醫(yī)院管理中病案信息的管理及應(yīng)用

鐘菊珍+袁虹+郭玉花+張應(yīng)泉

[摘要]目的探討病案信息的管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用和實際意義，從而提高醫(yī)院的管理水平，增強醫(yī)院的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量。方法選取我院2015年1月～2016年1月數(shù)字化病案信息管理實施前后隨機抽選各5000份病案進行調(diào)查分析，對比分析數(shù)字化病案信息管理實施前后我院病案資料的利用情況（醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險、患者個人）。結(jié)果實施后醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險和患者個人對病案信息的利用率均明顯高于實施前（P<0.05）；數(shù)字化病案信息管理實施前，5000份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率為87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發(fā)生率為2.1%，標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標(biāo)差異均顯著（P<0.05）。結(jié)論醫(yī)院管理使用先進科學(xué)的管理理論與方法，對各類資源進行組織、計劃、控制、協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮整體功能，從而取得最優(yōu)綜合效益的管理過程。病案管理是醫(yī)院管理工作的一個重要組成部分，加強和完善病案信息管理是保證醫(yī)院系統(tǒng)正常運行和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]病案；信息；醫(yī)院；歸檔率；數(shù)字化

隨著信息時代的進步，越來越多的行業(yè)使用上了電腦，很多公司，事業(yè)單位都實現(xiàn)了信息化管理，由于信息化管理在各個領(lǐng)域都體現(xiàn)出其優(yōu)越性，在醫(yī)院管理信息化進程中，電子病歷也因此得到了快速的發(fā)展。病案管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要組成部分，傳統(tǒng)病案管理采用紙質(zhì)記錄方法，已無法滿足科學(xué)化、精細(xì)化管理的要求，因此病案信息管理方式創(chuàng)新逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要問題之一。采用數(shù)字化病案信息管理是時代趨勢，其內(nèi)容主要包括病案信息的數(shù)字存儲、數(shù)字化病案信息的系統(tǒng)管理和維護及數(shù)據(jù)庫功能拓展等。針對該問題，我院于2015年開始，通過科學(xué)配備病案管理人員、電子病案系統(tǒng)以及歷史病案數(shù)字化管理，初步實現(xiàn)了病案信息化管理。本研究介紹了我院病案現(xiàn)代化信息管理的過程及體會。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月-2016年1月我院實施數(shù)字化病案信息管理5000份病案作為觀察資料，其中來自感染科955份，肝科910份，肺科809份，外科632份，內(nèi)科631份，婦產(chǎn)科382份，兒科450份，ICU 25份，眼科28份，耳鼻喉科30份，口腔頜面外科48份。另選擇2013年12月-2014年12月我院實施數(shù)字化病案信息管理前5000份病案作為對照資料，其中來自感染科902份，肝科900份，肺科869份，外科622份，內(nèi)科615份，婦產(chǎn)科466份，兒科441份，ICU 49份，眼科52份，耳鼻喉科48份，口腔頜面外科46份。

1.2方法

1.2.1人才培養(yǎng)與配備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意識到病案科的建設(shè)對醫(yī)院發(fā)展的重要性，根據(jù)醫(yī)院實際開發(fā)總床位數(shù)和病案存儲數(shù)量而增加配備病案工作人員，并且要求2015年病案室新入職員工需具有臨床醫(yī)學(xué)或者相關(guān)專業(yè)學(xué)歷，并取得國家編碼員資格證，掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)理論基礎(chǔ)，還能熟練掌握國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）第2版、國際疾病分類第9版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）、計算機、統(tǒng)計學(xué)和病案管理學(xué)等專業(yè)知識，保持良好的溝通與聯(lián)系能力。要求從事病案管理的人員要有崇高的職業(yè)道德，了解國內(nèi)、外病案信息管理發(fā)展動態(tài)，積極參加相關(guān)專業(yè)的繼續(xù)教育和水平考試。

1.2.2歷史病案錄入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視病案科的發(fā)展，分階段將1994年以后的所有歷史病案錄入電腦，在本院內(nèi)部分科室實施病案信息共享。從1994年開始所有病案首頁錄入電腦，根據(jù)病案屬性編排索引，使用國際疾病分類（ICD-10）和手術(shù)分類（ICD-9-CM-3）對病案進行分類；所有科室使用計算機系統(tǒng)記錄病案，醫(yī)院部分科室分享病案信息，并實現(xiàn)病案歸檔、檢索查詢、病案科學(xué)統(tǒng)計、病案備份等。科室定期開會總結(jié)、分析病案管理存在的問題并及時解決；以提高病案資料利用率。本院住院病案首頁電子系統(tǒng)，并根據(jù)本院實際情況開發(fā)住院病案首頁電子系統(tǒng)，由臨床醫(yī)生使用計算機在該病案首頁電子系統(tǒng)上填寫病案首頁的所有項目，在打印住院病案首頁時由系統(tǒng)自行生成，在病案管理的回收、整理、質(zhì)控、編碼、錄入、修正、裝訂、入庫上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)中，各個崗位的工作人員通過用戶權(quán)限管理的用戶名和密碼登陸到病案系統(tǒng)，尚可通過病案查詢工具按檢索條件進行單份或者批量病案的查詢，實時掌握每一份病案的流通狀態(tài)。

1.2.3電子病歷開發(fā)與實施我院自2015年1月1日始使用參與研發(fā)的電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)師有了方便的書寫病歷工具，提高工作效率，體現(xiàn)將時間還給醫(yī)生，將醫(yī)生還給患者、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)理念。

1.3觀察指標(biāo)

對比分析數(shù)字化病案信息管理實施前后我院病案資料的利用情況（醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險、患者個人）。比較病案在實施數(shù)字化病案信息管理前后的病案回收率、病案歸檔率、病案完好率以及病案事故發(fā)生率，比較實施前后的指標(biāo)的差異性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS14.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t/t檢驗，治療前后自身對照均值比較采用配對t檢驗；所有計數(shù)資料以頻數(shù)（f）表示，無序分類資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1數(shù)字化病案信息管理實施前后病案信息利用情況比較

實施后醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險和患者個人對病案信息的利用率均明顯高于實施前（P<0.05）。見表1。

2.2數(shù)字化病案信息管理實施前后的管理效果比較

數(shù)字化病案信息管理實施前，5000份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發(fā)生率為2.1%，標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

病案管理水平反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，傳統(tǒng)的病案管理模式無論管理內(nèi)容或管理手段都不能滿足快速發(fā)展的醫(yī)院管理需求，需從“保管型”向“開發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變，變被動管理為主動管理，變被動服務(wù)為主動服務(wù)。

3.1我院傳統(tǒng)病案管理存在的主要問題

3.1.1病案管理人員配備不科學(xué)我院病案科工作人員部分是非病案信息管理專業(yè)人員，部分是因身體健康、年齡大等原因由臨床從事醫(yī)療或者護理工作而轉(zhuǎn)崗從事病案管理工作，未能熟練掌握病案管理專業(yè)的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識及實踐技能。臨床醫(yī)務(wù)工作者對病案管理工作人員有偏見，認(rèn)為其所從事的工作對醫(yī)院的貢獻不大，嚴(yán)重打擊病案室工作人員的積極性。

3.1.2利用率低隨著病案資料的積累，其數(shù)量日趨龐大，手工查閱和抽調(diào)病案困難大，明顯降低病案信息資源的利用率，亦沒能為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研提供臨床資料。且部分病案可能面臨多個部門同一時段需要借閱，未能協(xié)調(diào)并最大限度地利用病案資源。

3.1.3被動型服務(wù)服務(wù)是病案信息管理的一個重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)病案管理通常僅被當(dāng)成看管病案，其提供的服務(wù)也局限于被動型的服務(wù)，如提供醫(yī)務(wù)工作者查閱或者根據(jù)患者及家屬需求提供住院患者隨診、復(fù)查或報銷所需的病案資料。

3.1.4安全性低紙質(zhì)病案具有唯一性和不可再生性，維護病案原貌及完整性是病案管理工作的重要內(nèi)容。而防火、防蟲、防塵、防水與防潮、防光、防有害微生物也是紙質(zhì)病案繁重保護工作的主要內(nèi)容。當(dāng)遇到自然災(zāi)害（地震、洪水等）或者人為因素（日常使用磨損、丟失、被盜等）時，將對醫(yī)院造成無法彌補的損失和嚴(yán)重后果。

3.1.5顧客滿意度低病案科的服務(wù)分對內(nèi)和對外服務(wù)，其對內(nèi)服務(wù)對象主要是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)工作者，其對外服務(wù)對象主要是患者及家屬或者代理人、商業(yè)保險公司、律師、公安、檢察院、法院等機關(guān)單位等），主要為其提供病案復(fù)印和查詢、借閱服務(wù)。隨著我院綜合實力的發(fā)展，10年間其出院人次已增加305%，為滿足內(nèi)、外顧客需求，病案管理人員工作壓力越來越大，由于抽調(diào)病案耗時相應(yīng)延長，內(nèi)、外部顧客對病案科的不夠滿意。

3.1.6存儲空間大紙質(zhì)保存的住院病案每1000份需要占用庫房地面積10～12㎡。由于病案室所在樓層的局限性，我院使用的是開放式背對背固定病案架病案歸檔設(shè)備，為了緊湊安排并最大限度利用空問，兩排架子之間通道僅為35～40cm，未能達(dá)到國內(nèi)病案庫房兩排架子之間75～80cm寬通道的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，給日常使用造成不便，也不利于消防安全。

3.1.7住院病案首頁手工填寫

住院病案首頁填寫要求清晰、完整、準(zhǔn)確，且不得涂改，由于主觀或者客觀原因，導(dǎo)致醫(yī)師需要多次重復(fù)才能完成住院首頁的正確填寫，增加耗材和降低工作效率。且有些書寫不規(guī)范，給病案管理中的編碼、質(zhì)控、錄入、整理等環(huán)節(jié)帶來不必要的干擾。

3.1.8病案定位難病案回收后在歸檔入庫之前一般需要經(jīng)過整理、質(zhì)量控制、編碼、錄入、修正、裝訂幾個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)的每位操作者均需手工建立病案檢索登記本，耗費大量的時間和人力，工作繁瑣且出錯率高。而在上述處理過程中，有可能急需查閱或者復(fù)印其中的某份病案，那么就需要花費大量人工、時間和精力通過翻閱各個環(huán)節(jié)的病案，才能找到目標(biāo)病案。及時、精確定位病案又是病案室工作人員面臨的另一挑戰(zhàn)。

3.2我院現(xiàn)代化管理主要實施措施

數(shù)字化病案信息管理具有諸多優(yōu)勢，（1）杜絕資料丟失和篡改：所有病案信息均被錄入計算機系統(tǒng)，且有訪問權(quán)限，有效保證病案資料的安全性；（2）病案錄入簡化、錯誤減少：病案信息均錄入計算機系統(tǒng)，減少人工筆錄造成的差異，計算機系統(tǒng)自動生成各項疾病編碼、手術(shù)操作編碼、患者信息、費用信息等，進一步降低差錯率；（3）病案認(rèn)證提高病案管理的安全性：病案認(rèn)證是數(shù)字化病案信息管理的功能之一，其用專業(yè)軟件對掃描過的病案圖像進行水印加密，經(jīng)加密的病案不能被再次修改，加密病案打印、復(fù)印后均顯示水印防偽標(biāo)志，有效提高了安全性；（4）共享性好、成本低廉：數(shù)字化病案信息管理充分利用計算機、互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)優(yōu)勢，最大限度實現(xiàn)了資源共享，醫(yī)護人員可隨時隨地調(diào)用病案信息，工作效率明顯提高，且計算機數(shù)據(jù)庫存儲量大、無需人工保管，有效降低了病案信息的管理費用；（5）強大的檢索查詢功能：數(shù)字化病案信息管理滿足醫(yī)護人員快速、準(zhǔn)確檢索查詢病案資料的需求，可通過病案號碼、患者姓名、手術(shù)編碼等多種方式查詢，也可以組合關(guān)鍵字使查詢更準(zhǔn)確，此外醫(yī)護人員還可以將所需查詢結(jié)果進行打印、網(wǎng)上閱讀等，有效提高工作效率；（6）強大的科學(xué)統(tǒng)計功能：數(shù)字化病案信息管理具有各項科學(xué)統(tǒng)計功能，醫(yī)護人員可根據(jù)多種指標(biāo)完成統(tǒng)計工作，還可以自動計算患者各項費用，有效杜絕不合理收費現(xiàn)象。根據(jù)筆者經(jīng)驗，實施數(shù)字化病案信息管理時需解決以下問題：紙質(zhì)病案原件妥善保護、資料備份、資料授權(quán)、資料共享和訪問權(quán)限設(shè)置、異地調(diào)取資料等。由于數(shù)字化病案信息管理實施前我院仍采取紙質(zhì)病案信息管理，所有病案資料由紙質(zhì)記錄和報告單裝訂而成，各單據(jù)規(guī)格有所差異，許多病案附有數(shù)量不等的附件，因而錄入計算機系統(tǒng)時需格外謹(jǐn)慎，一定要反復(fù)核對以確保所有病案信息均正確輸入計算機數(shù)據(jù)庫，原始紙質(zhì)病案單據(jù)要完整保存歸檔。所有記錄在數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的病案信息都要合理備份并定期檢查，以便數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)故障時可及時恢復(fù)數(shù)據(jù)。合理設(shè)置數(shù)字化病案信息的訪問權(quán)限，既要保證醫(yī)護人員及時、方便查詢所需的病案信息，也要確保病案信息不被隨意修改和增刪。我院自實施數(shù)字化病案信息管理以來，其醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險和患者個人對病案信息的利用率均明顯增高。可見數(shù)字化病案信息管理適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)管理的需要，實踐效果良好，值得推廣。