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    小兒肌間溝臂叢神經(jīng)超聲引導(dǎo)阻滯的解剖學(xué)特點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值

    2017-02-06 15:28:51徐祝紅王良萍
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年14期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)

    徐祝紅 王良萍

    [摘要]目的研究小兒肌間溝臂叢神經(jīng)超聲解剖學(xué)特點(diǎn)及超聲引導(dǎo)在小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院收治的行上肢手術(shù)的患兒84例,根據(jù)不同麻醉方法分為觀察組與對(duì)照組,各42例,觀察組在超聲引導(dǎo)下行小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,對(duì)照組在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯,比較兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAMS鎮(zhèn)靜評(píng)分、氯胺酮用量、術(shù)后初醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為(74.26±24.29)mg、(123.23±35.12)min、(30.82±19.12)min,均明顯少(短)于對(duì)照組的(163.43±34.22)mg、(225.65±36.41)min、(52.23±20.43)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%,明顯低于對(duì)照組的23.81%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率,臨床療效可靠,安全性高。

    [關(guān)鍵詞]超聲;引導(dǎo);小兒;肌間溝臂叢神經(jīng);神經(jīng)阻滯;影響

    臂叢神經(jīng)阻滯是一種傳統(tǒng)的、有創(chuàng)傷性的操作,要求患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行積極的配合,判斷指標(biāo)多為找到“異感”,但緊張情緒和疼痛刺激易對(duì)小兒心理和生理上造成不利的影響,從而增加患兒抵觸情緒,降低其對(duì)治療的配合度,治療成功率僅為50%-94%。氯胺酮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用,可大大降低患兒術(shù)中的不良反應(yīng)。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的治療方式,可使患兒在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。本研究2013年1月~2014年10月于我院住院行上肢手術(shù)患兒的病例資料,旨在研究超聲引導(dǎo)在小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1一般資料

    選取2013年1月~2014年10月于我院住院行上肢手術(shù)的患兒為研究對(duì)象,共84例,所有患兒ASA分級(jí)為I-Ⅱ級(jí),并排除局麻藥過(guò)敏、凝血功能障礙、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺部位感染或破損者。其中,男53例,女31例;年齡為3~12歲,平均(6.5±5.1)歲;身高為67~157cm,平均(128.5±32.6)cm;體重為11~47kg,平均(22.3±12.1)kg。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各42例,兩組患兒在性別組成、年齡、身高、體重等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。在進(jìn)行本項(xiàng)研究前已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),獲得了患兒家屬的知情同意,并簽署了知情同意書(shū)。

    1.2方法

    術(shù)前給予硫酸阿托品注射液(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司,H33020465)0.015~0.020mg/kg肌肉注射,進(jìn)入手術(shù)室前予以鹽酸氯胺酮注射液(福建古田藥業(yè)有限公司,H35020148)5mg/kg肌肉注射,建立靜脈通道后給予給予咪達(dá)唑侖注射液0.1mg/kg靜注。持續(xù)面罩給氧,并進(jìn)行心電圖、心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

    觀察組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,H20103636)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?;純喝⊙雠P位,放松上肢并貼于體側(cè),頭向?qū)?cè)偏。于患者第6頸椎觸診肌間溝位置,并用紅色標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。超聲探頭放置于鎖骨上緣約2cm位置,沿胸鎖乳突肌外緣連續(xù)掃查肌間溝,找出臂叢上、中、下干最清晰位置,并標(biāo)記于體表,確定進(jìn)針的最佳位置。采用22G穿刺針略偏向中線方向進(jìn)入下干腹側(cè)、中干背側(cè)之間的區(qū)域,注射0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg,注射時(shí)盡量避開(kāi)淺層頸外動(dòng)脈,并每5毫升回抽1次,超聲檢查提示此時(shí)羅哌卡因藥液在神經(jīng)干周?chē)饾u擴(kuò)散,在橫切面上,羅哌卡因液性暗區(qū)呈“洋蔥圈”樣改變,中、下干間隙增寬時(shí)可停止注射局麻藥,其下干被半環(huán)形液性暗區(qū)包繞,間隙被液性暗區(qū)充填。術(shù)中根據(jù)患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1-2mg/kg靜注。

    對(duì)照組在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患兒取仰臥位,并將頭向?qū)?cè)輕轉(zhuǎn)。采用觸診方式觸及胸鎖乳突肌后緣,手指在環(huán)狀軟骨(C4水平)向后劃入肌間溝,在肌間溝向后、向內(nèi)、向尾側(cè)刺入22G穿刺針,進(jìn)針過(guò)程宜緩慢,直至感穿刺有刺破鞘膜的落空感,若回抽無(wú)血液倒流即可注入0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg,注射時(shí)亦每5mL回抽1次。術(shù)中根據(jù)患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1~2mg/kg靜注。

    1.3觀察指標(biāo)

    比較兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分、氯胺酮用量、術(shù)后初醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分(清醒):可快速反應(yīng)出正常語(yǔ)調(diào)的呼喚;4分:對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼喚有遲鈍反應(yīng);3分(淺睡):僅對(duì)反復(fù)和大聲呼喚有反應(yīng);2分:僅對(duì)推動(dòng)有反應(yīng);1分(深睡):對(duì)呼喚和推動(dòng)均無(wú)反應(yīng)。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    2.1兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

    兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分,明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.2兩組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間比較

    觀察組患兒氯胺酮用量明顯少于對(duì)照組,術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、初醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    2.3兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

    觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%,明顯低于對(duì)照組的23.81%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組1例喉痙攣患兒給予加強(qiáng)龍、面罩加壓給氧治療后緩解。見(jiàn)表4。

    3.討論

    與成年患者相比,小兒清醒狀態(tài)下依從性較差,對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療操作的配合度低,尤其是與父母分離后的哭鬧和抗拒更是大大影響的患兒對(duì)治療的依從性。小兒處于特殊的生理和心理狀態(tài),對(duì)麻醉方式的選擇、藥物選擇及用藥劑量要求較高,需要臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生仔細(xì)斟酌。

    超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是近年來(lái)逐漸開(kāi)始使用的一項(xiàng)新技術(shù),拓寬了超聲的使用范圍,目前正逐漸受到臨床的重視。在超聲引導(dǎo)下將局麻藥向神經(jīng)束周?chē)⑸?,不僅可以起到阻滯周?chē)窠?jīng)的目的,還可增加定位的準(zhǔn)確度,提高麻醉效果。借助超聲6~13MHz的高頻探頭,可清晰顯示肌間溝神經(jīng)、周?chē)M織及血管關(guān)系,并可連續(xù)監(jiān)測(cè)局麻藥的擴(kuò)散情況,及時(shí)調(diào)整穿刺針的深度和角度,可使周?chē)M織及神經(jīng)損傷發(fā)生率大大降低,阻滯操作時(shí)間明顯縮短,在增加阻滯效果的同時(shí)還提高了治療的安全性,使得臂叢神經(jīng)阻滯不依賴(lài)于患兒的特定信息進(jìn)行盲目穿刺,與傳統(tǒng)穿刺方法相比,超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有阻滯成功率高、進(jìn)針準(zhǔn)確、神經(jīng)損傷及誤入血管風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為(74.26±24.29)mg、(123.23±35.12)min、(30.82±19.12)min,均明顯少(短)于對(duì)照組的(163.43±34.22)mg、(225.65±36.41)min、(52.23±20.43)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%,明顯低于對(duì)照組的23.81%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率,臨床療效可靠,安全性高。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下操作是神經(jīng)阻滯效果改善的主要原因。

    羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥,作用機(jī)制與其他局麻藥相同,通過(guò)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞鈉通道的抑制作用而使神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)受到阻斷,藥物濃度高低與神經(jīng)的阻滯作用密切相關(guān),濃度為0.2%的羅哌卡因可較好的阻滯感覺(jué)神經(jīng),對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎無(wú)阻滯作用,而0.75%的羅哌卡因則對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果較好。氯胺酮是兒科常用麻醉藥物之一,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、麻醉和遺忘的特性,但在使用過(guò)程中容易出現(xiàn)以下不良反應(yīng):(1)對(duì)交感神經(jīng)中樞的興奮作用使心血管系統(tǒng)間接興奮,表現(xiàn)出心率加快、血壓升高等;(2)小劑量、常規(guī)劑量用藥對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小,但給藥速度過(guò)快、大劑量用藥時(shí)可使呼吸明顯受到抑制,對(duì)老年人及新生兒、兒童的抑制作用更加明顯,使小兒呼吸管理的難度增加;(3)增加患者肌張力,出現(xiàn)不自主肌肉活動(dòng),影響術(shù)中操作;(4)術(shù)后蘇醒過(guò)程中常出現(xiàn)譫妄、幻覺(jué)、惡夢(mèng)、恐怖等精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。本文觀察組氯胺酮用量明顯少于對(duì)照組,這使氯胺酮上述不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低,提高了患兒治療的安全性。

    總之在小兒上肢手術(shù)中使用在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率,臨床療效可靠,安全性高。

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