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    早發(fā)型及晚發(fā)型新生兒敗血癥臨床高危因素對(duì)比

    2017-02-27 18:17:42繆珀孫斌馮星
    關(guān)鍵詞:臨床特點(diǎn)新生兒

    繆珀 孫斌 馮星

    【摘要】 目的:研究新生兒早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥臨床特點(diǎn)的異同,為早期診斷和治療新生兒敗血癥提供依據(jù)。方法:回顧性分析2015年1月-2016年6月本院診斷新生兒敗血癥的153例患兒臨床資料,對(duì)搜集的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:早發(fā)型敗血癥占新生兒敗血癥總發(fā)病人數(shù)的38.56%,晚發(fā)型敗血癥占61.44%。與晚發(fā)型敗血癥相比,早發(fā)型敗血癥中早產(chǎn)和低出生體重兒比例更低,OR分別為0.481、0.478;母親胎膜早破及發(fā)熱的比例較高,OR分別為2.270、3.529;與晚發(fā)型敗血癥相比,早發(fā)型敗血癥患兒中呼吸暫停及喂養(yǎng)不耐受的比例低,OR分別為0.410、0.400;輔助檢查上,早發(fā)型敗血癥較晚發(fā)型敗血癥更容易出現(xiàn)血小板減少,OR為2.438。結(jié)論:早產(chǎn)兒、低出生體重兒、患兒出現(xiàn)呼吸暫停及喂養(yǎng)不耐受時(shí)需特別注意晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生;而母親發(fā)熱、胎膜早破、血小板減少的患兒需警惕早發(fā)型敗血癥的發(fā)生。

    【關(guān)鍵詞】 新生兒; 早發(fā)型敗血癥; 晚發(fā)型敗血癥; 臨床特點(diǎn)

    Comparison of Clinical Risk Factors for Early Onset and Late Onset Neonatal Sepsis/MIAO Po,SUN Bin,F(xiàn)ENG Xing.//Medical Innovation of China,2016,13(35):042-046

    【Abstract】 Objective:To study the clinical features of neonatal early-onset sepsis and late-onset sepsis,and to provide useful data for the early diagnosis and treatment of neonatal sepsis.Method:A total of 153 cases of neonatal sepsis were analyzed retrospectively from Jan 2015 to Jun 2016,the risk factors were statistically analyzed.Result:Early-onset sepsis accounted for 38.56%,late-onset sepsis accounted for 61.44%.Compared to late-onset sepsis,the proportion of premature and low birth weight infants was lower in early-onset sepsis,OR were 0.481 and 0.478.The proportion of premature rupture of membranes and fever was high,OR were 2.270 and 3.529.Compared to early-onset sepsis,the proportion of apnea and feeding intolerance was lower in late-onset sepsis,OR were 0.410 and 0.400.Thrombocytopenia was common present in early-onset sepsis,OR was 2.438.Conclusion:We should be alert to late-onset sepsis when the infants are premature,low birth weight or suffer with apnea and feeding intolerance,while early-onset sepsis is more likely happened in infants who get thrombocytopenia,or mother get premature rupture of membranes and fever.

    【Key words】 Newborn; Early-onset sepsis; Late-onset sepsis; Clinical risk factor

    First-authors address:Soochow University Affiliated Childrens Hospital,Suzhou 215025,China

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.011

    新生兒敗血癥是新生兒期嚴(yán)重疾病之一,報(bào)道顯示,新生兒敗血癥在相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)發(fā)病率在10‰以內(nèi)[1-2],然而發(fā)展中國(guó)家,如印度的發(fā)病率高達(dá)143‰[3]。每年造成全球近百萬人以上的死亡,占新生兒總死亡人數(shù)的2~3成[4]。但是新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)通常是微妙及非特異性的,其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——病原體培養(yǎng),往往需要較長(zhǎng)時(shí)間,而且陽性率較低。故早期只能通過患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行推斷,造成診斷上的困難和滯后。在平日臨床工作中,結(jié)合不同類型新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn),早期發(fā)現(xiàn),采取積極有效的干預(yù)措施,對(duì)減少新生兒死亡有重要意義。為此,本文收集蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年1月-2016年6月153例臨床診斷新生兒敗血癥的臨床資料,進(jìn)行回顧性分析,從敗血癥發(fā)生時(shí)間入手,對(duì)比早發(fā)型及晚發(fā)型新生兒敗血癥的異同,為新生兒敗血癥的早期發(fā)現(xiàn)及早期治療提供數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年6月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診斷新生兒敗血癥患兒,共計(jì)153例。排除存在嚴(yán)重先天畸形和代謝性疾病,如復(fù)雜先天性心臟病等;排除明確的宮內(nèi)病毒性感染,如弓形體、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和梅毒等感染;排除手術(shù)后患兒。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且入組患兒家屬均已知情同意。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年《中華兒科雜志》[5]:有感染中毒臨床表現(xiàn),外加血培養(yǎng)檢出致病病原體就可以確診,或者血培養(yǎng)檢出條件致病病原體時(shí)需要另一份血(或無菌體腔內(nèi)、導(dǎo)管頭)等培養(yǎng)出相同病原體;有感染中毒的臨床表現(xiàn),但血培養(yǎng)陰性,而符合新生兒敗血癥非特異性檢查標(biāo)準(zhǔn)≥2項(xiàng),可臨床診斷。按敗血癥發(fā)生時(shí)間,以生后72 h為界,≤72 h為早發(fā)型敗血癥組(early-onset sepsis,EOS),>72 h為晚發(fā)型敗血癥組(late-onset sepsis,LOS)。

    1.3 方法 采用回顧性病例對(duì)照研究方法,搜集入組患兒各項(xiàng)信息,標(biāo)注唯一識(shí)別碼。臨床搜集資料主要有:患兒及母親因素(性別、胎齡、出生體重、分娩方式、Apgar評(píng)分、羊水性質(zhì)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、PICC置管、機(jī)械通氣史、產(chǎn)前抗生素使用、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用)、臨床表現(xiàn)(發(fā)熱或體溫不升、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、黃疸、循環(huán)差、反應(yīng)差)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(白細(xì)胞數(shù)值、血小板數(shù)值、CRP、PCT)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn),如出現(xiàn)單格理論數(shù)值在1~5間,進(jìn)行連續(xù)性校正,單格理論頻數(shù)小于1則使用Fisher確切概率法,同時(shí)計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)及95%可信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患兒一般狀況 本研究共計(jì)納入153例新生兒,均符合新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中EOS組59例,占38.56%,LOS組94例,占61.44%。對(duì)患兒性別、胎齡、出生體重進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)EOS組和LOS組相比,胎齡及出生體重有著顯著不同,EOS組患兒中早產(chǎn)及低出生體重兒比例較LOS組低,OR分別為0.481、0.478,性別在兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

    2.2 患兒產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后因素 分娩方式中,EOS組,剖宮產(chǎn)29例,產(chǎn)時(shí)存在窒息14例(輕度窒息12例,重度窒息2例),羊水渾濁18例,胎膜早破25例,胎兒宮內(nèi)窘迫4例,PICC置管10例,機(jī)械通氣5例。LOS組剖宮產(chǎn)50例,存在產(chǎn)時(shí)窒息20例(輕度窒息16例,重度窒息4例),羊水渾濁19例,胎膜早破23例,胎兒宮內(nèi)窘迫8例,PICC置管14例,機(jī)械通氣11例。統(tǒng)計(jì)分析,EOS組中胎膜早破發(fā)生比例較LOS組高,OR為2.27,其余因素在兩組患兒中均無顯著性差異。 見表2。

    2.3 母親因素 本次納入了母親產(chǎn)前發(fā)熱、抗生素使用及產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用三種因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明,EOS組母親產(chǎn)前發(fā)熱比例較LOS組高,OR為3.529,其余因素兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    2.4 患兒臨床表現(xiàn) 由于新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)常常缺乏特異性,本次收集了發(fā)病前3 d內(nèi)新生兒體溫、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、黃疸、循環(huán)差、反應(yīng)差共計(jì)6個(gè)常見因素。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),LOS組患兒發(fā)病前呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較EOS組明顯增高,其余臨床表現(xiàn)之間兩組無明顯差異。見表4。

    2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 本次將常見的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原納入其中進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn),EOS組白細(xì)胞發(fā)生異常(大于20×109或小于4×109)26例,血小板計(jì)數(shù)低于100×109者30例,C反應(yīng)蛋白升高33例,PCT升高36例。而LOS組白細(xì)胞異常38例,血小板計(jì)數(shù)異常28例,C反應(yīng)蛋白升高56例,PCT升高60例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明,兩組之間除血小板數(shù)值異常降低比例存在顯著性差異外,EOS組患兒較LOS組患兒多,其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間均無差異。見表5。

    3 討論

    此次研究通過回顧近期本院臨床診斷新生兒敗血癥的153例患兒資料發(fā)現(xiàn),早發(fā)型敗血癥發(fā)生率38.6%,較晚發(fā)型敗血癥的61.4%要低。本研究結(jié)果顯示,晚發(fā)型新生兒敗血癥的發(fā)生率在早產(chǎn)及低體重兒中明顯升高,這與以往文獻(xiàn)[6]研究結(jié)果相似。由于新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,早產(chǎn)兒及低出生體重兒尤甚,免疫功能相對(duì)低下,因此任何部位發(fā)生感染均可能導(dǎo)致全身性的嚴(yán)重感染,加之早產(chǎn)及低體重住院時(shí)間長(zhǎng),患兒頻繁接受醫(yī)療操作、長(zhǎng)時(shí)間接受中心靜脈置管、機(jī)械通氣等侵襲性操作,導(dǎo)致其發(fā)病率升高。有動(dòng)物及臨床研究均表明,新生兒敗血癥,尤其是極低出生體重者發(fā)生敗血癥后其遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙發(fā)生率明顯增高[7-8]。這需要醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注住院期間早產(chǎn)兒的臨床病情變化,及早發(fā)現(xiàn),及早處理。

    患兒產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的因素中,對(duì)比早發(fā)型及晚發(fā)型敗血癥,筆者僅發(fā)現(xiàn)胎膜早破在兩組患兒中有所不同,早發(fā)型敗血癥患兒胎膜早破比例較晚發(fā)型高。胎膜早破是羊膜腔與外界相通,使得感染性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Gebremedhin等[9]發(fā)現(xiàn),新生兒敗血癥的發(fā)生和很多因素有關(guān),其中一個(gè)主要的危險(xiǎn)因素即胎膜早破,發(fā)生胎膜早破時(shí)新生兒敗血癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的7.43倍[95%CI(2.04,27.1)]。Souza等[10]分析了86名發(fā)生了胎膜早破的早產(chǎn)兒臨床情況,發(fā)現(xiàn)胎膜早破者,當(dāng)羊水指數(shù)小于3 cm時(shí),其新生兒敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大,RR值為3.60,95%CI(1.01,13.3),且胎膜早破時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生敗血癥風(fēng)險(xiǎn)越大。Galanakis等[11]的研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破者發(fā)生早發(fā)型敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)較大,相對(duì)危險(xiǎn)度為6.28,這也符合本研究得出的結(jié)論。

    本研究納入了母親發(fā)熱、產(chǎn)前使用抗生素及產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素三項(xiàng)常見的母體因素,研究得出,母親產(chǎn)前發(fā)熱的患兒發(fā)生早發(fā)型敗血癥風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=3.529)。發(fā)熱可以是很多疾病導(dǎo)致,比較常見的是感染性疾病,母親在產(chǎn)前的發(fā)熱往往預(yù)示著感染的存在,如絨毛膜羊膜炎、性傳播疾病、尿路感染等,而上述各項(xiàng)感染在一些研究中均有發(fā)現(xiàn)和早發(fā)型敗血癥的發(fā)生有關(guān)[9, 12-13]。當(dāng)然也有研究提出過相反的結(jié)論,來自韓國(guó)的一項(xiàng)研究提出如果放棄將發(fā)熱作為臨床絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),可以顯著提高預(yù)測(cè)新生兒敗血癥的靈敏度[14]。產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用被認(rèn)為相對(duì)安全[15],未顯著提高早發(fā)型及晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率,兩者相比也無顯著差異。

    患兒的臨床表現(xiàn)中,筆者發(fā)現(xiàn)發(fā)生呼吸暫停及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率在晚發(fā)型敗血癥中明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)特異性不高,尤其是早產(chǎn)兒發(fā)生敗血癥時(shí)往往體溫正常[16],而早產(chǎn)患兒各器官發(fā)育不成熟,容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,而呼吸暫停的發(fā)生在此次研究資料中往往出現(xiàn)在生后的2~3周內(nèi)。所以,在患兒,尤其是早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受及反復(fù)呼吸暫停時(shí),需要及時(shí)進(jìn)行敗血癥的相關(guān)評(píng)估,完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及干預(yù)。

    新生兒敗血癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)或無菌體液的培養(yǎng),但是培養(yǎng)陽性率較低,所需時(shí)間較長(zhǎng),因此臨床上往往通過其他實(shí)驗(yàn)室檢查來輔助診斷。最常用的是血常規(guī)、CRP、PCT。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)早發(fā)型敗血癥患兒中血小板減少的發(fā)生較晚發(fā)型敗血癥多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009),這與文獻(xiàn)[12]報(bào)道基本一致。感染時(shí)內(nèi)毒素等物質(zhì)將導(dǎo)致凝血酶的激活,而血小板的消耗和破壞隨之增多,導(dǎo)致血小板減少。影響白細(xì)胞數(shù)值的因素往往較為混雜,不管是母體因素還是住院期間的一些治療和操作均可能造成白細(xì)胞數(shù)值的波動(dòng),本研究中沒有發(fā)現(xiàn)其在早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥患兒中的區(qū)別。多數(shù)研究認(rèn)為無論是臍血還是新生兒的血液,PCT的增高和早發(fā)型敗血癥的發(fā)生有著直接的聯(lián)系[17-18],但是也有研究者表示,由于PCT在生后3 d內(nèi)有生理性升高的現(xiàn)象,故早發(fā)型敗血癥的診斷不能完全依靠PCT值。CRP的值在兩組均有升高,但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。作為常用的急性期炎癥標(biāo)志物,CRP可以一定程度上提示感染的發(fā)生[19],但是其升高卻并不全都提示敗血癥,尤其是在生后3 d內(nèi),81%CRP大于100 mg/L患兒被證明其實(shí)并沒有感染[20]。已有的生物標(biāo)志物的特異性相對(duì)較差,目前已有較多研究致力于新的生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)及其組合[21-23]。

    總體來說,新生兒早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥的臨床特點(diǎn)存在一定的差異,早產(chǎn)兒、低出生體重兒出現(xiàn)呼吸暫停及喂養(yǎng)不耐受時(shí)需特別注意晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生;而母親發(fā)熱、胎膜早破、血小板減少患兒需警惕早發(fā)型敗血癥的發(fā)生。臨床上如果根據(jù)患兒出生后日齡關(guān)注上述不同的臨床因素,有助于早期識(shí)別敗血癥的發(fā)生,從而早發(fā)現(xiàn)、早治療,提高患兒存活率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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    (收稿日期:2016-11-01) (本文編輯:程旭然)

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