基層醫(yī)院治療食管

趙娟

【中圖分類號(hào)】R572 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）01-0-01

一、常見病因

a：食管癌晚期并發(fā)癥之一，系腫瘤浸潤破潰至支氣管或氣管所致。b：食管癌放療后并發(fā)癥。c：縱隔腫瘤浸潤致食管-氣管瘺。d：氣管或支氣管肺癌浸潤食管引起食管-氣管瘺。e：食管嚴(yán)重的化學(xué)灼傷致食管-氣管瘺。f：先天性食管-氣管瘺等。

二、診斷方法

1.臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后嗆咳，咳出食物殘?jiān)八幤?，反?fù)肺部感染等應(yīng)考慮食管-氣管瘺。2：上消化道鋇餐及泛影葡胺造影檢查可發(fā)現(xiàn)瘺口與氣管相通，部分鋇劑及造影劑通過瘺口使氣管或支氣管顯影。3：胃鏡及氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)瘺口病變周圍粘膜情況，并可確定瘺口位置。4：CT和MRI檢查。

三、治療

1.內(nèi)科保守治療：針對(duì)年老體弱，惡病質(zhì)狀態(tài)嚴(yán)重患者，且無強(qiáng)烈要求改善預(yù)后的病人，可給予保守治療，包括鼻飼流食，加強(qiáng)感染控制，加強(qiáng)腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)等。

2.胃或空腸造瘺行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.外科手術(shù)治療：對(duì)于先天性漏口及良性瘺口，可行手術(shù)治療。

4.內(nèi)鏡下介入治療：

a 帶膜金屬支架食管內(nèi)置入 ：目的在于封閉瘺口，建立通暢的食管橋。選擇大小合適的支架及精確的定位，是保證治療成功的關(guān)鍵。帶膜金屬支架食管內(nèi)置入 ，不僅封堵了瘺口，同時(shí)又解決了因癌腫狹窄引起的梗阻，使患者進(jìn)食通暢，能起到立竿見影的效果。

a-1：病變部位狹窄擴(kuò)張：采用薩式擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張優(yōu)于氣囊擴(kuò)張，但應(yīng)注意應(yīng)在X線監(jiān)視下經(jīng)胃鏡活檢孔下導(dǎo)絲，明確導(dǎo)絲確實(shí)經(jīng)狹窄口進(jìn)入胃內(nèi)再進(jìn)行擴(kuò)張。否則如果誤將導(dǎo)絲送入食管-氣管瘺口而進(jìn)行擴(kuò)張，后果不堪設(shè)想！

a-2：支架長度的選擇：支架長度易選擇比病變部位長3-5cm為佳。或支架長度均超過瘺口上下端各2cm即可。過短可導(dǎo)致支架膨脹不全而滑脫，同時(shí)可因腫瘤進(jìn)一步生長漫過支架再次阻塞食管。支架易選擇兩端帶鉤狀或喇叭口的，減少滑脫。

a-3：支架置入后注意事項(xiàng)：置入成功后，口服稀鋇或泛影葡胺造影并攝片，觀察造影劑通過順利，未向氣管內(nèi)擴(kuò)散。術(shù)后不能進(jìn)涼飲，防止支架收縮脫落或移位，不宜進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬及含有大量纖維食物，防止阻塞纏繞支架。

b.醫(yī)用生物蛋白膠（FG）封堵：

b-1：醫(yī)用生物蛋白膠（FG）的作用機(jī)理： FG 是從人血或哺乳動(dòng)物血中提取的多種因子組成的復(fù)合物，含纖維蛋白原、凝固血因子XII、凝血酶、氯化鈣等。當(dāng)上述物質(zhì)混合在一起，即產(chǎn)生類似凝血過程的最后階段，形成乳白色的纖維蛋白凝膠。FG 能迅速有效封閉填塞缺損組織，在內(nèi)鏡下將FG 填充于瘺口內(nèi)，F(xiàn)G 與瘺口牢固粘合不易脫落，可有效防止消化液及食物進(jìn)人氣管。一般在應(yīng)用FG 后2～3d 纖維蛋白網(wǎng)周邊出現(xiàn)毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增殖，5～7d 創(chuàng)面纖維蛋白被吸收，組織愈合。對(duì)于瘺口較大者，1 次粘堵后不易愈合，但會(huì)有不同程度的縮小，多次粘堵治療，可取得較好療效。由于FG 對(duì)脆弱桿菌、大腸桿菌、類腸桿菌和金葡萄球菌有殺滅作用，所以封堵吻合口瘺后感染機(jī)率低，瘺口愈合快，從而提高了治愈率。

b-2：內(nèi)鏡下FG 封堵吻合口瘺的條件選擇：根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：①瘺口保守治療2周以上，體溫等生命體征基本恢復(fù)正常。②B超、胸部CT 等檢查示瘺口附近無明顯殘腔。③胃鏡檢查或造影示瘺口在1cm 以下。④感染灶被控制，形成穩(wěn)定瘺，竇道基本形成。粘堵前搔刮瘺口肉芽組織至滲血，以增加FG 與瘺口的黏合性，粘堵時(shí)應(yīng)注意將FG 分布均勻，完整填堵瘺口。

b-3 注意事項(xiàng)：使用過程中防止注射器或噴嘴阻塞，若發(fā)現(xiàn)有阻塞現(xiàn)象應(yīng)立即更換，保護(hù)好胃鏡頭端及活檢孔道不要被生物蛋白堵塞。FG避免與酒精/碘酒或重金屬的消毒劑接觸，防止蛋白變性或形成有毒物質(zhì)。過敏體質(zhì)者慎用。

四、并發(fā)癥及處理

1，瘺口封堵不全 常見原因是支架直徑小于食管腔內(nèi)經(jīng)，或支架位置不當(dāng)，應(yīng)慎重選擇或重新處理，也可配合生物蛋白膠進(jìn)一步封堵。2 瘺口再通 如條件允許可再放置另一枚支架，也可在相應(yīng)氣管或支氣管放置氣管支架。3 支架移位或脫落：內(nèi)鏡下取出或重新放置。

五、療效評(píng)估

臨床近期療效滿意，保證患者可以經(jīng)口進(jìn)食，提高了生存期的生活質(zhì)量，且支架本身壓迫癌腫，防止出血，同時(shí)造成局部癌腫血供不良，延緩生長。從而延長了生存期。臨床應(yīng)用顯示，帶膜金屬支架食管內(nèi)置入及醫(yī)用蛋白膠封堵治療食管-氣管瘺安全，經(jīng)濟(jì)，有效。

參考文獻(xiàn)：

[1]高原，趙逵，龍小英，等.醫(yī)用生物蛋白膠胃鏡下封堵治療食管瘺的臨床研究[J].中國藥房2008，19（35）：2773-2774.

[2]韓克起，黃傳繼，劉勁.食管氣管瘺3 次帶膜支架置入1 例[J].腫瘤防治研究，2000，27（5）： 412.

[3]劉吉勇，楊崇美等 消化系統(tǒng)疾病介入治療學(xué) 山東科學(xué)技術(shù)出版社 2002，10

[4]張改琴，曹明發(fā)，邵偉慶，溫玉慧；鈦鎳記憶合金支架治療食管癌致食管-氣管縱隔瘺24例[J]；河南醫(yī)學(xué)研究；2001年01期