關于我國居民醫(yī)療保險費用控制的研究

佘暉

摘要：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，保險成為人們對生活提高保障必不可少的一部分，醫(yī)療保險作為保險的一種也成為人們關注的重點。醫(yī)療保險工作的實施離不開醫(yī)療保障制度的規(guī)范，醫(yī)療保障制度的制定更需要對醫(yī)療保險費用進行控制，所以對醫(yī)療保險費用的有效控制在醫(yī)療保險工作的實施中是十分必要的。本文對醫(yī)療保險費用及費用控制的相關概念進行了闡述，分析了醫(yī)療保險費用控制中存在的問題，并提出了相應的解決對策。

關鍵詞：醫(yī)療保險 費用 控制

經(jīng)濟不斷發(fā)展，社會不斷進步，人們也越來越重視自身的保障問題，近年來，醫(yī)學科技的完善為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供了方便，也在一定程度上滿足了人們的醫(yī)療消費需求。建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務，創(chuàng)新醫(yī)療保險費用結算模式，是當前社會醫(yī)療保險要努力達到的目標。要想促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的進步與發(fā)展，就要從醫(yī)療保險的費用控制入手，加大研究力度。

一、醫(yī)療保險費用及費用控制的相關概念

由于參保人發(fā)生疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用總和叫做醫(yī)療保險費用。從醫(yī)療保險費用的構成進行分析，其可以分為資源占用和資源耗費兩個方面，其中醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質成本、醫(yī)療技術成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽成本等屬于供方醫(yī)療保險費用，門診掛號費、住院費、手術費、檢查費、化驗費、治療費和搶救費等屬于需方醫(yī)療保險費用。

在醫(yī)療保險工作的實施過程中，保險費用的支出管理是其重要的部分，而醫(yī)療保險費用的控制油是費用支出管理的重要手段，醫(yī)療保險費用的控制主要通過計算機等先進技術或載體對參保人員的醫(yī)保費用進行有效監(jiān)督，從而保障參保人的利益，促進醫(yī)療保險工作順利開展。公平性、平衡性和科學性是當前醫(yī)療保險費用控制的特點。公平性是指對于在同一地區(qū)的所有的參保人員都有相同的 獲得醫(yī)療保障的權利，同時醫(yī)療單位也要公平的為就醫(yī)人員提供基本醫(yī)療服務；平衡性是指運用一種合理的手段使得醫(yī)療保險工作得到有效的調控；科學性是指運用科學有效的管理手段對醫(yī)療保險費用進行控制，從而使醫(yī)療保險工作順利開展。

二、醫(yī)療保險費用控制存在的問題

（一）財務制度不盡合理

為保證統(tǒng)籌基金的收支平衡，很多醫(yī)療機構在結算相關費用時采取相對簡化的定額支付方式。相比之下，這種結算方式的效率較高，但同時也存在著很多弊端，在效率較高的情況下，很多醫(yī)院就會不把工作的重點放在節(jié)省成本上，而放在提高財務費用上，這樣做不但造成了資源的浪費，也給參保人員加重了負擔。面對這一情況，醫(yī)療保險部門并沒有做出解決的措施，甚至沒有進行有效的監(jiān)督，這也導致了醫(yī)療保險費用難以控制，從而給醫(yī)療保險工作帶來很多困難。

（二）缺乏監(jiān)督，缺乏競爭和退出機制

當前我國的社會醫(yī)療保險管理部門和定點服務機構是通過簽定醫(yī)療服務協(xié)議來進行監(jiān)督管理的，而不是管理與被管理的關系。由于當前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員工作能力的限制，也導致了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督作用非常有限的。又由于我國許多醫(yī)療機構屬于公立性質，對于一些閑置的資產(chǎn)醫(yī)療定點機構要想取締，必然會造成醫(yī)療服務人員下崗，這樣做不僅會造成政府經(jīng)濟利益受損，也會給參保人員帶來不必要的麻煩。

（三）醫(yī)療保險費用持續(xù)增長，存在套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，醫(yī)療保險成為人們關注的重要話題。我國的醫(yī)療保險制度分為城市職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的改革經(jīng)歷了漫長的過程，在改革的過程中存在問題是在所難免的。醫(yī)療保險工作已在多個地方開展試點，但近年來發(fā)現(xiàn)很多地區(qū)存在著套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象，有些地區(qū)現(xiàn)象還比較嚴重。醫(yī)療保險工作的實施是為人們創(chuàng)造幸福，為人們服務，但是很多定點醫(yī)院和藥店卻為了一己私利把人們的生命健康置之度外。面對這一現(xiàn)象，政府及其相關機構應加大對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督工作，只有這樣，才能保證醫(yī)療保險工作的有效實施。

三、對策研究

（一）引入競爭機制和退出機制

建立評價指標，如藥品比例、自付比例、目錄外用藥及診療比例、一月內再次住院率、病歷隨機抽樣等，通過評價指標考察定點醫(yī)療機構。對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務質量優(yōu)良的醫(yī)療機構，可以實行提高其信譽級別，延長合同期限等激勵措施；對于病人不滿意、服務不規(guī)范的醫(yī)療機構，則要降低其信譽級別，提高檢查概率，甚至堅決取消其定點資格，使其退出社會醫(yī)療保險服務市場。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質優(yōu)價廉服務的醫(yī)院納人醫(yī)保定點醫(yī)療機構，鼓勵各種所有制醫(yī)院之間展開競爭，同時允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引患者而展開競爭。

（二）醫(yī)療界內部的審核監(jiān)督

在醫(yī)療界內部建立一種第三方組織，使這些組織經(jīng)常到醫(yī)院進行審核，發(fā)現(xiàn)問題可以得到及時解決。醫(yī)療界內部的審核監(jiān)督機制的作用體現(xiàn)在兩個方面，一是檢查處方內容；二是對醫(yī)院和醫(yī)生治療行為過程進行監(jiān)督。通過醫(yī)療界內部的第三方監(jiān)督，能有效防止醫(yī)院過度擴充和過度使用醫(yī)療設備，過度提高醫(yī)療服務，避免出現(xiàn)醫(yī)療費用上漲的現(xiàn)象。

（三）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革

要想加快居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，為人們帶來更好的服務，就要不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，完善社區(qū)衛(wèi)生站和服務中心。當前很多醫(yī)療服務中心的資源配置不夠合理，這不僅造成了資源的浪費，也導致了醫(yī)療服務體系效率低下。要想這些問題得到有效的解決，就必須找到問題的切入點。首先要根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生服務體系的發(fā)展水平，制定相應的政策，切實關注定點醫(yī)療保險機構的衛(wèi)生，對于其對醫(yī)療服務費用給予合理補償。其次，促進雙向轉診制度的建立和完善，對于一些需要轉診和轉院的病人能夠更好的服務，并且更好的處理一些相關事宜。

四、結束語

在醫(yī)療保險費用的支出管理中，醫(yī)療保險的費用控制發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)療保險費用控制的宗旨是更好的為參保人員服務，更好的維護參保人員的基本權益。另外，醫(yī)療保險費用的控制問題成為很多相關機構人員關注的重點 只有醫(yī)療保險費用得到有效控制，才能不斷推動醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展和進步。

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