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    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并寰樞關(guān)節(jié)脫位死亡1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2017-01-14 21:47俞建鈺林星陳勇魏忠光俞立華
    關(guān)鍵詞:醫(yī)案類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    俞建鈺+林星+陳勇+魏忠光+俞立華

    【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;寰樞椎關(guān)節(jié)脫位;醫(yī)案

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)并寰樞椎關(guān)節(jié)脫位并不少見,但未引起廣泛重視,現(xiàn)報(bào)道本病致死亡的病案1例,并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

    1 病例資料

    患者,女,59歲。因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10年余,再發(fā)伴頭痛3 d于2015年12月21日入院?;颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)痛,漸起指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)稱性,以雙側(cè)腕膝關(guān)節(jié)明顯,并有腫脹,活動(dòng)障礙,僵硬感,雙手指末端無變紫,疼痛非游走性,伴口干、眼干。在本院門診查抗CCP抗體(+),紅細(xì)胞沉降率(ESR)

    61 mm·h-1,C-反應(yīng)蛋白(CRP)39.9 mg·L-1,類風(fēng)濕因子(RF)64.1 IU·L-1。診斷為RA,給予洛索洛芬、甲氨蝶呤、來氟米特等處理后癥狀有所改善,但仍時(shí)有反復(fù)。入院前3 d患者無明顯誘因再發(fā)全身多關(guān)節(jié)疼痛,頭頸部明顯,伴口干、惡心,無嘔吐,無畏冷、發(fā)熱,無胸悶、胸痛,無咯血,無呼吸困難,口服藥物治療無好轉(zhuǎn)就診。查體:T 36.8℃、P 104次·min-1、BP 165/103 mm Hg

    (1 mm Hg = 0.133 kPa)。神清,向心性肥胖。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率104次·min-1,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)多處壓痛(8個(gè)腫脹關(guān)節(jié)、8個(gè)壓痛關(guān)節(jié)),腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)壓痛,活動(dòng)障礙,僵硬感。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。入院后查血常規(guī):白細(xì)胞 15.84×109·L-1,中性粒細(xì)胞百分比75.5%,血紅蛋白91 g·L-1,血小板

    545×109·L-1。肝腎功能 + 血脂正常,尿常規(guī)、糞常規(guī)正常,CRP 54.51 mg·L-1,RF 1203 IU·mL-1,ESR 120 mm·h-1,鐵蛋白332 ng·mL-1,F(xiàn)T3、FT4、

    TSH正常。CA199、CA125、CA153、甲胎蛋白、癌胚抗原正常。肺部CT:①左肺上葉條索;②雙

    側(cè)胸膜增厚;③脂肪肝??购丝贵w陰性,抗ds-DNA抗體陰性,抗CCP抗體陽性。心臟彩超:①主

    動(dòng)脈瓣反流(+),左房室瓣反流(+);②右

    房室瓣反流(+),肺動(dòng)脈壓正常高值;③左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲改變并斑塊形成。全腹彩超:①脂肪肝聲像;②余未見明顯異常。胰腺增強(qiáng)CT:①胰腺未見異常征象;②膽囊斑片狀陰影,考慮膽囊結(jié)石。頸椎MR示:①寰樞關(guān)節(jié)脫位;②C5椎體向后滑脫(Ⅰ度);③C7椎體向前滑脫(Ⅰ度);④C3~4、C4~5椎間盤輕度突出;⑤頸椎退行性改變。給予頸托固定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。隨訪了解到患者術(shù)前因腹瀉、發(fā)熱等其他情況未行手術(shù)治療,自動(dòng)出院。出院后在家中突發(fā)呼吸、心跳停止,死亡。

    2 討 論

    2.1 病例總結(jié) 本例患者為59歲女性,病程長(zhǎng),受累外周關(guān)節(jié)數(shù)量多,ESR、CRP高,抗CCP抗體陽性,RF滴度不高,長(zhǎng)期治療效果不佳。發(fā)病前出現(xiàn)病情活動(dòng)加重,伴頭痛、頭頸部疼痛。入院后查MRI提示寰樞椎半脫位、頸椎椎體滑脫(C5向后,C7向前),頸椎不穩(wěn)定。患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后未行手術(shù)自動(dòng)出院,在家中突發(fā)呼吸、心跳停止,死亡。

    2.2 RA頸椎受累的概況 RA最常見外周小關(guān)節(jié)受累,其次是頸椎[1-3]。嚴(yán)重頸椎受累者可出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定,分型包括:寰樞椎不穩(wěn)(AAI)、顱骨塌陷(CS)和樞椎下半脫位(SAS),以及三者的組合[1-5]。嚴(yán)重半脫位可引起腦干或脊髓受壓,導(dǎo)致脊髓病變,嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)猝死或截癱[7]。Garrod在1890年首次報(bào)道了RA的頸椎受累,發(fā)現(xiàn)500例RA患者中有178例(35.6%)存在頸椎受累,而最新的數(shù)據(jù)顯示,RA患者頸椎受累的患病率為43%~86%,高達(dá)80%的RA患者有影像學(xué)可見的頸椎受累,一些甚至出現(xiàn)在RA診斷2年內(nèi)[1,3-5]。有頸部疼痛的RA患者,頸椎受累的患病率高達(dá)40%~88%[4]。歐洲國(guó)家的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),RA患者無癥狀性頸椎受累的患病率高達(dá)33%~50%;而伊朗學(xué)者對(duì)RA患者的無癥狀寰樞椎關(guān)節(jié)脫位情況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)比例高達(dá)17%[7]。張璐等[8]的一項(xiàng)研究顯示,頸椎半脫位患者占同期RA患者的11.6%。頸部疼痛,尤其是頭頸交界處疼痛是最常見的表現(xiàn),可見于69%的頸椎不穩(wěn)定患者[4-6,8-9]。枕部頭痛也是常見的主訴,見于60%的AAI和90%~100%的CS患者,可歸因于枕大、枕小神經(jīng)從C1和C2之間穿過時(shí)受

    壓[4-5]。同樣,耳大神經(jīng)受壓導(dǎo)致耳或乳突疼痛[4]。

    2.3 RA頸椎受累的發(fā)病機(jī)制 在關(guān)節(jié)面、齒狀核附近的滑膜組織及椎間盤外側(cè)緣鉤椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎,臨近的韌帶、髓環(huán)、椎間隙和骨被侵蝕。典型的影像學(xué)見進(jìn)行性椎體不穩(wěn)。寰樞關(guān)節(jié)、寰齒關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié),以及齒狀核和橫韌帶之間的滑囊侵蝕性滑膜炎導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。枕寰關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)骨侵蝕和骨丟失引起齒狀核上移。關(guān)節(jié)面、椎間盤和棘間韌帶破壞導(dǎo)致樞椎下半脫位。與退行性疾病不同,C2~3和C3~4常受累,基本看不到骨贅[10]。

    2.4 文獻(xiàn)中對(duì)頸椎受累防治的建議 不少研究發(fā)現(xiàn),外周關(guān)節(jié)侵蝕、改善病情抗風(fēng)濕藥失效、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間延長(zhǎng),以及疾病活動(dòng)度較高是出現(xiàn)頸椎受累或頸椎受累加重的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素[1,3,6,11-12]。

    有學(xué)者指出,RA藥物治療的發(fā)展使嚴(yán)重頸椎受累病例的數(shù)量減少[5]。但是,另一項(xiàng)研究中,加拿大學(xué)者Zhang等[13]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),RA患者的寰樞關(guān)節(jié)前向半脫位的患病率從20世紀(jì)80年代的36%降至24%,而垂直向半脫位和樞椎下半脫位的患病率基本都維持在11%和13%,頸髓病變的患病率在5%左右。寰樞關(guān)節(jié)前向半脫位、垂直向半脫位和樞椎下半脫位的進(jìn)展速度分別為每年4%,6%和3%。頸椎半脫位患者的頸髓病變新發(fā)或進(jìn)展發(fā)病率為每年2%。從這項(xiàng)研究結(jié)果可以看出,傳統(tǒng)改善病情藥物對(duì)頸椎受累情況的影響并不大;但是,這個(gè)研究的時(shí)間切線為20世紀(jì)80年代,沒有考慮生物制劑對(duì)病情的影響,有待進(jìn)一步研究。

    對(duì)于大部分沒有嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)癥狀的患者,頸椎平片(包括正位+斜位+張口位+側(cè)彎/伸位)是初步評(píng)估的合適方法,因?yàn)闄z查過程簡(jiǎn)便,費(fèi)用較低[14]。孫琳等[15]認(rèn)為,對(duì)于無頸椎受累癥狀、但病程超過2年的RA患者,也應(yīng)行頸椎X線片,以后每隔2~5年攝片1次,以及早發(fā)現(xiàn)RA的頸椎受累,改善預(yù)后。

    2.5 頸椎受累的治療 如果沒有治療,AAI可出現(xiàn)差的臨床轉(zhuǎn)歸,致殘,甚至可能致死。一個(gè)包含21例患者的病例報(bào)道中,所有患者均拒絕手術(shù),所有患者的病情均沒有改善。另外,16例(76.19%)隨訪病情加重。出現(xiàn)脊髓病變者,7年存活率為0[14]。Grob的系列病例報(bào)道中,20例患者因AAI保守治療無效行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。隨訪5年,沒有患者出現(xiàn)頸椎垂直方向移行的進(jìn)展,提示寰樞椎融合術(shù)可能有預(yù)防作用[14]。如果出現(xiàn)頸髓受壓,脊髓病變快速進(jìn)展,50%的患者會(huì)在1年內(nèi)死亡。頸托有助緩解癥狀。如果癥狀進(jìn)行性加重,可考慮手術(shù)固定關(guān)節(jié)。有學(xué)者提出,寰樞椎半脫位患者出現(xiàn)頸椎齒樣改變前行早期C1~C2關(guān)節(jié)融合,能夠降低頸椎不穩(wěn)進(jìn)一步進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)惡化風(fēng)險(xiǎn)為6%,經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師加上細(xì)致的評(píng)估就顯得尤為重要。對(duì)于很多無癥狀患者,行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)比保守治療的風(fēng)險(xiǎn)還要高,盡管影像學(xué)上看起來很可怕[16]。就以上文獻(xiàn)來看,出現(xiàn)頸部酸痛癥狀的RA患者,手術(shù)能夠獲益。而手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)也不小,與醫(yī)師的手術(shù)水平相關(guān);對(duì)于沒有癥狀的患者,選擇手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)慎重。

    英國(guó)學(xué)者M(jìn)ukerji等[10]提出手術(shù)的適應(yīng)證包括:①治療C2神經(jīng)根痛;②預(yù)防出現(xiàn)脊髓病變;③進(jìn)行性頸髓病變患者預(yù)防神經(jīng)病變進(jìn)一步惡化;④治療畸形。手術(shù)預(yù)防脊髓病變的指征包括半脫位導(dǎo)致椎管管徑變小,以后出現(xiàn)脊髓病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。殘留管徑的直徑對(duì)脊髓病變的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值,如果殘留管徑≤13 mm,推薦行預(yù)防性椎體固定手術(shù)。

    2.6 總 結(jié) 綜上所述,RA不能簡(jiǎn)單地理解為“不死的癌癥”,嚴(yán)重頸椎受累的患者出現(xiàn)頭痛等脊髓受壓表現(xiàn),可能很快出現(xiàn)死亡(如本例患者),應(yīng)加以重視,提高認(rèn)識(shí)。RA患者出現(xiàn)頭痛及頸部酸痛時(shí),風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)提高警惕,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的嚴(yán)重頸椎受累病變。對(duì)于因關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形準(zhǔn)備在骨科行矯形或關(guān)節(jié)置換的RA患者,骨科醫(yī)師應(yīng)注意篩查頸椎受累情況,加強(qiáng)溝通,避免不必要的醫(yī)療糾紛。風(fēng)濕科和骨科醫(yī)師,甚至麻醉科醫(yī)師都應(yīng)加強(qiáng)RA并頸椎受累的認(rèn)識(shí)。對(duì)于沒有頸椎受累癥狀的患者,如果病程較長(zhǎng),疾病活動(dòng)度高,出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)骨侵蝕,或者藥物治療效果不佳、需要較長(zhǎng)時(shí)間使用激素的患者,建議常規(guī)篩查頸椎受累情況。多模式的頸椎X線檢查具有檢查快速方便的優(yōu)勢(shì),但頸椎MR能夠更好地發(fā)現(xiàn)脊髓受壓,在臨床工作中可根據(jù)醫(yī)院的條件加以選擇。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者,建議及時(shí)手術(shù)治療。

    3 參考文獻(xiàn)

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    收稿日期:2016-05-30;修回日期:2016-09-20

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