馬小軍, 楊文杰
感染性心內(nèi)膜炎的抗感染治療與進(jìn)展
馬小軍1, 楊文杰2
心內(nèi)膜炎,感染性; 治療,抗感染; 心臟內(nèi)植入裝置
感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)是由病原微生物引起的心內(nèi)膜和/或心瓣膜的炎癥性疾病,其發(fā)生率高,據(jù)流行病學(xué)研究報道年發(fā)病率約有1.50~4.95例/10萬人,死亡率高達(dá)14%~46%[1]。不過,近年來在該病的分類和診斷,新型藥物如達(dá)托霉素對IE的療效研究、手術(shù)治療指征及時機(jī)掌握的更新、預(yù)防性抗生素的合理選擇等方面出現(xiàn)了很多有價值的原創(chuàng)研究和報道,本綜述旨在系統(tǒng)回顧這些文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,對IE診治提供基于較高循證水平上的建議。
目前IE主要根據(jù)感染部位及是否植入心臟材料或器械而分為:左側(cè)自身瓣膜IE、左側(cè)人工瓣膜IE、右側(cè)IE和心臟植入裝置相關(guān)IE。另外根據(jù)感染來源也分為:社區(qū)獲得性IE、醫(yī)療相關(guān)性IE和經(jīng)靜脈吸毒者的IE。這些新分類提出的原因一方面在于流行病學(xué)上的變化,即風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者數(shù)量減少,以及人工瓣膜、老年退行性瓣膜病變、靜脈吸毒和使用心臟裝置等促發(fā)因素在人群中出現(xiàn)比例上升,另一方面主要在于這些類型IE的治療方案存在差異。
IE診斷主要采用杜克(Duke)改良標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)以組織病理檢查、血培養(yǎng)、超聲心動圖及臨床癥狀和體征等為判斷基礎(chǔ),其診斷靈敏度在隨訪末期可高達(dá)80%,但由于相當(dāng)一部分患者早期癥狀或體征如發(fā)熱、心臟雜音等均不典型以及缺乏特異性,加之血培養(yǎng)陽性率偏低,IE早期診斷率較低。目前IE的常用檢查方法有實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和微生物學(xué)以及病理學(xué)檢查。其中超聲心動圖和血培養(yǎng)仍是診斷IE的2個標(biāo)準(zhǔn),術(shù)中血培養(yǎng)和組織病理及組織培養(yǎng)水平是同樣值得關(guān)注的診斷方法及術(shù)后抗生素療程重要判斷依據(jù)。
感染相關(guān)的常規(guī)檢查方法以及生物標(biāo)志物如血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等對IE的診斷特異性非常低。
1.2.1超聲心動圖 對懷疑IE的患者,應(yīng)盡快完成超聲心動圖檢查,這包括經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)和經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)。TTE可作為常規(guī)方法,不過對TTE陰性而高度疑似IE的病例,應(yīng)行TEE進(jìn)一步明確。即使陰性且不能完全排除IE,應(yīng)在3~5 d后再次行TTE檢查。另外,通過超聲心動圖還可發(fā)現(xiàn)瓣膜退行性病變、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜鈣化灶及一些免疫疾病所致的瓣膜受累,比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常伴發(fā)Libman-Sacks心內(nèi)膜炎,Libman-Sacks贅生物是其特征性病變,且贅生物常見于二尖瓣,多為團(tuán)塊狀,活動度小。需要重視的是針對某些疾病如金黃色葡萄球菌、念珠菌血癥,建議對患者行常規(guī)超聲心動圖進(jìn)行IE篩檢,時機(jī)選擇在血培養(yǎng)陽性后1周,因?yàn)檫@些菌血癥可導(dǎo)致IE,其后果可能是災(zāi)難性的[2]。
超聲心動圖診斷IE有3個主要標(biāo)準(zhǔn):贅生物、膿腫或假性動脈瘤、人工瓣膜裂開。TTE診斷自體和人工瓣膜上贅生物的靈敏度分別為70%和50%,TEE的診斷靈敏度分別為96%和92%。兩者的特異度均約為90%。但是,對于有血管病史、贅生物較?。ǎ?~3 mm)、近期有栓塞及人工瓣膜手術(shù)的病例,贅生物可能較難分辨。Sanchez-Enrique等[3]報道了1例超聲心動圖上發(fā)現(xiàn)有二尖瓣贅生物的晚期胰腺癌患者,被誤診為IE并行抗菌治療,患者最終死亡,尸檢確診為非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。
實(shí)時三維TEE可更好顯示贅生物形態(tài)和大小,Berdejo等[4]采用三維TEE評估了贅生物大小與栓塞的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可更好地預(yù)測栓塞風(fēng)險。Liu等[5]發(fā)現(xiàn)實(shí)時三維TEE可較好地評估瓣膜周圍感染程度、人工瓣膜裂開和瓣膜穿孔等情況。對于瓣膜膿腫,TEE和TTE的診斷靈敏度分別約為90%和50%,特異度則均高于90%。但較小的膿腫常難以分辨,尤其是對于疾病早期、術(shù)后或人工瓣膜上的小膿腫。
1.2.2核醫(yī)學(xué) 目前,核醫(yī)學(xué)技術(shù)也較多地應(yīng)用在IE的診斷上,通過放射性核素成像和CT的結(jié)合,核醫(yī)學(xué)影像對于一些IE可疑病例,特別是心臟裝置相關(guān)IE及人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)可提供有效確診依據(jù)。例如Ploux等[6]報道了10例心臟植入電子裝置(CIED)并伴不明原因發(fā)熱患者經(jīng)過18F-FDG PET/CT檢查后,發(fā)現(xiàn)其中6例的電極周圍存在18F-FDG攝取增加現(xiàn)象,其SUV最高達(dá)3.8,取出裝置進(jìn)行電極培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)細(xì)菌證據(jù)從而確診這6例患者為IE,其余4例由于18F-FDG PET/CT掃描未發(fā)現(xiàn)18F-FDG攝取增加,其起搏裝置仍留于體內(nèi),隨訪期間亦無明顯IE體征。另據(jù)報道,SPECT/CT對心臟植入電子裝置相關(guān)感染的診斷敏感度可高達(dá)94%[7]。因此,對于難以診斷的CIED感染,采用18F-FDG PET/CT和WBC SPECT/CT等影像學(xué)方法對診斷的幫助價值值得臨床高度重視。
對于懷疑PVE,如血培養(yǎng)結(jié)果陰性,TEE僅發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉增厚,在不確定是感染或退行性變時,可采用18F-FDG-PET/CT檢查,如發(fā)現(xiàn)增厚的前葉處18F-FDG攝取增加,則提示感染[8]。對超聲心動圖不能確定的可疑PVE病例,WBC SPECT/CT強(qiáng)信號對瓣膜周圍感染和膿腫有極佳的陽性預(yù)測值[9]。需要注意的是,術(shù)后炎性改變可導(dǎo)致18FFDG攝取非特異性增加,出現(xiàn)假陽性結(jié)果;較長期使用抗生素,也可能導(dǎo)致該檢查出現(xiàn)假陰性結(jié)果。此外對于已經(jīng)確診的IE病例,18F-FDG PET/CT或可用于評估抗菌治療效果[8],但仍需大樣本研究支持這一觀點(diǎn)。
總之,對于那些贅生物特征不明顯、亦或有贅生物形成,但難以確定是否為感染灶,超聲心動圖價值有限,而核醫(yī)學(xué)技術(shù)則可根據(jù)其攝取增加來反映IE病理中的炎性改變,從而幫助確診。另一方面,這些攝取增加現(xiàn)象在心臟腫瘤、心臟術(shù)后、血管炎等均可出現(xiàn),應(yīng)注意鑒別。
血培養(yǎng)仍是IE確診的主要方法之一,且陽性培養(yǎng)和藥敏結(jié)果還可為治療方案提供依據(jù)。為證實(shí)IE的持續(xù)菌血癥,取樣時至少采血3次,每次間隔30 min,如難以實(shí)現(xiàn),亦可間隔12 h采集標(biāo)本。采血部位應(yīng)為雙側(cè)外周靜脈,每側(cè)采血20 mL(需氧和厭氧各一瓶),注意嚴(yán)格無菌操作。對不明原因發(fā)熱、且疑似IE的病例,應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)以提高陽性率。血標(biāo)本應(yīng)在抗生素治療開始前采集。對已接受抗菌藥物治療,病原體不明的疑似心內(nèi)膜炎患者,如患者病情平穩(wěn),可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)。對于手術(shù)患者,術(shù)中血培養(yǎng)、切除的瓣膜培養(yǎng)對診斷、抗菌藥物選擇及療程具有決定意義[10]。不過,血培養(yǎng)大多需48 h以上才能鑒定病原菌,對于部分苛養(yǎng)菌所需培養(yǎng)時間可能更長。近期La Scola等[11]開展的基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜法(MALDI-TOF MS)可縮短24 h左右的培養(yǎng)時間,對葡萄球菌的正確識別率可達(dá)76%,但該方法對復(fù)數(shù)菌株及草綠色鏈球菌的識別率偏低。
另一方面,仍有高達(dá)31% IE病例血培養(yǎng)呈陰性結(jié)果,此時如果臨床懷疑IE,應(yīng)結(jié)合地方病特點(diǎn),進(jìn)行多種檢查,防止漏診,如某些病原體特異抗體檢測的血清學(xué)檢測方法[12],在2015歐洲心臟病學(xué)會(ESC)IE管理指南中,貝氏柯克斯體抗1期 IgG 的滴度>800已經(jīng)被Duke標(biāo)準(zhǔn)作為IE的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。
診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)是切除的瓣膜組織病理檢查結(jié)果。其組織切片上多為纖維蛋白、病原微生物和巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤,贅生物中發(fā)現(xiàn)病原微生物即可確診。另外,這些組織學(xué)發(fā)現(xiàn)可隨癥狀出現(xiàn)時間的不同而有所變化,如壞死一般在IE癥狀出現(xiàn)1周內(nèi),肉芽組織則見于IE癥狀出現(xiàn)1周后。對于IE術(shù)后患者,理論上應(yīng)以病理檢查結(jié)果作為后續(xù)抗菌治療的指導(dǎo)。在IE術(shù)后抗菌治療療程的制定上,對于瓣膜培養(yǎng)陰性的病例,2周可以滿足治療需要[13],并不需要千篇一律地進(jìn)行4~6周的抗菌治療,這可以有效減少抗菌藥物的消耗,也有助于控制細(xì)菌耐藥性。
總體上,IE診斷基于Duke改良標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)對PVE和起搏器、除顫器等心臟裝置相關(guān)感染診斷的價值值得商榷,這些病例中有高達(dá)30%患者超聲心動圖結(jié)果難以發(fā)現(xiàn)贅生物或難以判斷,需配合諸如MRI、18F-FDG PET/CT、SPECT/CT等方法幫助診斷,不過,還沒有研究明確指出使用了人工瓣膜或起搏器相關(guān)裝置的患者在行MRI檢查時的相關(guān)臨床安全性,因此,MRI在這些患者中的臨床應(yīng)用還需謹(jǐn)慎。在最新的2015年ESC的IE管理指南中,也建議將心臟CT中瓣膜旁病變,或者18FFDG PET/CT或SPECT/CT檢測人工瓣膜植入3個月后瓣膜周圍是否有異常攝取作為一個主要診斷標(biāo)準(zhǔn),而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞或感染性動脈瘤也可視為次要標(biāo)準(zhǔn)。
手術(shù)治療仍是滿足手術(shù)指征患者的首選;內(nèi)科抗菌治療應(yīng)遵循首選殺菌劑、足量、保證血藥濃度和療程等原則。對于耐藥菌,應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素、延長治療時間(6周)、聯(lián)合用藥。對于PVE治療,抗菌治療至少6周,而自體瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)治療2~6周即可(特殊微生物感染需延長抗菌治療時間),但是對于需要行人工瓣膜置換的NVE,術(shù)后抗菌原則應(yīng)根據(jù)NVE而非PVE(結(jié)合贅生物藥敏結(jié)果)。且無論是NVE還是PVE,抗菌藥物治療時間應(yīng)從血培養(yǎng)陽性轉(zhuǎn)陰后開始算起。
對大多數(shù)致病菌如鏈球菌等的抗菌治療,可按照2015年ESC IE管理指南制定具體治療方案。近來,金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌等引起的IE發(fā)病比例升高,心臟植入性電子裝置相關(guān)IE也報道頗多,且后果更為嚴(yán)重。
對于MRSA所致IE,目前可選藥物僅有(去甲)萬古霉素、替考拉寧和達(dá)托霉素。國外已有不少研究報道在一些IE患者中,萬古霉素對MRSA的MIC有明顯增高(4~8 mg/L),并分離出萬古霉素高度耐藥的金黃色葡萄球菌;而且即使對萬古霉素敏感(萬古霉素MIC≤2 mg/L)的金黃色葡萄球菌,亦與較高的死亡率相關(guān)[2]。因?yàn)槊舾兄辏ㄈf古霉素1 mg/L≤MIC≤2 mg/L),其谷濃度要求也高達(dá)15~20 mg/L,以至于某些患者因很難達(dá)到治療濃度而導(dǎo)致治療失敗。
近年上市的環(huán)脂肽類抗生素達(dá)托霉素為革蘭陽性球菌治療預(yù)后帶來了很大改觀。其作用機(jī)制獨(dú)特,殺菌時間短,對MSSA、MRSA、腸球菌、VRE所致IE,達(dá)托霉素均被作為首選推薦或作為補(bǔ)救治療選擇,其臨床安全性也得到廣泛證實(shí)。Fowler等[14]評價了達(dá)托霉素治療金黃色葡萄球菌所致菌血癥及IE的療效,結(jié)果表明達(dá)托霉素對金黃色葡萄球菌性菌血癥、MSSA、MRSA及右心IE的療效不亞于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)方案,美國FDA基于研究結(jié)論批準(zhǔn)使用達(dá)托霉素治療MSSA或MRSA所致菌血癥或右心IE。
近年,心臟植入性電子裝置相關(guān)IE的發(fā)病率不斷增加,且死亡率高,治療上主要采用裝置移除并使用長期有效、安全的抗生素。Durante-Mangoni等[15]評估了高劑量達(dá)托霉素(平均8.3 mg/ kg)治療25例心臟植入性電子裝置相關(guān)IE后的療效,抗菌成功率達(dá)到92%,雖然其中5例患者出現(xiàn)肌酸激酶升高,但未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良事件。Tascini等[16]也報道了采用達(dá)托霉素對心臟植入式電子裝置相關(guān)IE的良好療效。在9例患者中,1例患者在取出裝置1 d后因腹主動脈瘤死亡,其余8例均成功治愈。
對于左心IE、PVE的治療,達(dá)托霉素同樣表現(xiàn)出良好療效[17-18]。需要注意的是,對這些感染,使用達(dá)托霉素時,需要維特高劑量以確保療效,也可與其他抗菌藥物聯(lián)合使用以避免耐藥[18]。對于一些特殊人群,如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者,達(dá)托霉素對革蘭陽性菌感染的療效同樣確切[19]。
高劑量達(dá)托霉素治療IE的臨床安全性是明確的。Durante-Mangoni等[20]在102例伴有多種合并癥的重癥IE患者(包括左側(cè)心內(nèi)膜炎和人工瓣膜感染)中對高劑量達(dá)托霉素的骨骼肌、腎臟、肝和肺部的毒性進(jìn)行了全面評估,除發(fā)生3例嗜酸細(xì)胞性間質(zhì)肺炎外,均無明顯不良事件,因此,高劑量達(dá)托霉素即便在伴有多種合并癥的重癥IE患者中也可安全使用,但需要對嗜酸細(xì)胞進(jìn)行監(jiān)測。達(dá)托霉素在兒童和青少年IE患者的治療安全性同樣得到肯定[21]。
其他一些藥物也被報道用于治療IE。Lauridsen等[22]報道了利奈唑胺治療IE的療效不亞于傳統(tǒng)藥物(基于2009年ESC IE管理指南選擇抗菌藥物)的療效。也有研究報道了與使用該藥相關(guān)的一些不良事件,比如低血糖、乳酸酸中毒和急性胰腺炎三聯(lián)征[23]、血小板減少、外周神經(jīng)病變[24]。
IE手術(shù)治療的主要目標(biāo)是對感染組織的完整清除和對心臟結(jié)構(gòu)的解剖重建,手術(shù)方法主要包括瓣膜修復(fù)和瓣膜置換。與瓣膜退行性變相比,IE的瓣膜病變相對復(fù)雜,大的贅生物、穿孔、膿腫甚至多種復(fù)合病變使得修復(fù)手術(shù)頗具挑戰(zhàn),手術(shù)修復(fù)率也相對偏低。不過,2007年的一項薈萃分析對比了IE病例中二尖瓣修復(fù)與置換的臨床結(jié)局,發(fā)現(xiàn)前者無論是住院期間還是長期隨訪中都有著良好的臨床結(jié)局[25]。此后,一些研究驗(yàn)證了較高的手術(shù)修復(fù)率及其良好的臨床結(jié)局[26]。不過,這些相對較高的手術(shù)修復(fù)率及良好臨床結(jié)局多是在一些高度專業(yè)化的心臟中心取得的。
強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)干預(yù)是近年來手術(shù)治療方面一大進(jìn)展,IE患者進(jìn)行早期手術(shù)的主要適應(yīng)證包括心力衰竭、不可控感染及預(yù)防栓塞。
2.3.1心力衰竭是早期手術(shù)的指征 具體而言,對主動脈或冠狀動脈性自體或PVE伴嚴(yán)重急性返流、卡瓣或動脈瘺導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克病例,應(yīng)行急癥手術(shù);而主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴嚴(yán)重急性返流、卡瓣或動脈瘺導(dǎo)致心力衰竭癥狀或超聲證實(shí)的血流動力學(xué)紊亂則行亞急癥手術(shù)指征[27]。Lopez等[28]發(fā)現(xiàn)心力衰竭使PVE患者住院死亡率增加了3倍,而心臟手術(shù)可降低此類人群的死亡率。Habib等[29]調(diào)查了主動脈瓣IE的手術(shù)適應(yīng)證和適宜手術(shù)時機(jī),發(fā)現(xiàn)那些有嚴(yán)重主動脈瓣破壞和先天性心臟病、感染未控制、栓塞風(fēng)險高的人群采用藥物治療預(yù)后較差,應(yīng)早期手術(shù)。主動脈或冠狀動脈性自體或PVE伴嚴(yán)重急性返流、卡瓣或動脈瘺導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克時應(yīng)予以急癥手術(shù),導(dǎo)致心力衰竭癥狀或超聲證實(shí)的血流動力學(xué)紊亂時應(yīng)予以限期手術(shù)。
2.3.2感染未控制也是手術(shù)指征之一 局部感染未控制(膿腫,假性動脈瘤,瘺管,贅生物增大或裂開)應(yīng)視為亞急癥手術(shù)指征[27]。當(dāng)發(fā)熱持續(xù)存在,血培養(yǎng)持續(xù)陽性(7~10 d)且排除心臟外膿腫或其他原因時,應(yīng)行手術(shù)治療,但最佳手術(shù)時機(jī)仍不確定。近期Lopez等[30]調(diào)查了抗菌治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽性的左心IE病例的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)抗菌治療48~72 h后持續(xù)培養(yǎng)陽性是左心IE患者住院死亡率的獨(dú)立風(fēng)險因素,這或許表明,對抗菌治療3 d后如血培養(yǎng)依舊陽性者,在排除其他原因后,應(yīng)早期行手術(shù)干預(yù)。
2.3.3手術(shù)對于栓塞的預(yù)防價值仍存爭論 對于以下情形,目前多主張亞急癥手術(shù),即主動脈或冠狀動脈自體或PVE經(jīng)積極抗感染治療后仍存在永久贅生物>10 mm、主動脈或冠狀動脈自體或PVE伴贅生物>10 mm而引起狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險低、主動脈或冠狀動脈自體或PVE伴巨大孤立性贅生物>30 mm、主動脈或冠狀動脈自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴贅生物>15 mm且沒有其他手術(shù)指征[27]。Kang等[31]對比了手術(shù)與傳統(tǒng)方法對IE的療效,認(rèn)為在伴有巨大贅生物的IE病例中,早期手術(shù)組患者栓塞事件和IE復(fù)發(fā)的發(fā)生率比傳統(tǒng)治療組更低(3%比28%)。不過,早期手術(shù)和傳統(tǒng)治療組間在6個月時的全因死亡率并無顯著差異??傊?,手術(shù)與否應(yīng)當(dāng)考慮到以下幾個因素:以前有無栓塞史、IE其他并發(fā)癥、贅生物大小和活動度、抗菌治療療程,從而對手術(shù)效益和風(fēng)險仔細(xì)權(quán)衡。
IE仍然是一個高死亡率且表現(xiàn)多樣的疾病,重視高危人群的預(yù)防非常重要。良好預(yù)防取決于對危險人群的識別及預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用。根據(jù)最新的2015 ESC指南,對高危人群如人工瓣膜植入或用假體材料修復(fù)心臟瓣膜的患者、以前有IE病史的患者,及未治療的紫紺型先天性心臟病或術(shù)后體內(nèi)有導(dǎo)管等假體的患者,在接受最高危牙科手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物預(yù)防。Pant等[32]對比了2007年美國IE預(yù)防指南實(shí)施前后的IE發(fā)病率、病原菌等差異,發(fā)現(xiàn)指南實(shí)施后葡萄球菌IE發(fā)病率明顯上升,不過住院率和瓣膜手術(shù)率無顯著差別。這一結(jié)果可能受到一些混雜因素的影響,尤其是衛(wèi)生護(hù)理相關(guān)IE病例的增加,且由于微生物相關(guān)數(shù)據(jù)的缺少,很難明確這一發(fā)生率增加是預(yù)防性抗生素未能覆蓋的病原菌所致,這也是最新ESC指南將預(yù)防性抗生素仍限于高危人群的原因所在。
IE患者的管理無論是預(yù)防理念、診斷方法、新型抗菌藥物和外科手術(shù)適應(yīng)證及技術(shù)較過去有明顯進(jìn)展。近年來嚴(yán)格限制預(yù)防性抗生素的使用對控制細(xì)菌耐藥有一定成效,但也可能會導(dǎo)致葡萄球菌所致IE病例增多;同時人工瓣膜等心臟手術(shù)的廣泛開展、心臟植入裝置的大量應(yīng)用,一些特殊的、難治性IE病例也會增加。達(dá)托霉素單獨(dú)或者聯(lián)合其他藥物治療這些復(fù)雜IE的療效雖顯著,仍需要大樣本、隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步證實(shí)。而包括心臟內(nèi)科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師和感染科專家的高效IE治療團(tuán)隊對IE患者預(yù)后具有決定意義。
致謝上海北翱醫(yī)藥科技有限公司的陳鸝和湯波編輯為本文提供了醫(yī)學(xué)編輯等相關(guān)輔助工作,默沙東(中國)投資有限公司對此輔助工作提供資助。
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Research advances and anti-infective therapy of infective endocarditis
MA Xiaojun, YANG Wenjie.
(Department of Infectious Disease, Peking Union Medical College Hospital,Beijing100730, China)
R542.5
A
1009-7708 ( 2017 ) 06-0713-06
10.16718/j.1009-7708.2017.06.020
1. 北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科,北京 100730;2. 天津市第一中心醫(yī)院感染科。
馬小軍(1969—),男,碩士研究生,主任醫(yī)師/教授,主要從事感染性疾病、醫(yī)院感染控制研究。
馬小軍,E-mail:xiaojun_ma@vip.sina.com。
2017-03-17 修回日期:2017-07-19