健全我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制之我見

肖楠

摘要：健全建立內(nèi)部控制不僅可以有效的預(yù)防經(jīng)濟(jì)犯罪，還可以使有限的資金發(fā)揮更大作用，以實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化。目前，我國的公立醫(yī)院已經(jīng)不再單純的依靠財政撥款，甚至大部分的資金都要靠自收自支。由此，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院資金，保證國有資產(chǎn)的安全，并在允許的范圍內(nèi)使其增值，便成為各公立醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急了。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制 控制環(huán)境 風(fēng)險評估

公立醫(yī)院是國家出錢辦的醫(yī)院，屬于社會公益事業(yè)，多年來一直以來占據(jù)著醫(yī)療服務(wù)體系的主體地位。但隨著近年來，社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，醫(yī)改步伐的不斷加快，公立醫(yī)院首當(dāng)其沖受到波及。政府撥付的財政投入逐漸減少，加上醫(yī)療保險制度的大范圍普及，公立醫(yī)院面對了很大的轉(zhuǎn)變，想要維持原本的正常經(jīng)營就不能再墨守陳規(guī)，需要引入與時俱進(jìn)的經(jīng)營管理的理念?？上鄬Φ?，公立醫(yī)院長期以來主要靠財政補(bǔ)助，向政府伸手要錢已經(jīng)成為了習(xí)慣，這導(dǎo)致公立從醫(yī)院內(nèi)部的機(jī)構(gòu)設(shè)置、到人員配備等諸多方面與社會脫節(jié)，不能適應(yīng)變化，各種失控現(xiàn)象頻發(fā)，所以想適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展需要，改變原有的管理模式，公立醫(yī)院不得不加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)。

目前我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題主要有：

一、內(nèi)部控制環(huán)境不完善

內(nèi)部控制環(huán)境通過建立一種積極團(tuán)結(jié)的組織氛圍，可以樹立員工正確的道德觀，保持其職業(yè)操守，進(jìn)而塑造醫(yī)院文化?？刂骗h(huán)境體現(xiàn)了醫(yī)院管著者關(guān)于內(nèi)部控制對醫(yī)院重要性的態(tài)度。當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)體制還處于轉(zhuǎn)軌時期，公立醫(yī)院存在內(nèi)部控制意識淡薄、經(jīng)營者素質(zhì)較低的問題。管理者往往都是由上級單位指派，沒有自由競爭的篩選過程，往往是直接委派上崗，沒有競聘過程。同時，對于全院的管理也是由上級領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一制定，無論從各項經(jīng)濟(jì)決策的制定，到管理人員的安排任職，都缺乏有效的內(nèi)控程序。這就是的人員聘用過程出現(xiàn)了大量漏洞，導(dǎo)致人力資源匱乏，人員素質(zhì)水平普遍低下。同時，公立醫(yī)院往往不設(shè)立外部監(jiān)督機(jī)制，各種信息不公開，使得與外界溝通欠佳，不能與時俱進(jìn)，更談不上樹立醫(yī)院的組織文化了。

二、內(nèi)部控制制度缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行不力

內(nèi)部控制理論在我國實施起步較晚，發(fā)展較落后，不太被重要。雖然各醫(yī)院都或多或少有自己的內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)，但是都是流于形式，大同小異，并沒有聯(lián)系到自身的行業(yè)特點(diǎn)和單位的實際情況。大多數(shù)的公立醫(yī)院都只是相關(guān)的法律、法規(guī)，上級下發(fā)的各類文件不假思索的直接照搬過來，充當(dāng)文字性的控制制度。而這些規(guī)章制度是否跟自身實際情況有關(guān)，是否必要，在自己醫(yī)院內(nèi)能不能得到有效實施，是否具有可行性，缺少監(jiān)督及評價主體和標(biāo)準(zhǔn)，只是在上級相關(guān)檢查中應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)罷了。甚至還有個別醫(yī)院，根本沒有任何與內(nèi)部控制有關(guān)的制度文件，直接拿別的條文代替了。在這種情況下，醫(yī)院本身沒有一個明確的控制目標(biāo)作為指引，控制活動實施的過程中更缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對實施過程進(jìn)行監(jiān)控并對結(jié)果進(jìn)行分析。公立醫(yī)院普遍存在人員分工不合理的情況，有的人身兼兩職，甚至身兼數(shù)職，職責(zé)之間又有重疊，忽略類內(nèi)部牽制制度，這顯然是內(nèi)控制度沒有落實好的表現(xiàn)。在各種日常經(jīng)營與突發(fā)事件中，內(nèi)部控制都不能發(fā)揮其原有的作用，既不能統(tǒng)一醫(yī)院內(nèi)各層人員的目標(biāo)，也不能為醫(yī)院降低成本，規(guī)避風(fēng)險，在如此不被重視的前提下，內(nèi)部控制能否得到有效實施情況堪憂。

三、內(nèi)控評估及監(jiān)督機(jī)制不健全，考核缺乏制度保障

業(yè)績，往往是考核的重要指標(biāo)，甚至是唯一的決定性的要素。每年各類衛(wèi)生系統(tǒng)的考評指標(biāo)中，往往都是各類數(shù)字占據(jù)主要地位，諸如門診收入、藥品收入所占比例、住院病人周轉(zhuǎn)率等被拿出來作為衡量一個醫(yī)院經(jīng)營成果的重要考評標(biāo)準(zhǔn)。僅從經(jīng)濟(jì)效益上作評估，過分重視短期效益，忽略了醫(yī)院的長期目標(biāo)的制定，使得醫(yī)院的發(fā)展具有片面性，經(jīng)濟(jì)效益的取得之具備短期性。

同時片面的追求經(jīng)濟(jì)效益的短期快速增長，將會帶來諸多負(fù)面影響：企業(yè)文化落后、職工缺乏責(zé)任感、精神文化建設(shè)薄弱等。醫(yī)院設(shè)立的監(jiān)督機(jī)構(gòu)以及人事管理部門都沒有充分利用自己的職權(quán)，制定出合理有效的考核標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)部審計部門，也未對各類經(jīng)濟(jì)活動，特別是財務(wù)部門的各類會計資料進(jìn)行詳細(xì)的復(fù)核和檢查。醫(yī)院員工普遍不具備內(nèi)部控制的意識和知識，內(nèi)部控制的監(jiān)督重視度很低，加上沒有合理有效的績效機(jī)制發(fā)揮激勵手段，影響并抑制住了員工的工作熱忱，大大降低了工作的積極性和主動性，也阻礙了內(nèi)部控制的進(jìn)一步深入實施。

內(nèi)部控制是組織的免疫系統(tǒng)，內(nèi)部控制如果建立在合理的標(biāo)準(zhǔn)流程基礎(chǔ)之上，經(jīng)營管理效率就會提高，此時的內(nèi)部控制成為標(biāo)準(zhǔn)流程的一部分，有效的內(nèi)部控制應(yīng)具備的特征：

（一）內(nèi)部控制的參與人員包括全體組織成員

有人片面地認(rèn)為內(nèi)部控制僅是管理層發(fā)揮作用，忽視組織中其他人員的作用，沒有發(fā)揮內(nèi)部控制的最大效果。每個人的能力有限，管理者也不例外。即便個人工作表現(xiàn)非常出色，道德素質(zhì)很高，也對企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)非常明確，但也會有“江郎才盡”的時候。正如彼得原理所述，每個職工趨向于上升到他所不能勝任的地位。所以無論管理層，抑或是任何一個層面的個人或群體，由于其本身條件的限制，使其不可能有能力，對企業(yè)全部的內(nèi)部控制負(fù)責(zé)。全體的組織成員如果都能參與到內(nèi)部控制中來，既可以保證在不同層面、不同角度上都有相關(guān)人員負(fù)責(zé)，也能避免個別組織成員在特定場合有機(jī)會做出片面決定，造成企業(yè)利益的損失。

（二）良好的內(nèi)部控制應(yīng)該是正式控制和非正式控制的有機(jī)結(jié)合

正式控制又成為硬控制，主要是指一些既定的制度，都是明文規(guī)定的，例如國家的法律法規(guī)，企業(yè)內(nèi)部制定的報銷審批制度等。對應(yīng)的，非正式控制就是指那些沒有明文規(guī)定的控制。任何一個醫(yī)院，無論大小，都或多或少的要制定一些制度化的規(guī)定。這要做主要是為了限定組織成員的行為，明確職責(zé)范圍，保證企業(yè)目標(biāo)的實現(xiàn)。而片面強(qiáng)調(diào)制度，忽略人文關(guān)懷，則會降低醫(yī)院內(nèi)部凝聚力，不利于醫(yī)院長期發(fā)展。所以將正式控制與非正式控制相結(jié)合，一方面保證企業(yè)正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，約束了職工行為，另一方面，注重組織文化的培養(yǎng)，使職工對企業(yè)產(chǎn)生感情，有歸屬感，彼此互補(bǔ)，共同保證企業(yè)的平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）良好的內(nèi)部控制應(yīng)該確保企業(yè)的免疫能力

正如內(nèi)部控制的定義而言，醫(yī)院實施內(nèi)部控制的目的都是要規(guī)避風(fēng)險，減少由于各類風(fēng)險造成的損失良好的內(nèi)部控制應(yīng)該確保企業(yè)的免疫能力、能夠防范風(fēng)險、維持適度的控制成本。無論企業(yè)的內(nèi)部環(huán)境還是整個外部市場環(huán)境，都不會一成不變。面對無時無刻不在變化的環(huán)境，內(nèi)部控制也不應(yīng)該死守著一種固有模式，而是應(yīng)該具有防范風(fēng)險，以及應(yīng)對變化的能力。這就要求企業(yè)在日常工作中經(jīng)營有序，規(guī)范管理，同時提供及時可靠的即時信息，以預(yù)測風(fēng)險。并配以獨(dú)立、靈敏度高的監(jiān)督機(jī)構(gòu)和制度，定期和不定期的對原有內(nèi)部控制制度進(jìn)行檢查，并對不合理、不適應(yīng)的制度及時修改。對不稱職、不合格的工作人員制定相關(guān)處罰制度，以督促其盡快改正。當(dāng)然，控制成本要適度，既不能因為盲目更新內(nèi)部控制制度而耗費(fèi)過多的人力物力，也不能因為吝惜成本，便忽視了內(nèi)部控制的不完善之處，從而失去了內(nèi)部控制的初衷，給醫(yī)院造成損失。

公立醫(yī)院想要在醫(yī)療改革不斷深化的市場環(huán)境下維持原有市場份額，保持市場競爭力，必須盡快建立健全內(nèi)部控制制度。只有這樣，公立醫(yī)院才能對經(jīng)營管理中的現(xiàn)有風(fēng)險進(jìn)行分散和轉(zhuǎn)移，對潛在風(fēng)險及時分析并預(yù)防，保持資產(chǎn)管理的安全性與完整性。完善的內(nèi)部控制制度有助于醫(yī)院內(nèi)組織機(jī)構(gòu)的合理化配置，整合資源的合理分配與使用。為了保障內(nèi)部控制的完善與實施，建議公立醫(yī)院規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)，引入董事會機(jī)制。同時完善內(nèi)部風(fēng)險控制體系，加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)內(nèi)部溝通，在全行業(yè)推廣醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。引入獨(dú)立第三方增強(qiáng)監(jiān)管力度，確保內(nèi)部控制各環(huán)節(jié)的實施。

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