頸動脈粥樣硬化對冠心病預(yù)測意義的研究進展

鄒冰+張悟棠

[摘要]冠心病是嚴重威脅人類健康、引起死亡的主要心血管疾病。近年來，隨著生活水平的不斷提高以及生活方式的轉(zhuǎn)變，冠心病的發(fā)病率逐年增高，并有進一步向年輕化發(fā)展的趨勢，因此，如何早期、準確診斷冠心病顯得尤為重要。大量研究表明，頸動脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)病及嚴重程度相關(guān)。彩色多普勒超聲以其經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點已成為臨床檢測動脈粥樣硬化的主要方法，超聲檢測粥樣硬化的嚴重性可以有效判斷冠心病的病情發(fā)展，因此，通過頸動脈超聲檢測動脈內(nèi)中膜厚度及斑塊情況間接反映冠狀動脈粥樣硬化程度成為國內(nèi)外研究的熱點。本文通過閱讀大量文獻，對近年來超聲下頸動脈粥樣硬化對冠心病預(yù)測意義的研究進展做如下綜述。

[關(guān)鍵詞]冠心?。怀?；頸動脈；內(nèi)中膜厚度；斑塊

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0010-04

[Abstract]Coronary heart disease is a serious threat to human health which is also a primary cardiovascular disease that causes death.With rising living standards，lifestyle changes in recent years，the incidence rate increased year by year，there is a trend towards younger development，how early and accurate diagnosis of coronary heart disease is particularly important.A large number of studies shows that carotid artery atherosclerosis is relevant to the morbidity and severity of coronary atherosclerotic heart disease.Color Doppler ultrasound has become the main checking method of clinical detection of peripheral atherosclerosis on account to its merits of economy，simplification and noninvasiveness.The severity of atherosclerosis by ultrasonic inspection and measurement can effectively judge the development of coronary heart disease.Therefore，indirect reflected by peripheral artery ultrasound detection of arterial intima-media thickness and plaque of coronary atherosclerosis has become a hot research at home and abroad.Through reading a lot of literatures，this paper reviews the research progress of the predictive value of carotid atherosclerosis in patients with coronary heart disease in recent years.

[Key words]Coronary heart disease；Ultrasonic；Carotid artery；Intimal-medial thickness；Plaque

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD）。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動脈壁變厚并失去彈性的幾種疾病的統(tǒng)稱，是一種以中等和大動脈斑片狀內(nèi)膜下增厚（動脈粥樣化）為特征的病變。動脈內(nèi)膜中層厚度增加與粥樣斑塊形成是動脈硬化過程中的主要形態(tài)學(xué)改變[1]。CHD與頸動脈粥樣硬化均為全身動脈粥樣硬化的一部分，兩者為同源性疾病。臨床上通過超聲定位斑塊、測量動脈內(nèi)中膜厚度可為預(yù)后、治療提供重要參考依據(jù)[2]。

1病因機制

目前動脈粥樣硬化的病因尚未完全清楚，國內(nèi)外普遍認為其為多病因疾病，多種危險因素如代謝綜合征、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和高胰島素血癥、年齡、性別、肥胖、遺傳、C-反應(yīng)蛋白增高、高同型半胱氨酸血癥、腎功能不全等均能促使AS及CHD的發(fā)生。

本病的發(fā)病機制復(fù)雜，Ross所提出的損傷反應(yīng)學(xué)說為眾多學(xué)說中最具代表性的學(xué)說。損傷反應(yīng)學(xué)說認為多種危險因素對動脈內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致動脈壁脂質(zhì)聚集和慢性炎癥反應(yīng)，逐漸形成粥樣斑塊。

2超聲技術(shù)

目前檢測頸動脈內(nèi)粥樣斑塊的相關(guān)超聲檢查主要包括二維超聲檢查、實時組織彈性成像技術(shù)、血管內(nèi)超聲及超聲造影成像技術(shù)，其中二維超聲檢查對斑塊的判定主要依靠操作者的經(jīng)驗和主觀判斷，在判斷斑塊內(nèi)出血方面存在著局限性；實時組織彈性成像技術(shù)不能對斑塊內(nèi)部鈣化成分占斑塊總體面積的百分比及斑塊內(nèi)部鈣化成分及纖維化成分分布情況進行分析；血管內(nèi)超聲技術(shù)雖被認為是診斷斑塊穩(wěn)定性的“金標準”，但是易造成偽影干擾及并發(fā)癥等是其局限；超聲造影成像技術(shù)可以顯示斑塊內(nèi)的新生血管，對動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成及CHD不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防都具有重大意義。

3頸動脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）

3.1 CIMT與CHD

超聲檢測的CIMT在臨床研究中被作為檢出動脈粥樣硬化臨床前期病變的指標，并在臨床及流行病學(xué)研究中作為CHD的替代終點[3]。一些研究表明，CIMT可以作為心血管事件的預(yù)測指標。Timoteo等[4]在300例穩(wěn)定CHD患者中測量最大CIMT和斑塊，發(fā)現(xiàn)最大CIMT值與年齡、性別、糖尿病均是CHD的獨立預(yù)測因子。Irie等[5]也發(fā)現(xiàn)最大CIMT是嚴重CHD的獨立危險因素，且對于行所有血運重建術(shù)的嚴重CHD患者，CIMT均>1.6 mm。張峰[6]的研究結(jié)果顯示，CHD組的CIMT明顯高于對照組，且隨著CIMT的增加，冠脈受累支數(shù)增加，狹窄程度加重。早期研究表明，CIMT每增厚0.1 mm，急性心肌梗死的危險性增加11%[7]。相關(guān)研究表明，無斑塊部位的CIMT不能預(yù)測CHD事件，如心絞痛、心肌梗死、CHD死亡、住院或行血管重建術(shù)[8]。產(chǎn)生這種矛盾的原因可能是由于相關(guān)測量方法和CIMT截止值存在相當大的差異，選擇最大CIMT值或平均CIMT值對結(jié)果的影響也較大。

3.2 CIMT的測量

CIMT通常在頸總動脈（common carotid artery，CCA）測量，而不是在頸動脈球部（carotid bulb，CB）、頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA），因為CCA容易被可視化超聲波束垂直[9]。O′Leary等[10]的研究證明，CCA和ICA的內(nèi)中膜厚度（IMT）均能顯著預(yù)測CHD和腦卒中。雖然在CCA的IMT測量比在ICA或分支測量的可重復(fù)性好，但在ICA和分叉部的疾病進展更明顯[11]，因此，只測量頸總動脈的IMT可能低估了頸動脈粥樣硬化。Chao等[12]通過測量CCA、ICA、CB的IMT值發(fā)現(xiàn)，在>60歲的患者中，IMT-CB能弱預(yù)測CHD。Terzi等[13]發(fā)現(xiàn)，當測量涉及除了CCA之外的CB或ICA的IMT值時，IMT測量才具有較高的診斷準確性，因此，這些結(jié)果表明應(yīng)該對所有的頸段進行IMT測量，以避免低估頸動脈粥樣硬化。

4粥樣硬化斑塊

4.1頸動脈斑塊與CIMT

頸動脈斑塊形成是全身動脈粥樣硬化的一部分，頸動脈斑塊患者病程較長，冠脈血管動脈硬化程度更嚴重，發(fā)生CHD事件率更大，且與CIMT增厚相比，頸動脈斑塊對CHD事件的影響大于CIMT增厚。大多數(shù)研究認為，頸動脈斑塊與心血管死亡或非致死性心肌梗死相關(guān)，而CIMT不能預(yù)測任何心血管事件，頸動脈斑塊可能比CIMT更精確地反映易損傷的冠狀動脈病變[8，12，14]。Yuk等[15]的研究表明，CIMT和頸動脈斑塊均是死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的重要因素，但頸動脈斑塊有比CIMT更高的心臟病風險。有頸動脈斑塊的患者比無頸動脈斑塊患者具有更高的心臟病死亡率、再狹窄率、慢性心力衰竭住院率、外周動脈疾病和MACE發(fā)生率[16]。相關(guān)薈萃研究也發(fā)現(xiàn)，與CIMT相比，斑塊對預(yù)測未來心肌梗死事件有更高的診斷準確性[13，17]。孔維敏等[18]在一項關(guān)于CIMT增厚、頸動脈斑塊對中風和CHD發(fā)生事件影響的研究中發(fā)現(xiàn)，有CIMT增厚的患者較無CIMT增厚患者的中風事件發(fā)生率增加5.102倍，CHD事件的發(fā)生率增加2.082倍；有頸動脈斑塊的患者較無頸動脈斑塊的患者中風事件的發(fā)生率增加4.728倍，CHD事件的發(fā)生率增加2.439倍，即CIMT增厚對中風的影響更大，而頸動脈斑塊對CHD的發(fā)生意義更大。

4.2頸動脈斑塊的性質(zhì)、成分、數(shù)量、大小、分布與CHD

CHD的發(fā)病與疾病的嚴重程度與動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)相關(guān)。雷云[19]對斑塊內(nèi)成分進行判別，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊在是否出現(xiàn)富脂質(zhì)核心、出血、血栓形成及纖維帽破裂方面均有統(tǒng)計學(xué)差異，斑塊內(nèi)成分是影響斑塊穩(wěn)定性的因素。李國等[20]的研究顯示，不穩(wěn)定型心絞痛以脂質(zhì)斑塊為多，穩(wěn)定型心絞痛以纖維斑塊為多，且隨著不穩(wěn)定斑塊數(shù)量的增加，冠狀動脈病變支數(shù)增加。另外一項研究則認為，冠狀動脈病變支數(shù)與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，但與斑塊數(shù)量無關(guān)[6]；而另外的研究表明頸動脈斑塊內(nèi)的新生血管數(shù)量、新生血管密度與罹患CHD的風險成正比，CHD組軟斑數(shù)量明顯多于健康組，軟斑內(nèi)新生微血管明顯多于硬斑[21]。丁滟[22]的研究也顯示，CHD組在軟斑、硬斑及復(fù)合型斑檢出率方面均更高。而相關(guān)報道顯示，斑塊面積是動脈硬化的敏感指標，當斑塊面積>15 mm2時，冠脈存在粥樣硬化的可能性較大，大面積鈣化斑往往提示冠脈病變可能累及2支以上的血管；而若斑塊面積<15 mm2時，冠脈不一定有病變或病變較輕[23]。

動脈粥樣硬化病變好發(fā)于動脈的彎曲、分叉及分支部位[24]。李霞[25]的研究顯示，頸動脈鈣化斑發(fā)生部位多見于頸總動脈分叉處，而左右頸動脈兩側(cè)對比，測量結(jié)果差別無統(tǒng)計學(xué)意義，這與黃錚等[26]所做的一項研究結(jié)果有分歧，其結(jié)果表明頸動脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸動脈分叉處，且以左側(cè)多見；而對于頸動脈斑塊在動脈前、后、側(cè)壁的具體分布情況尚未見報道。

4.3斑塊的評估

目前，國內(nèi)外多采用斑塊積分（plaque score，PS）來評估斑塊水平進行危險分層，PS是CHD的重要預(yù)測因子[14，18，27]，而Zhang等[28]的研究顯示，動脈粥樣硬化負擔得分（ABS）用于CHD的檢測顯著優(yōu)于頸動脈平均/最大厚度與頸動脈PS。ABS是一種新的直接的超聲評分，通過計算頸動脈和股動脈分支的斑塊數(shù)量總和來評估動脈粥樣硬化情況。

5小結(jié)

隨著人口老齡化的加劇，CHD的發(fā)病率進一步增多，早期、準確診斷CHD成為人們關(guān)注的熱點話題。目前，國內(nèi)外普遍認為，通過超聲檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度、頸動脈斑塊均能預(yù)測CHD的發(fā)展，但斑塊的預(yù)測價值更大；應(yīng)該對所有的頸段進行CIMT測量，以避免頸動脈粥樣硬化的低估；粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、面積大小與CHD相關(guān)，不穩(wěn)定斑塊是導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等心血管事件發(fā)生的主要原因，而斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分、新生血管的形成、血栓形成及纖維帽破裂是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的相關(guān)因素；斑塊的數(shù)量是否與CHD相關(guān)還需進一步證實。總體而言，目前關(guān)于左、右頸動脈斑塊的對比研究較少，且多為小樣本研究，尚未形成統(tǒng)一共識，需要進一步大樣本、多中心研究；而對于斑塊在頸動脈血管壁的具體部位分布，上述研究均未涉及，具有一定局限性。

綜上所述，頸動脈超聲檢測作為一種簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)的檢測手段，能為CHD的早期診斷、治療及預(yù)防提供重要依據(jù)，并能用于監(jiān)測其發(fā)生、發(fā)展及評估治療效果，值得廣泛應(yīng)用及推廣，但其測量精確度高度依賴于圖像的質(zhì)量和操作技巧，這是目前超聲檢測的主要缺點及不足。

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（收稿日期：2016-07-08 本文編輯：祁海文）