論《內(nèi)外傷辨惑論》用藥炮制內(nèi)涵*

金國娥，劉統(tǒng)治，李董男

(安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038)

【方藥研究】

論《內(nèi)外傷辨惑論》用藥炮制內(nèi)涵*

金國娥，劉統(tǒng)治△，李董男△△

(安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038)

通過梳理《內(nèi)外傷辨惑論》中所使用的炮制類藥物發(fā)現(xiàn)，李東垣在臨床用藥方面十分注重藥物的炮制，其內(nèi)涵主要有助脾以升清、理胃以助降、調(diào)理氣機酒炙升散、糾偏以護正等?？梢娎顤|垣在臨證之中靈活運用炮制類藥物，既蘊含其重視脾胃在全身氣血生化和調(diào)節(jié)氣機升降中的重要地位，亦表現(xiàn)出炮制藥物對于提高臨床療效具有重要價值。

《內(nèi)外傷辨惑論》；炮制；氣機升降；李東垣

李杲，字明之，晚號東垣老人，宋河北真定人，“金元四大家”之一?！秲?nèi)外傷辨惑論》是李東垣根據(jù)其中年以來大量的臨床經(jīng)驗和感于時醫(yī)藥誤所撰之書，即《內(nèi)外傷辨惑論·序》中所言：“中年以來、更事頗多，諸所診治，坦然不惑，曾撰《內(nèi)外傷辨惑論》一篇，以證世人用藥之誤。[1]1”此書所載46首方劑中運用了大量的炮制方法，擴大了藥物的臨床應用范圍。通過探討《內(nèi)外傷辨惑論》中運用炮制藥物內(nèi)涵，既助于加深對李東垣學術思想的認識，進一步認識炮制方法對藥物作用的影響，也可以在提高中藥臨床療效的基礎上，擴大中藥的臨床運用范圍，保護日益減少的中藥材資源。筆者揣管見之心以覷先賢之旨，倘有偏頗敬有正于同道。

1 助脾以升清

脾主運化，主升清，脾氣不足則清陽不升、運化不行，以致水谷精微輸送失司而五臟六腑四肢百骸無以滋養(yǎng)，即《素問·太陰陽論》中所載：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟……脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地……四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉。[2]”因此，李東垣臨證運用炮制類藥物顧及補脾氣、升脾陽具有深遠意義。

1.1 補脾氣

脾氣是脾臟發(fā)揮功能的重要基礎，脾氣虛則脾之諸般功能無以運作，可見臨證用藥顧護脾胃相當重要。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中雖只載一種運用炙法炮制的藥物即炙甘草來補益脾氣，但其地位卻無出其右，如補中益氣湯、羌活勝濕湯、升陽順氣湯等17首方劑均運用炙甘草。

炙法即將凈選或切制后的藥物加入一定量的液體輔料拌炒，使輔料逐漸滲入藥物內(nèi)部的一種方法[3]。因甘草“生之則寒，炙之則溫。生則分身梢而瀉火，炙則健脾而溫中”[4]，且甘入于脾能緩急，故為增強甘草溫中健脾、緩急止痛之功，對甘草進行蜜炙。正因如此，李東垣在治療脾氣虛證時多用炙甘草。如炙甘草在補中益氣湯中，一方面可以發(fā)揮甘草瀉火之性以瀉心之火熱，另一方面也可以達到補脾胃之氣而健脾強胃的作用，正合“勞則溫之，損則溫之”之意，所以李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中即言“蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳”[1]14。另外，蜜炙甘草使甘味增強，其緩急之力亦增強，能夠有效緩和因脾胃兩虛而致的急性腹痛。正如李東垣所說：“心火乘脾，須炙甘草之甘以瀉火熱，而補脾胃中元氣。若脾胃急痛并太虛，腹中急縮者，宜多用之。[1]14”

1.2 助脾升清陽

脾氣升清，以使水谷精微上輸心肺進而濡養(yǎng)全身，即“上輸于脾，脾氣散精”，脾陽不升則精微無以升散則“萬物”失養(yǎng)而“不用”。故李東垣臨證不僅注重柴胡、升麻、防風等升散之藥的運用，亦強調(diào)部分炮制藥物可助升脾陽，炒神曲是其中具有代表性的藥物。

神曲因其善于消食化積而有“療脾進食，使胃氣有余”[4]194之功。因神曲氣溫味甘辛，氣味均之厚，根據(jù)張元素“氣厚為純陽……辛甘發(fā)散為陽”[5]87和《素問·陰陽應象大論》“清陽出上竅，濁陰出下竅……陰味出下竅，陽氣出上竅”的理論，神曲在消食化積功用基礎上還有醒脾和胃與助脾升清作用。同時因神曲味辛氣香、能升能降，且炒黃之后香氣散發(fā)，能醒脾于困郁而發(fā)揮平胃氣、理中焦之功[6]。故其多用炒黃，一則炒黃其色應于土色以入中焦，二則焦香醒脾、香氣升陽，故神曲炒黃所產(chǎn)生焦香之氣，既能醒脾以助胃納、開食欲，又能助脾以升清陽，進而使?jié)彡幍媒怠?/p>

清暑益氣湯、寬中進食丸、三黃枳術丸、枳實導滯丸等方劑是《內(nèi)外傷辨惑論》中運用到炒神曲的代表性方劑。如用于治療傷于濕熱之物后脾氣被傷，以致不得施化、升清障礙而出現(xiàn)痞滿悶亂不安等癥狀的枳實導滯丸中，炒神曲用量為五錢[1]40?？梢姵袋S之后的神曲上能升脾之陽氣，下可順胃之通降，對全身氣機升降具有重要意義。

2 理胃氣以助降

胃主收納腐熟水谷而為水谷之海，其與脾以膜相連、同居中焦，互為表里亦為后天之本，即“陽明者，五臟六腑之海也”；“水谷之海有余，則腹?jié)M；水谷之海不足，則饑不受谷食”。另外，六腑以通為用，胃為六腑之一，其主通降而使食糜下入大小腸進一步吸收，即“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之經(jīng)氣也”[7]。若胃之通降失司，而收納腐熟失常、腸無所受、傳導不利以致發(fā)生痞滿、腹脹、排便障礙、精神不佳、全身失養(yǎng)等癥狀。故李東垣運用炮制藥物時不僅重視補脾氣、升脾陽，也注重通降胃氣，而其所用諸藥中具有代表性的則是姜制厚樸。

厚樸具有“通經(jīng)下氣，厚腸胃，消谷食”[4]174之效，為消脹除滿之要藥，善于治療濕阻中焦及胃腸氣滯之脘腹脹滿；生姜可以“下一切結(jié)實，沖胸膈惡氣……制半夏、厚樸之毒而溫中祛濕……開痰下氣”[8]。故厚樸經(jīng)生姜汁炙過之后，其峻厲之性稍緩而下氣降逆增強。如厚樸溫中湯治療脾胃虛寒，心腹脹滿[1]27；白術和胃丸用于病久厭厭不能食，而臟腑或結(jié)或溏[1]26。這兩首方劑中均因胃氣虛弱而通降失司變生多證，而姜制之后厚樸不僅其消脹除滿暢通胃腑之氣與溫中化痰作用得到增強，從而通過暢通胃腸腑氣、溫中消積而恢復胃主通降之功。

3 其他

藥物因具有偏性甚至毒性而使藥物運用時受到限制甚至傷及正氣，故通過炮制或改變藥物的升降浮沉之性，或緩解藥物的峻烈之性，或降低藥物的毒性，或糾正藥物的穢濁之氣。正因于此，李東垣在臨證中不僅重視通過炮制加強藥物調(diào)節(jié)脾胃功能，亦注重通過炮制來加強藥物調(diào)節(jié)氣機升降，降低藥物對機體的傷害而顧護正氣和脾胃。

3.1 酒炙升散

酒味苦、甘、辛，大熱，其升陽發(fā)散之功甚強而善走竄能行諸經(jīng)不止，亦可通行一身表里至極高分[9]。因其有“通血脈、行藥勢、添助百藥”的特點，故酒炙藥物可以借助酒的升提以引藥上行，以免苦寒藥物傷及脾胃之氣，也可以緩解清熱藥物的苦寒之性。另外酒還可以加強活血補血藥的功效，以使其補血而不滯。即《醫(yī)學啟源》中所載：“用上焦藥，須酒洗曝干。黃柏、知母等，寒藥也，久弱之人，須合之者，酒浸曝干，恐寒傷胃氣也；熟地黃酒洗，亦然。當歸酒浸，助發(fā)散之用也。[5]91-92”李東垣認為內(nèi)傷外感多由中氣不足無以升清降濁而致，故臨證用藥一方面重視對于風藥的運用，另一方面則強調(diào)運用酒炙藥物增強藥物升散之功。

《內(nèi)外傷辨惑論》中運用酒炙的藥物主要有當歸及當歸身、黃柏、黃連、地黃等藥。當歸身“養(yǎng)血而中守”[4]123，酒浸之后可以改當歸“中守”為“通走”，使當歸補血而不滯；黃柏可“瀉下焦隱伏之龍火”，黃連有“瀉心火，消心下痞滿之狀”[4]124之功，而酒洗可以使黃連、黃柏之藥性借助酒力持續(xù)作用咽下臍上部位，即“咽之下、臍之上者，須酒洗之”[5]91。同時，經(jīng)過酒洗可以緩解黃連、黃柏等藥的苦寒之性，降低對胃氣的損傷。如神圣復氣湯治療寒水來復、火土之讎的熱下寒證，即運用酒浸當歸身、酒浸黃柏、酒洗黃連。

3.2 糾偏護正

治療疾病雖是用藥物偏性以糾機體疾病陰陽之偏性，最后以達到陰平陽秘的狀態(tài)。但是有些藥物藥性過于峻猛就會傷及正氣，有些藥物具有毒性就會傷及生命，而有些藥物其性不猛亦無毒性卻有穢濁之氣影響藥效。因此，李東垣臨證中在強調(diào)脾胃功能、氣機升降的同時，亦注重通過炮制來保證用藥安全和藥品效果。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中所用經(jīng)過炮制以緩和藥性的藥物主要有麩炒枳實、炒香附、煨大黃、煨草豆蔻等，其中以麩炒枳實運用最為廣泛。枳實有“破氣除痞、化痰消積”的功效而“結(jié)胸散痞寬膨”[4]129-130，故在《內(nèi)外傷辨惑論》中運用廣泛，如著名的枳術丸及類方。但其藥性迅猛，行氣有“摧墻倒璧”之功而為破氣行痞之要藥，因此臨床上非氣機滯結(jié)之重癥不用其生品。如《內(nèi)外傷辨惑論》中包括皂角化痰丸、白術和胃丸、枳術丸等14首方劑中均采用麩炒枳實[1]37-40。枳實拌麥麩炒成黃色其意義有二，一是黃色像土，麩乃谷皮。枳實經(jīng)過麩炒成黃色以后，其作用于中焦脾胃的作用得以加強，有利于助胃行通降之功而使脾清陽之氣提升；二是枳實經(jīng)麩炒以后其破氣之力減緩，降低了對中焦正氣的損傷，故麩炒枳實既能發(fā)揮其行氣導滯之功效，又不損傷中焦脾胃正氣[10]。

至于降低藥物毒性和糾正藥物穢濁之氣，《內(nèi)外傷辨惑論》中亦采用炮、煨、炒等炮制方法對藥物進行炮制。皂角化痰丸中所用炮白附、炮南星，沉香溫胃丸和神圣復氣湯之炮附子，木香見晛丸之煨石三棱、煨京三棱。通過炮和煨的炙法可以降低藥物毒性，即“至于烏頭附子須炮去其毒也”[5]91，使藥物充分發(fā)揮其藥用價值而避免傷及正氣以致危及生命。而除濕益氣湯中將萊菔子炒至熟，旨在除去穢氣而專以行脾胃之氣，除濕散中炒車前子則意在除穢氣入脾以化濕利水[1]40-44。

結(jié)合李東垣重視中焦脾胃的學術思想，深入探討《內(nèi)外傷辨惑論》中運用豐富的經(jīng)炮制中藥的內(nèi)涵，從側(cè)面體現(xiàn)其臨床注重顧護脾胃、諳熟中藥藥性及炮制對藥物作用的影響，重視中焦脾升胃降的功能在調(diào)節(jié)全身氣機升降中重要的樞紐作用。亦提醒繼往開來的臨床中醫(yī)師既要重視將中醫(yī)醫(yī)理、方藥運用到臨證之中，亦要加深對中藥藥性、中藥炮制方法的認識，熟練運用中醫(yī)藥為病患解除痛苦，增強中醫(yī)自信心，不做“醫(yī)不知藥”的“中醫(yī)盲”。

[1] 李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:1-46.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].田代華,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:60-138.

[3] 劉波.中藥炮制技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:133.

[4] 李東垣.珍珠囊補遺藥性賦[M].北京:學苑出版社,2014:149-194.

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[6] 國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會.《中華本草》精選本[M].上海:上?？茖W技術出版社,1998:2337-2339.

[7] 靈樞經(jīng)[M].田代華,劉更生,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:77.

[8] 劉衡如,劉山永,等.本草綱目研究[M].北京:華夏出版社,2009:1088-1089.

[9] 江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典[M].上海:上?？茖W技術出版社,2001:1916-1917.

[10] 劉統(tǒng)治，金國娥.淺談李東垣枳術丸及現(xiàn)代臨床運用[J].中醫(yī)藥臨床，2015，27(3)：357-358.

安徽省高等學校省級優(yōu)秀青年人才基金重點項目(2013SQRL042ZD)；校級自然科學基金項目(2014qn001)；校級教學質(zhì)量工程項目(2013xjzc004)

金國娥(1993-)，女，在讀本科，從事中醫(yī)內(nèi)科學的臨床與研究。

△通訊作者：劉統(tǒng)治(1989-)，男，在讀本科，從事中醫(yī)內(nèi)科學的臨床與研究。

R283

A

1006-3250(2017)03-0398-03

2016-07-14

△△指導老師