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    血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2017-02-05 21:35:27李炳權(quán)羅麗花張婉儀羅楓
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年10期
    關(guān)鍵詞:病理學(xué)治療診斷

    李炳權(quán)+羅麗花+張婉儀+羅楓

    [摘要]通過(guò)1例血管大B細(xì)胞淋巴瘤的病例中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),探討血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷及治療的v現(xiàn)狀。分析我科室1例血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤病例,并結(jié)合相關(guān)資料總結(jié)目前存在的問(wèn)題和解決的辦法。患者在獲取病理學(xué)檢查報(bào)告后,未及時(shí)進(jìn)行治療,半月內(nèi)在家中死亡。血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤臨床上較為罕見(jiàn),發(fā)病隱匿,病情進(jìn)展較快,需要加強(qiáng)重視,提高該病的診療水平,局部組織活檢可以做出準(zhǔn)確診斷,及時(shí)治療改善預(yù)后。

    [關(guān)鍵詞]血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤;病理學(xué);治療;診斷

    血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤是一種臨床上罕見(jiàn)的疾病,屬于結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的亞型,主要病變累及的部位主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚系統(tǒng),主要的表現(xiàn)形式是瘤細(xì)胞只是在小血管內(nèi)形成,尤其是毛細(xì)血管內(nèi)存在,由于疾病在皮膚表現(xiàn)的局限性,有臨床研究證實(shí)其治療效果較好,又稱(chēng)為“皮膚變異型”。該病的發(fā)生在早期由于臨床罕見(jiàn)且癥狀較為隱匿或很難與其他疾病相鑒別,很少能做出及時(shí)正確的診斷,多在尸檢中發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)大量的臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)該病同時(shí)也涉及到肝、脾、腎以及前列腺等器官,幾乎在所有報(bào)道的病例中都出現(xiàn)了骨髓及外周血的噬血現(xiàn)象。隨著病例報(bào)道的不斷出現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn)也在各國(guó)相應(yīng)的出臺(tái),根據(jù)病理特點(diǎn),日本對(duì)該病提出了“亞洲變異型”的概念,制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)我院近期發(fā)現(xiàn)的1例血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床資料及病理并結(jié)合近年來(lái)該病的研究進(jìn)展進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1臨床資料

    患者女性,49歲。因左下肢腫痛1月余,2011年12月26日入院。體格檢查(專(zhuān)科情況):左側(cè)大腿下端內(nèi)側(cè)、左側(cè)膝部?jī)?nèi)側(cè)小腿上段內(nèi)見(jiàn)局部紅腫,表面皮膚未見(jiàn)潰爛,皮溫升高,壓痛明顯,未觸及明顯腫物。左大腿內(nèi)側(cè)皮膚粗糙,較硬。左下肢輕度浮腫?;颊?年前因左側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核在我院行手術(shù)治療。曾有雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)炎病史,藥物治療后緩解。CT:左大腿下段軟組織感染。雙側(cè)腎上腺橢圓形實(shí)性占位,考慮轉(zhuǎn)移瘤與結(jié)核鑒別,不排除無(wú)功能性原發(fā)瘤。肝臟左右葉多發(fā)血管瘤。X-ray:左下肺炎。臨床診斷:左下肢軟組織感染。隨訪:患者于2012年1月28日死亡。

    病理檢查大體所見(jiàn):送檢帶梭形皮膚組織3塊,總體大小5cmx5cmx2cm,切面灰白、灰黃,局部暗褐色,質(zhì)中,局部油膩(圖1)。鏡下觀察(圖2):真皮層及皮下多個(gè)大小不等的血管腔內(nèi)見(jiàn)淋巴細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞,部分血管周?chē)窘M織及纖維組織內(nèi)亦可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,瘤細(xì)胞中等大小,核分裂像多見(jiàn)。免疫組化(圖2):瘤細(xì)胞LCA、CD20、CD79a、PAX-5、Bcl-6(+);CD43、Bcl-2、CD5部分(+);CD3、CD45RO、CD10、CD30、CD56、CD117、CD138、MPO、TdT、TIA、CK、EMA、Vimentin、CD31、CD34、P53、CyclinD1、NSE、Syn、ChrA均(一),Ki-67約80%+)。病理診斷:左下肢:血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤。

    治療:患者進(jìn)行病理取樣,但未采取及時(shí)及具體的治療,堅(jiān)持出院。

    2結(jié)果

    本研究診斷為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤,已告知患者該病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重性,但患者對(duì)本病未引起足夠重視,堅(jiān)持回家過(guò)年,結(jié)果疾病進(jìn)展迅速,不到1個(gè)月死亡。

    3討論

    血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤屬于一種彌漫性的大B細(xì)胞淋巴瘤罕見(jiàn)的亞型,其腫瘤侵犯的主要是各個(gè)器官的小血管或是毛細(xì)血管,主要的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的非特異性的,很多患者很難在早期發(fā)現(xiàn)以及確診。由于患者不存在淋巴結(jié)腫大的臨床表現(xiàn),所以大部分的病例早期并不會(huì)存在外周血象的異常表現(xiàn),骨髓檢查也很少有異常表現(xiàn),因此早期診斷非常困難,由于疾病的發(fā)展迅速,短期內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)率極高,多數(shù)都是在尸檢后得以確診。通過(guò)臨床報(bào)道及血液學(xué)分析,對(duì)比歐美和亞洲的發(fā)病特點(diǎn),初步表現(xiàn)為歐美患者以中樞及皮膚受累為主,而亞洲以嗜血細(xì)胞綜合征及骨髓受累為主,也常常表現(xiàn)為重大器官的受累,如肺、深、胃腸道、前列腺、腎上腺等組織,很少累及到淋巴結(jié)。研究報(bào)道大多數(shù)的血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤主要發(fā)病年齡為40~80歲,其中80%的發(fā)病人群以60歲這一年齡段為主,男性多于女性,尚未出現(xiàn)顯著的流行病學(xué)的特征。主要的臨床表現(xiàn)為皮膚的損害,出現(xiàn)皮膚的斑塊或者結(jié)節(jié)增生,主要出現(xiàn)的部位為四肢及軀干,斑塊成紅色或者紫色,可以伴有破潰局部發(fā)熱等,可以引發(fā)內(nèi)臟的損害出現(xiàn)內(nèi)臟器官的出血,反復(fù)的發(fā)作可導(dǎo)致死亡。嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官的損害,可以出現(xiàn)血細(xì)胞減少癥、腎病綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥,本病例患者只是在左側(cè)大腿下端內(nèi)側(cè)、左側(cè)膝部?jī)?nèi)側(cè)小腿上段內(nèi)見(jiàn)局部紅腫,皮膚未見(jiàn)潰爛,皮溫升高。左下肢輕度浮腫,就診時(shí)未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們?cè)\斷為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤,已告知患者該病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重性,但患者對(duì)本病未引起足夠重視,堅(jiān)持回家過(guò)年,結(jié)果疾病進(jìn)展迅速,不到1個(gè)月死亡。

    縱觀現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道,少有大規(guī)模的臨床報(bào)道,多以散在的病例報(bào)道為主,收集了24例資料較為全面的病例報(bào)道資料,以期從中挖掘出了一些臨床診療線索,平均年齡集中在50歲上下,男女比例為2:1。發(fā)熱作為最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),有13例患者就診時(shí)出現(xiàn)了發(fā)熱現(xiàn)象,其中有5例是間歇性的發(fā)熱,體溫以中低溫為主,只有1/4的患者出現(xiàn)了高熱現(xiàn)象,24例患者中有7例出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題,表現(xiàn)為偏癱、肌力下降、意識(shí)出現(xiàn)了障礙等;皮膚的癥狀有4例患者,其中包括本例報(bào)道在內(nèi)的有2例患者以皮疹首發(fā),足以說(shuō)明皮疹為首發(fā)癥狀的臨床表現(xiàn)較為罕見(jiàn),這也是本病例的一大特點(diǎn)。有1例出現(xiàn)了惡性的貧血,4例出現(xiàn)了肝脾的腫大;本例患者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白升高,血沉輕微的升高,提示患者存在炎癥反應(yīng),同時(shí)患者低密度蛋白升高明顯,其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。由于該病的首發(fā)癥狀的隱秘多樣,很難在首次就診時(shí)確診,臨床上診斷主要集中在炎癥反應(yīng)、血液疾病、心肺腎等疾病等,需要引起高度的重視,及早的進(jìn)行鑒別診斷以確診,特別是遇到患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、肺部表現(xiàn)如氣喘等、神經(jīng)、皮膚等異常且出現(xiàn)低密度脂蛋白升高的時(shí)候,提示醫(yī)護(hù)工作者需要引起高度的重視。

    病理診斷的相互鑒別也要求我們病理工作者有足夠的經(jīng)驗(yàn),在鑒別診斷中需要與以下幾種腫瘤相鑒別:(1)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性上皮腫瘤或是惡性黑色素瘤,臨床上通常能夠找到原發(fā)病灶,鏡下腫瘤細(xì)胞的黏附性較強(qiáng),免疫組化檢查可以對(duì)兩者進(jìn)行鑒別開(kāi)來(lái);(2)彌漫性肺大B細(xì)胞淋巴瘤,可以在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)包塊的形成,鏡下見(jiàn)細(xì)胞核比吞噬細(xì)胞或者正常細(xì)胞大2倍或以上,核仁非常明顯,可以出現(xiàn)特異性的核分裂,細(xì)胞質(zhì)比較多,多呈現(xiàn)雙色性,很少出現(xiàn)毛細(xì)血管的侵犯;(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤,主要的發(fā)病器官和組織為頭面部、乳腺和軟組織,在電鏡下可以看到腫瘤出現(xiàn)鏈接生長(zhǎng),有中流行的新生血管形成,免疫組化表現(xiàn)CD31強(qiáng)陽(yáng)性;(4)反應(yīng)性血管內(nèi)皮瘤,主要引起心內(nèi)膜炎和超敏反應(yīng),累及的主要組織器官為皮膚和胃腸道,常??梢宰孕芯徑猓婄R下的表現(xiàn)為真皮毛細(xì)血管的數(shù)量明顯增加,真皮的小血管出現(xiàn)松散樣的連接,無(wú)核分裂的表現(xiàn),CD31強(qiáng)陽(yáng)性,周?chē)M織有明顯的外皮細(xì)胞包繞形成;(5)急性髓性白血病或者是髓性單核細(xì)胞性白血病,該病主要累及的是肺組織,臨床表現(xiàn)比較容易鑒別開(kāi),其病理特點(diǎn)是發(fā)病的早期電鏡觀察病變組織出現(xiàn)大量的異性細(xì)胞核骨髓的侵犯,通過(guò)骨髓穿刺可以鑒別開(kāi)來(lái),組化表現(xiàn)為MPO抗體的強(qiáng)陽(yáng)性;(6)血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤,是主要發(fā)生在嬰幼兒,但是也是屬于嬰幼兒的罕見(jiàn)疾病,臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)皮膚血管性的腫瘤,有血管壁變薄的表現(xiàn),與海綿狀淋巴管劉較為相似,血管腔內(nèi)瘤細(xì)胞可以伴有透明樣的乳頭,器官養(yǎng)的結(jié)構(gòu)比血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤明顯。

    近年來(lái)隨著該病的發(fā)生率的上升,也有根據(jù)血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病病理特點(diǎn),日本科學(xué)家提出了“亞洲變異型”的概念,制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中主要包括臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)非骨髓性系細(xì)胞減少,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或者是血紅戴白定量、血小板計(jì)數(shù)減少作為診斷標(biāo)準(zhǔn),該病長(zhǎng)累及紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系;(2)肝脾進(jìn)行性腫大,但沒(méi)有淋巴結(jié)腫大,沒(méi)有實(shí)行腫塊的形成;組織學(xué)病理標(biāo)準(zhǔn)包括以下3條:(1)骨髓或者是外周的涂片可以發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象存在;(2)免疫組化的腫瘤細(xì)胞主要為B細(xì)胞;(3)腫瘤細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)部位為毛細(xì)血管或者是小血管。本例報(bào)道的病例較符合“皮膚變異型”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    綜上所述,血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤是一種診斷較為困難,發(fā)病迅速,預(yù)后不佳的疾病,大多數(shù)報(bào)道常為尸檢的診斷結(jié)果,隨著病例報(bào)道的不斷增加,對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入,將會(huì)有更多的特異性指標(biāo)的發(fā)現(xiàn),但我們?nèi)蕴幵趯?duì)該病認(rèn)識(shí)的初期階段,在目前的條件下為了進(jìn)一步提高檢出率,開(kāi)展多中心的聯(lián)合研究具有重大的意義,由于對(duì)該病的預(yù)后仍較差,對(duì)該病的治療研究顯得尤為的關(guān)鍵。

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