完全胸腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的感染率差異及相關(guān)因素

高洋

【摘要】 目的：探討完全胸腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的感染率差異及相關(guān)因素。方法：選擇2010年1月-2015年12月收治的NSCLC手術(shù)患者936例，其中完全胸腔鏡手術(shù)患者425例，列為觀察組，傳統(tǒng)開放手術(shù)患者511例，列為對(duì)照組，比較兩組患者術(shù)后感染率，并分析影響因素。結(jié)果：（1）觀察組感染率為1.64%（7/425），明顯低于對(duì)照組的3.13%（16/511），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.715，P<0.05）；（2）觀察組較對(duì)照組患者術(shù)中失血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后血漿VEGF、IL-6水平低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）兩組術(shù)中出血量>180 ml、血糖水平>7.8 mmol/L、住院時(shí)間>12 d、引流時(shí)間>60 h、血漿VEGF>2000 pg/ml、IL-6>2000 ng/L患者術(shù)后感染率明顯高于出血量≤180 ml、血糖水平≤7.8 mmol/L、住院時(shí)間≤12 d、引流時(shí)間≤60 h、血漿VEGF≤2000 pg/ml、IL-6≤2000 ng/L患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（4）Logistic回歸分析術(shù)中出血量、血糖水平、住院時(shí)間、引流時(shí)間、VEGF、IL-6是影響肺癌術(shù)后感染的關(guān)鍵因素（P<0.05）。結(jié)論：完全胸腔鏡治療NSCLC微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、免疫力破壞較輕，術(shù)后感染率低。

【關(guān)鍵詞】 完全胸腔鏡； 傳統(tǒng)開放手術(shù)； 非小細(xì)胞肺癌； 感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0034-03

自20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）問世，微創(chuàng)胸外科得到迅猛發(fā)展，近年來完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)被充分證實(shí)[1]，但是完全胸腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療NSCLC的術(shù)后感染情況尚無研究報(bào)道，為此筆者收集2010年以來兩種手術(shù)治療的NSCLC患者進(jìn)行對(duì)比研究，并分析其影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的NSCLC患者936例，其中完全胸腔鏡手術(shù)患者425例，列為觀察組，傳統(tǒng)開放手術(shù)患者511例，列為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位、術(shù)前T分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前增強(qiáng)CT掃描，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為周圍型NSCLC；（2）病灶<5 cm，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；（3）影像學(xué)檢查確定無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（4）首次胸部手術(shù)，術(shù)前未行放化療；（5）術(shù)前血?dú)夥治?、肺功能、肝腎功、血凝等實(shí)驗(yàn)室檢查無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）合并肺內(nèi)或其他部位感染者；（3）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫制劑或糖皮質(zhì)激素者；（4）術(shù)后病理證實(shí)非NSCLC者。

1.3 手術(shù)方法

觀察組：健側(cè)臥位，雙腔氣管插管全身麻醉，手術(shù)中單肺通氣，于腋中線第7或8肋間取1.5～2 cm切口，置入胸腔鏡，觀察胸腔內(nèi)情況。于腋前線第4或5肋間取長(zhǎng)4～5 cm切口作為主操作口，于肩胛下線下第7或8肋間取長(zhǎng)1.5～2.0 cm切口，作為副操作口，完全在胸腔鏡監(jiān)視下，置入卵圓鉗、電鉤、超聲刀等手術(shù)器械進(jìn)行操作。首先分離病灶肺葉支氣管、血管、韌帶等，然后行病變肺葉切除，移除病肺。清掃淋巴結(jié)，左肺葉切除術(shù)患者清掃第5、6、7、8、9、10、11組縱隔、肺門淋巴結(jié)；右肺葉切除術(shù)患者清掃第2、3、4、7、8、9、10、11組縱隔、肺門淋巴結(jié)，最后充分沖洗胸腔，留置引流條后逐層縫合切口。

對(duì)照組：體位、麻醉方法同對(duì)照組，取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，于腋中線第7～8肋間取10～20 cm切口，逐層分離胸壁組織，用牽引器牽開肋骨或切除肋骨，剪開胸膜，行病變肺葉切除，然后按常規(guī)行肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。再?zèng)_洗胸腔，最后留置引流條，并逐層關(guān)閉胸腔，縫合胸壁。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后肺部、切口感染率，肺部、切口感染診斷參照文獻(xiàn)[2]國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)組編制的《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后7 d血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平；（3）制作調(diào)查表，調(diào)查不同性別、年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血糖水平、體重指數(shù)（BMI）、臨床分期、術(shù)后VEGF、IL-6水平患者感染率，并分析主要影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組感染率比較

觀察組感染率為1.64%（7/425），明顯低于對(duì)照組的3.13%（16/511），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.715，P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組較對(duì)照組患者術(shù)中失血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后血漿VEGF、IL-6水平低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 對(duì)照組與觀察組術(shù)后感染影響因素單因素分析

兩組術(shù)中出血量>180 ml、血糖水平>7.8 mmol/L、住院時(shí)間>12 d、引流時(shí)間>60 h、血漿VEGF>2000 pg/ml、IL-6>2000 ng/L患者術(shù)后感染率明顯高于出血量≤180 ml、血糖水平≤7.8 mmol/L、住院時(shí)間≤12 d、引流時(shí)間≤60 h、血漿VEGF≤2000 pg/ml、IL-6≤2000 ng/L患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4和表5。

2.4 對(duì)照組與觀察組剖術(shù)后感染多因素分析

術(shù)中出血量、血糖水平、住院時(shí)間、引流時(shí)間、VEGF、IL-6是影響肺癌術(shù)后感染的關(guān)鍵因素（OR1=11.588，OR2=8.006，OR3=15.574，OR4=7.793，OR5=10.484，OR6=7.732，P<0.05），見表6。

3 討論

完全胸腔鏡手術(shù)肺葉切除術(shù)是近年來治療NSCLC的一種新型微創(chuàng)術(shù)式，本研究對(duì)比完全胸腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療NSCLC證實(shí)，完全胸腔鏡術(shù)式微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，并發(fā)癥少，術(shù)中淋巴結(jié)清掃可取的常規(guī)開放式手術(shù)的效果，與國(guó)內(nèi)賈科[3]、國(guó)外Soukiasian[4]等研究報(bào)道基本趨于一致。觀察完全胸腔鏡術(shù)式術(shù)后感染率，證實(shí)該術(shù)式明顯低于常規(guī)開放性手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析其影響因素呈多樣化。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量少、術(shù)后血糖水平低、住院時(shí)間、引流時(shí)間短的患者術(shù)后感染率相對(duì)較低。近年來國(guó)內(nèi)外研究方向手術(shù)患者，尤其是腫瘤手術(shù)患者術(shù)后血漿VEGF水平與炎性介質(zhì)含量與感染具有顯著相關(guān)性，通過對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析證實(shí)術(shù)中出血量、血糖水平、住院時(shí)間、引流時(shí)間、VEGF、IL-6是影響肺癌術(shù)后感染的關(guān)鍵因素。分析其原因認(rèn)為出血量低的患者術(shù)中術(shù)后輸血概率低，機(jī)體免疫功能破壞較輕。術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，血糖水平增高，高血糖狀態(tài)使血液處于高滲狀態(tài)，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、殺菌能力下降，機(jī)體的免疫力嚴(yán)重受損，感染率相應(yīng)增加[5-6]。住院時(shí)間越長(zhǎng)，接觸院內(nèi)病原菌的機(jī)率越大，導(dǎo)致醫(yī)院感染的概率越高[7]。引流管的管理是避免切口感染的關(guān)鍵，減少創(chuàng)傷，降低引流量，縮短引流時(shí)間是避免經(jīng)切口或引流管逆行性感染的關(guān)鍵[8]。因此完全胸腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)中低出血量、術(shù)后血糖正常、住院時(shí)間短是該術(shù)式患者術(shù)后感染率較低的影響因素。

VEGF特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，一方面其會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞其增殖，與腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有關(guān)；另一方面，VEGF會(huì)釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致組織代謝產(chǎn)物堆積，炎性滲出液增加，組織水腫，其血漿水平與感染程度密切相關(guān)；IL-6可客觀反映創(chuàng)傷與感染的程度，有研究顯示IL-6能夠刺激機(jī)體釋放活性氧與多種酶，促進(jìn)中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管聚集，介導(dǎo)創(chuàng)傷后細(xì)胞炎性反應(yīng)。兩者可作為評(píng)估術(shù)后感染危險(xiǎn)性的客觀指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)完全胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后血漿VEG、IL-6水平增高低于常規(guī)手術(shù)患者，低水平構(gòu)成比較高，可能是該術(shù)式術(shù)后感染率較低的關(guān)鍵影響因素。

綜上所述，完全胸腔鏡治療NSCLC感染率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)中出血量、血糖水平、住院時(shí)間、引流時(shí)間、VEGF、IL-6是影響肺癌術(shù)后感染的關(guān)鍵因素，完全胸腔鏡術(shù)式微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，失血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后血漿VEGF、IL-6水平低。

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（收稿日期：2016-09-11）