重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施

畢建泉　許道鵬　畢鵬飛

【摘要】 目的：探究重型顱腦損傷患者在開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的具體原因，并總結(jié)相應(yīng)的防治措施。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年

6月-2015年12月收治的70例重型顱腦損傷患者，全部患者均在實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)的過(guò)程中發(fā)生急性腦膨出。對(duì)比患者的一般臨床資料，分析其發(fā)生急性腦膨出的具體原因，為患者制定有效的防治對(duì)策。結(jié)果：發(fā)生原因主要為顱內(nèi)遲發(fā)血腫、腦組織存在廣泛的嚴(yán)重挫裂傷、腦疝持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腦組織呈急性缺血缺氧、腦組織呈急性彌漫性腫脹。術(shù)后有23例患者得到良好治療，痊愈出院；5例重殘，8例中殘，6例處于植物生存狀態(tài)，28例死亡。結(jié)論：為了預(yù)防重型顱腦損傷患者在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，應(yīng)結(jié)合其具體情況選擇最佳的術(shù)式和手術(shù)時(shí)機(jī)。若術(shù)中已發(fā)生急性腦膨出，則應(yīng)分析其發(fā)生原因并給予針對(duì)性治療。

【關(guān)鍵詞】 開(kāi)顱手術(shù)； 急性腦膨出； 重型顱腦損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.053 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0100-02

顱腦損傷是神經(jīng)外科中的常見(jiàn)病，臨床具有死亡率高、致殘率高、預(yù)后普遍不佳的特點(diǎn)。其中，尤以重型顱腦損傷在上述特點(diǎn)上表現(xiàn)得更加明顯，患者處于極度危急狀態(tài)[1]。開(kāi)顱手術(shù)是治療此病癥的主要方法，但是術(shù)中有可能發(fā)生急性腦膨出，這種并發(fā)癥可以進(jìn)一步加重患者的顱腦損傷程度，使患者面對(duì)更加危急的局面。面對(duì)急性腦膨出給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)的巨大困擾，臨床嘗試分析導(dǎo)致急性腦膨出發(fā)生的具體原因，并基于具體原因制定針對(duì)性措施，以便可以對(duì)其進(jìn)行有效的防治，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取筆者所在醫(yī)院2013年6月-2015年12月收治的70例發(fā)生重型顱腦損傷并在開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者，男39例，女31例；年齡最小58歲，最大78歲，平均（69.84±8.64）歲；高空墜落29例，鈍器擊打10例，交通事故撞擊31例；格拉斯哥（GCS）分：最低3分，最高5分，平均（4.15±0.23）分；12例患者瞳孔正常，38例單側(cè)瞳孔放大，20例雙側(cè)瞳孔放大；術(shù)前有42例患者出現(xiàn)腦疝，持續(xù)時(shí)間：3 h以上2例，2～3 h 5例，1～2 h 25例，不足1 h 10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷史明確；（2）清除顱內(nèi)血腫之后患者的腦實(shí)質(zhì)比骨窗高出20～40 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有血液系統(tǒng)疾病的患者；（2）患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；（3）患有嚴(yán)重軀體疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 了解患者腦疝持續(xù)時(shí)間等，觀(guān)察患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，如腦組織缺氧狀況及損傷狀況?；诨颊邔?shí)際情況為患者進(jìn)行治療，實(shí)行CT掃描，并在手術(shù)中進(jìn)行急性腦膨出發(fā)生原因的探查。術(shù)中探查方法為：首先，清除顱內(nèi)血腫，探查同側(cè)術(shù)區(qū)并觀(guān)察是否存在顱內(nèi)出血；若未發(fā)現(xiàn)，則為對(duì)側(cè)術(shù)區(qū)進(jìn)行同樣的探查，以觀(guān)察是否對(duì)側(cè)存在遲發(fā)性血腫[2]。

1.2.2 治療方法 第一時(shí)間為腦膨出患者采取過(guò)度通氣法，以支持腦組織對(duì)氧氣的需求；還可為患者加大氧氣的濃度，增加腦組織的氧氣供應(yīng)。之后，為患者選擇20%甘露醇進(jìn)行靜脈快速滴注，為患者加用地塞米松，劑量為20 mg，以緩解患者的腦組織水腫。此外，為了避免顱內(nèi)高壓引發(fā)或加重腦疝，還應(yīng)為患者控制血壓，力爭(zhēng)將其收縮壓控制在90 mm Hg上下[3]。為患者進(jìn)行病情評(píng)估，選擇大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中將患者顱內(nèi)的血腫全部清除，并將受到損傷的腦組織予以切除。若患者腦膨出比較嚴(yán)重，則應(yīng)為其進(jìn)行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)，以免腦膨出狀況隨著時(shí)間的增加而愈加嚴(yán)重。為了提高手術(shù)治療效果，可以采取如下具體措施：給予呼吸道護(hù)理，擺放適宜的頭位，避免其舌根后綴造成窒息，加重腦部的缺氧程度；清除患者氣道中的分泌物，使其呼吸道始終處于通暢狀態(tài)，必要時(shí)可為患者行氣管插管操作，保障患者腦組織可以得到充分的氧氣供應(yīng)[4]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致急性腦膨出發(fā)生的主要原因及具體分布；計(jì)算70例患者中痊愈、殘疾、死亡的各自占比，評(píng)估臨床治療效果。

2 結(jié)果

2.1 原因探析

顱內(nèi)遲發(fā)血腫、腦組織存在廣泛的嚴(yán)重挫裂傷、腦疝持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腦組織呈急性缺血缺氧、腦組織呈急性彌漫性腫脹，以上均為導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生腦膨出的主要因素，其中顱內(nèi)遲發(fā)血腫：24例，占34.29%；腦挫裂傷：11例，占15.71%；長(zhǎng)時(shí)間腦疝：7例，占10.00%；腦缺氧：9例，占12.86%；彌漫性腫脹：19例，占27.14%。

2.2 防治結(jié)果

在70例患者中，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后有23例（32.86%）患者恢復(fù)良好，痊愈出院；19例（27.14%）患者處于不同程度的殘疾狀態(tài)，即：5例（7.14%）患者重殘，8例（11.43%）患者中殘，6例（8.57%）患者處于植物生存狀態(tài)；28例（40.00%）患者死亡。

3 討論

3.1 原因

關(guān)于急性腦膨出在重型顱腦損傷患者的開(kāi)顱術(shù)中出現(xiàn)的原因，臨床主要有如下幾種論點(diǎn)：胡志卿[5]認(rèn)為，腦組織呈進(jìn)展性的出血性損傷、腦組織發(fā)生急性彌漫性腫脹是腦膨出發(fā)生的主要原因；而謝賢生等[6]認(rèn)為，在顱腦發(fā)生外傷后患者的腦組織發(fā)生了急性彌漫性腫脹與術(shù)中出現(xiàn)的遲發(fā)性腦血腫才是導(dǎo)致腦膨出發(fā)生的主要原因，患者的高年齡是保護(hù)因素，昏迷時(shí)間超過(guò)48 h與凝血功能異常則是腦膨出發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在李紅偉[7]的研究結(jié)果中，顱內(nèi)遲發(fā)血腫、腦組織存在廣泛的嚴(yán)重挫裂傷、腦疝持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腦組織呈急性缺血缺氧、腦組織呈急性彌漫性腫脹被認(rèn)為是導(dǎo)致急性腦膨出發(fā)生的主要因素。本研究的結(jié)論與李紅偉的研究結(jié)果相同。

對(duì)具體原因進(jìn)行分析，（1）遲發(fā)性血腫：重型顱腦傷會(huì)導(dǎo)致患者患者顱內(nèi)產(chǎn)生原發(fā)性血腫，開(kāi)顱術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行清除，患者術(shù)前術(shù)后出現(xiàn)了急速的顱內(nèi)壓力變化，將會(huì)導(dǎo)致腦組織發(fā)生遲發(fā)性血腫[8]。（2）彌漫性腦腫脹：重型顱腦損傷可導(dǎo)致患者神經(jīng)受損嚴(yán)重，血管調(diào)節(jié)功能因此處于失調(diào)狀態(tài)，腦血管將會(huì)發(fā)生急性充血。（3）腦挫裂傷：嚴(yán)重的腦挫裂傷可使患者的環(huán)池與基底池受損[9]，此原因也會(huì)使患者在術(shù)中發(fā)生腦血管急性充血。（4）腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和腦組織缺血缺氧：腦疝是腦水腫的發(fā)展結(jié)果，這種并發(fā)癥會(huì)加重腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，加重腦組織的損傷狀態(tài)[10]。

3.2 防治

關(guān)于術(shù)中發(fā)生的急性腦膨出，臨床尚無(wú)非常理想的治療方法，大多是在術(shù)前采取相應(yīng)的措施，如選擇適宜的術(shù)法——大骨瓣減壓術(shù)、單雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)等，進(jìn)行急性腦膨出的預(yù)防；或是選擇適宜的時(shí)機(jī)，如腦疝發(fā)生的1 h內(nèi)，進(jìn)行及時(shí)的治療。需注意，由于腦這一特殊器官對(duì)血流和氧氣有很高的消耗，一旦缺氧缺血便會(huì)難以耐受，因此術(shù)前必須要第一時(shí)間做好氣管插管操作，確保呼吸通暢，以便于糾正患者的缺氧、休克狀態(tài)。并切，顱腦損傷會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)產(chǎn)生水腫，使顱腔內(nèi)壓力迅速增加，因此在實(shí)行開(kāi)顱手術(shù)時(shí)應(yīng)該首先在顳部取切口，開(kāi)窗后第一時(shí)間將血腫清除，以此來(lái)緩解顱內(nèi)增加的壓力，從而增加腦組織的血供，這樣在后續(xù)的手術(shù)徹底減壓時(shí)可以更好地適應(yīng)突然恢復(fù)的血流，避免腦腫脹、遲發(fā)型血腫以及再灌注損傷的發(fā)生。

關(guān)于重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生的急性腦膨出，應(yīng)在術(shù)前予以預(yù)見(jiàn)性防治，術(shù)中基于發(fā)生原因進(jìn)行針對(duì)性治療，以改善患者的不良結(jié)局。

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（收稿日期：2016-09-13）