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    連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)治療高脂血癥性重癥胰腺炎療效分析

    2017-02-24 22:47:20吳丹王紹紅
    今日健康 2016年6期
    關(guān)鍵詞:重癥急性胰腺炎高脂血癥

    吳丹+王紹紅

    【摘 要】 目的:探討聯(lián)系性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)技術(shù)治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的療效。方法:2012年-2015年我院重癥醫(yī)學(xué)科收治16例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)治療的臨床資料及血清內(nèi)炎性介質(zhì)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:監(jiān)測(cè)患者經(jīng)血液透析濾過(guò)前后患者癥狀、體征及甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低,低氧血癥水平, 治療48小時(shí)后患者發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解;甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低,低氧血癥糾正,連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification,CBP)治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療 高脂血癥、重癥急性胰腺炎

    重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是由于胰蛋白酶大量活化,消化胰腺組織,引起胰腺及其局部組織壞死,同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán),作用于各種不同的細(xì)胞,釋放大 量血管活性物質(zhì)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力 改變,引起心血管、肺、肝、腎、消化道、內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)等功能不全,合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的病死率很高。近年急性胰腺炎的發(fā)生主要與甘油三酯升高有關(guān)。連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification,CBP)可以清除胰腺炎的部分炎 性介質(zhì)和毒素,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,改善疾病的預(yù)后,目前 CBP己經(jīng)被有效地應(yīng)用于SAP治療。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我院2012年1月至2015年11月我院收治16例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者,其中男性10例,女性6例,年齡28-59歲,均于發(fā)病6-72小時(shí)內(nèi)到我院就診,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組的SAP臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的診斷符合1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)共同制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)血漿甘油三酯(TG)≥11.13mmol/L或血漿甘油三酯在5.65-11.13mmol/L并伴有血清乳糜樣者;(3)合并器官功能衰竭。

    1.2 方法

    患者均給予基礎(chǔ)治療,包括禁食、胃腸減壓、 腹腔灌洗、抗感染、抑制胰腺外分泌、腸外營(yíng)養(yǎng),使用生長(zhǎng)抑素、預(yù)防性使用抗生素、生大黃胃管內(nèi)注入以促進(jìn)腸功能恢復(fù),芒硝局部外敷減輕組織水腫等。除基礎(chǔ)治療外,患者均給予CBP 治療。CBP使用金寶血濾系統(tǒng),濾器為Prismaflex ST100。采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過(guò)方式(CVVHDF),置換液配方采用配方,結(jié)合患者具體情況調(diào)整電解質(zhì)成分??鼓委煵捎酶嗡剽c,首劑20U/kg,維持量15U/kg.h,并根據(jù)所檢測(cè)的活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整抗凝劑用量。血流量120-180ml/min,采用后稀釋法補(bǔ)充置換液,置換液流量25—45 ml·h·kg。治療時(shí)間(48)h。在進(jìn)行CBP治療前和治療后48小時(shí)晨對(duì)患者進(jìn)行血液生化指標(biāo)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、氧合指?shù)的檢測(cè)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    CVVHDF治療前后,觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征及神經(jīng)、精神癥狀和腹部體征等。監(jiān)測(cè)甘油三酯、血清淀粉酶、腎功能、降鈣素原、動(dòng)脈血?dú)夥治黾爸委熐芭c治療48小時(shí)后判斷患者整體病情的變化。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 數(shù)據(jù)以(x±s)表示,治療前后比較采用t 檢驗(yàn),P <0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床變化及轉(zhuǎn)歸

    CBP治療過(guò)程中,患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,治療48小時(shí)后,患者體溫、心率和呼吸次數(shù)逐漸降低,腹痛,腹脹明顯改善。1例心力衰竭患者在治療10小時(shí)后,肺部啰音明顯減少,腎功能恢復(fù)。

    2.2 血生化及血?dú)庵笜?biāo)

    16例患者CVVHDF模式治療后甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,尿素氮、肌酐、血淀粉酶,降鈣素原、氧合指數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯降低,明顯好轉(zhuǎn)。治療前與后治療48h,血淀粉酶、血肌酐、變化水平,兩組差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1

    3 討論

    血脂升高是急性胰腺炎的一種生化改變,也是急性胰腺炎的主要病因[3]。有研究指出高脂血癥在急性胰腺炎中約占1.3%-3.5%[4],急性胰腺炎的發(fā)生與血清甘油三酯水平升高有明顯相關(guān)性。我們發(fā)現(xiàn),男性患者比女性數(shù)量多,大部分男性患者病前有過(guò)量飲食或飲酒,而部分女性患者妊娠是并發(fā)SAP的誘因。

    高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān),故高脂血癥性胰腺炎多為Ⅰ型或 Ⅳ型高脂血癥,高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia)時(shí),胰腺及胰周的高濃度甘油三酯(triglyceride,TG)可被胰脂肪酶水解而產(chǎn)生大量游離脂肪酸(free fatty acids,F(xiàn)FA).研究證明,超飽和的FFA對(duì)胰腺組織有下述三方面的損傷作用:(1)誘發(fā)酸中毒,激活胰腺組織中胰蛋白酶原;(2)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,增加血液粘稠度,促使微血栓形成,導(dǎo)致胰腺微循環(huán)功能障礙;(3)FFA對(duì)細(xì)胞膜毒性作用,直接導(dǎo)致腺細(xì)胞損傷。[6]

    CBP通過(guò)加強(qiáng)清除炎性介質(zhì),改善肺部氣體交換、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、控制氮質(zhì)血癥、減輕液體負(fù)荷過(guò)重、便于營(yíng)養(yǎng)支持、提高 患者的存活率。CBP為SAP治療提供了更有效的治療手段舊。主要作用機(jī)制是:(1)通過(guò)高分子材料濾器的強(qiáng)大對(duì)流、吸附作用,緩慢、持續(xù)、大量、有效清除了體內(nèi)循環(huán)中的大量炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及內(nèi)毒素。(2)通過(guò)清除肺間質(zhì)水腫,改善肺部氣體交換,改善微 循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧力,從而改善了組織的氧利用,降低ARDS的死亡率。(3)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減輕液體負(fù)荷過(guò)重,持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)整氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)、酸 堿平衡,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(4)為營(yíng)養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件,提高患者的生存率、氧代謝或組織灌流等,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。CBP治療后心、肺功能的改善與炎性介質(zhì)逐步清除及脫水后組織器官間質(zhì)水腫減輕有關(guān)。尤其是甘油三酯的明顯下降及腎功能的恢復(fù)是病情好轉(zhuǎn)的主要指標(biāo)。連續(xù)性血液凈化能改善、維持重癥胰腺炎患者心、肺、腎、腦等重要臟器功能,提高其搶救成功率,對(duì)SAP并發(fā)MODS有較好的治療作用。SAP合并MODS的患者行CBP治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7],并發(fā)癥少,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,清除各種小分子毒素,在病程早期行CBP治療 能改善SAP的預(yù)后。我們?cè)谂R床應(yīng)用中充分證實(shí)了在使用CBP治療SAP或暴發(fā)性胰腺炎的過(guò)程中,安全、穩(wěn)定,操作簡(jiǎn)便,反復(fù)應(yīng)用患者無(wú)任何不良反應(yīng),明顯改善了各臟器的功能,病死率顯著降低,顯示出了其獨(dú)特的功效。

    參考文獻(xiàn)

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729。

    [2].國(guó)際移植與血液凈化雜志。2007,5(2):1.[23 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治。

    [3]嚴(yán)律南,張肇達(dá),劉戰(zhàn)培等.急性壞死性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征[J].中華外科雜志,1997,35(3):135。

    [4]謝紅浪,季大璽,龔德華等.應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎。

    [5]余晨,劉志紅.連續(xù)性血液凈化治療全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].腎臟病 與透析腎移植雜志,2003,12(1):2-9。

    [6]實(shí)用重癥醫(yī)學(xué),劉大為主編,2010年3月第1版。

    [7] 陳江華。祝伊琳.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重癥治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀,浙江醫(yī)學(xué),2008.30:1031—1033。

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