案對復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的治療效果，結(jié)果表明后者涂陽轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收顯吸率和空洞閉合率均顯著好于前者，與本研究結(jié)果一致。

綜上，5MfxPaRfbEZ超短程化療方案治療初次復(fù)治肺結(jié)核具有良好效果，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1]李雪琴，羅世珍，陳冬云，等.50例初治肺結(jié)核病人實施標(biāo)準(zhǔn)化療藥物治療管理的效果觀察[J].護(hù)理研究，2014，28（5）：586-587.

[2]翟廣，李波，李玉芹，等.利福噴丁與利福平治療肺結(jié)核療效和安全性的Meta分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，37（3）：523-528.endprint

[3]杜建，高微微，馬艷，等.優(yōu)化方案和規(guī)范化方案對復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病的療效[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（12）：6-11.

[4]魏淑貞，梁慶福，林淑芳，等.福建省復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥現(xiàn)況與其影響因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（16）：3008-3011.

[5]趙錦明，黃曙海，劉飛鷹，等.復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者耐藥危險因素探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（17）：3211-3214.

[6]張綠洲.個體性化療方案在耐藥肺結(jié)核患者治療中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（17）：147-149.

[7]肖和平.重視復(fù)治肺結(jié)核化療方案的制定[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（6）：401-402.

[8]萬利亞，趙豐曾，池延花，等.世界銀行貸款結(jié)核病控制項目實施情況分析與探討[J].中國防癆雜志，1996，18（3）：103-108.

[9]范玉美，肖和平，梅建.首次復(fù)治肺結(jié)核患者療效影響因素分析[J].中國感染與化療雜志，2007，7（3）：159-163.

[10]艾斯卡爾·阿布拉，再吐娜·吾布力.110例肺結(jié)核患者的聯(lián)合用藥治療研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（17）：26-27.

[11]張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[12]劉明.微卡聯(lián)合莫西沙星治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2013，18（2）：351-352.

[13]劉建鋒，雷建平，吳于青，等.3種診斷標(biāo)準(zhǔn)在初治結(jié)核病藥物性肝損傷診斷的對比分析[J].江西醫(yī)藥，2015，50（9）：927-930.

[14]雷建平，涂榮耀.含氯法齊明聯(lián)合方案治療耐多藥結(jié)核療效分析[J].江西醫(yī)藥，2013，48（8）：674-675.

[15]戈啟萍，杜建，姜廣路，等.標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案治療多耐藥與敏感復(fù)治肺結(jié)核患者的對比研究[J].中國防癆雜志，2015，37（8）：879-884.

[16]舒薇，王學(xué)梅，尹韶華，等.肺結(jié)核患者復(fù)治失敗影響因素的研究綜述[J].臨床肺科雜志，2016，21（5）：913-916.

[17]李孝東，李寶忠，張俊賓，等.不同化療方案對復(fù)治涂陽肺結(jié)核的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2014，36（12）：1800-1802.

[18]萬引，徐漫清，張愛妹.初治肺結(jié)核病人T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)及與化學(xué)藥物治療的相關(guān)性[J].江西醫(yī)藥，2015，50（12）：1323-1325.

[19]陳靜，張廷梅，蔡翠，等.不同類型復(fù)治肺結(jié)核的耐藥性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（7）：1339-1341.

[20]施伎蟬，蔣賢高，余志杰，等.復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者化學(xué)治療新方案研究[J].中華臨床感染病雜志，2015，8（2）：118-122.

（收稿日期：2016-08-16） （本文編輯：張爽）endprint