啟膈散方芻議

李殿成

(定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743011)

·臨床經(jīng)驗·

啟膈散方芻議

李殿成

(定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743011)

啟膈散出自清代醫(yī)家程鐘齡所著《醫(yī)學心悟》一書，原方由沙參、甘草、茯苓、川貝母、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠組成，為治療噎膈而設(shè)，具有潤燥降氣、開郁化痰的作用。多年來，通過對啟膈散的理論及現(xiàn)代藥理研究來觀察啟膈散的臨床運用，發(fā)現(xiàn)該方除單獨治療或聯(lián)合化療治療腫瘤能減輕患者癥狀外，還對胸膈部位疾病、婦科疾病、精神神經(jīng)疾病及咽喉部位疾病均有很好的療效，唯病機同屬氣機瘀滯、痰氣交阻、血澀津傷等皆可運用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

啟膈散/治療應用；反流性食管炎/中醫(yī)藥療法；胸痛/中醫(yī)藥療法；神經(jīng)癥/中醫(yī)藥療法；梅核氣/中醫(yī)藥療法；聲音嘶啞/中醫(yī)藥療法；陣發(fā)性心動過速/中醫(yī)藥療法；驗案

啟膈散出自清代醫(yī)家程鐘齡所著《醫(yī)學心悟》一書，原方為治療噎膈而設(shè)，具有潤燥降氣、開郁化痰的作用，主治噎膈，食物梗噎、下行不順，或發(fā)噯氣，或作疼痛，或食入反出等證。筆者臨證以啟膈散為基礎(chǔ)，合用多種方劑，并隨癥加減，治療胸膈部位的疾病，獲得了滿意療效。茲舉病案6則，介紹如下，望同道賜教。

1 反流性食管炎

胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，其癥狀可涉及到咽喉、食管臨近組織。燒心和反流是該病的主要臨床癥狀，有些患者感覺有酸味或吐酸水或胸骨后疼痛，有些表現(xiàn)為非心源性疼痛及慢性咽炎、咳嗽、哮喘，還有一部分患者出現(xiàn)“癔癥球癥”。古今中醫(yī)學著作中，該病常表現(xiàn)為“嘈雜”“吐酸”，可伴有痞滿、呃逆、胃痛；其食管外表現(xiàn)為咳嗽、胸痹、梅核氣，發(fā)展之甚者可見噎膈、嘔吐等癥?！秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴吒文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！敝赋龈螝夥肝?、胃失和降為其基本病機?！赌懴姆āむ须s》曰：“嘈雜是痰因火動，治痰為先。”《證治匯補·噎膈》認為噎“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變”，并提出化痰行瘀的治法。這些疾病雖臨床癥狀雷同，但中醫(yī)病機還是有所區(qū)別，主要有肝胃郁熱型，肝胃不和、肝氣痰濁犯胃型，痰熱互結(jié)、氣滯血瘀型，脾胃虛弱、痰濕內(nèi)阻型，肝熱胃寒型，上熱下寒、寒熱雜錯型，肝胃郁熱型，脾虛胃熱、寒熱雜錯型；涉及的臟腑為肝、膽、脾、胃，病理變化為濕、痰、郁、血瘀；病理產(chǎn)物可單獨出現(xiàn)，也可合并在一起，有些化寒，有些化熱，不一而足。單純采用啟膈散力量不足，往往不能左右逢源，需要和其他方藥接軌才能出奇制勝，常配合方劑有旋覆代赭湯、越鞠丸、小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、左金丸、枳術(shù)丸、小柴胡湯、丹梔逍遙散、溫膽湯、枳實梔子豉湯、金鈴子瀉肝散、丹參飲、丁香柿蒂湯、通幽湯、半夏厚樸湯、香砂平胃散、一貫煎、柴胡疏肝散、六君子湯。若吐酸，加瓦楞子、烏賊骨；有出血傾向，加三七粉、白及、蒲黃。只要辨證準確，就能收到較好療效。

患者，男，48歲， 2014年5月20日初診。主訴：咽部有異物阻塞感半年，加重伴胸悶、燒心、噯氣半個月。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咽部有物阻塞感，先后服用中、西藥(具體不詳)效果不明顯?，F(xiàn)癥：咽部有物阻塞感，咽干，胸悶，燒心，噯氣，口苦，后背疼痛，無吐酸，舌淡紅，苔薄、稍膩，干燥少津，脈弦滑。肝、膽彩超及心電圖檢查無異常。西醫(yī)診斷：①萎縮性胃炎；②食管反流癥。中醫(yī)診斷：①胃病；②梅核氣。中醫(yī)辨證：肝氣犯胃，痰瘀內(nèi)阻。治宜理氣，開郁，化痰。方用小柴胡湯和啟膈散加減，處方：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏9 g，雞內(nèi)金9 g，佛手9 g，琥珀6 g，茯神9 g，生姜6 g，炙甘草6 g，丹參9 g，貝母9 g，沙參9 g，黨參9 g，砂仁6 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，癥狀緩解；繼服6劑，癥狀又有加重現(xiàn)象，并且出現(xiàn)腹脹。處方： 柴胡12 g，黃芩9 g，半夏9 g，雞內(nèi)金10 g，佛手6 g，琥珀6 g，茯神10 g，炮姜9 g，炙甘草6 g，丹參10 g，沙參10 g，黨參9 g，砂仁6 g，薤白20 g。服藥數(shù)劑，癥狀基本消失。

按 本例患者病機乃肝郁化火，犯胃過膈，煉津為痰，痰瘀內(nèi)阻，耗灼津液所致。方用小柴胡湯合啟膈散，雖有效果，但病情反復，考慮可能因服黃芩、貝母、沙參而出現(xiàn)陽氣受傷現(xiàn)象，故二診時去貝母，加薤白、炮姜溫通胸陽，合原方寒溫并用，且有火郁者發(fā)之之意也。

2 無原因的胸痛

胸痛屬中醫(yī)學“胸痹”范疇?！妒備洝ば乇蚤T》曰：“胸痛者，胸痹痛之類也?！钡搅嗣鞔?，中醫(yī)學對胸痛的認識有了進一步的提高?！恫∫蛎}治·胸痛論》曰：“岐骨之上作痛，乃為胸痛?！庇衷唬骸耙騻赝粗颍咔榱?，動其心火……傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣。”對于胸痛的治療，《靈樞·五味》有心病宜食薤的記載，《金匱要略》強調(diào)治以宣痹通陽為主，《醫(yī)林改錯》采用血府逐瘀湯治療胸痹、胸痛等。筆者認為：該病病位在心，但與肝、脾、腎有關(guān)；病機總屬本虛標實，本虛為陰陽氣血的虧虛，標實為陰寒、痰濁血瘀交互為患。

患者，男，50歲， 2015年4月24日初診。主訴：胸悶、胸痛、呼吸不暢3個月?；颊?個月前因連續(xù)熬夜出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸不暢，曾于多家醫(yī)院治療，先后給予瓜蔞薤白半夏湯加黃芪、枳殼、桔梗，血府逐瘀湯，丹參飲加絲瓜絡、降香、瓜蔞、薤白等，均無效果，且癥狀逐漸加重，遂前來就診?，F(xiàn)癥：胸悶，胸痛，呼吸不暢，無咳嗽、咳痰，口不干，乏力，飲食正常，舌淡，苔薄白，脈虛細。肝膽彩超、心電圖、心臟彩超、胃鏡檢查、胸部CT、肝功能、腎功能、血常規(guī)檢查均無異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性胸痛。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)辨證：痰氣交阻，津液耗傷。治宜潤燥降氣，開郁化痰。采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西藥給予鹽酸帕羅西汀片每次10 mg，每日1次，早晨服用；谷維素片每次20 mg，每日3次，口服。中藥方用啟膈散，處方：沙參10 g，甘草6 g，茯苓6 g，川貝母10 g，郁金6 g，砂仁殼5 g，琥珀6 g，桃仁10 g，紅花10 g。每日1劑，水煎服。服藥3 d，患者訴口服鹽酸帕羅西汀片后感覺心慌、惡心，故自行停西藥，只服用啟膈散，稍有效果，但每到睡醒時即感覺口咸。中醫(yī)辨證：腎水不能上承，痰氣交阻。治宜滋補腎陰，活血，化痰開郁。方用啟膈散和六味地黃湯加減，處方：山茱萸12 g，山藥12 g，熟地黃10 g，澤瀉9 g，茯苓9 g，琥珀6 g，丹參15 g，沙參10 g，薤白10 g。服藥3劑，胸悶、胸痛、氣短癥狀基本消失；再服3劑，痊愈。隨訪1 a，無復發(fā)。

按 本例患者先后以上氣不足、胸陽不振、痰瘀內(nèi)阻等多法治療，給予瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯、丹參飲等，均無療效。后根據(jù)口咸癥狀，診斷其為腎虛，根本不固，腎不納氣，虛陽上越，濁氣填塞胸中所致。給予六味地黃湯補腎納氣，啟膈散解郁化痰開結(jié)，從而治愈。

3 神經(jīng)癥

神經(jīng)癥包涵的范圍比較廣泛，主要表現(xiàn)為精神活動能力下降、煩惱、焦慮、疑病癥狀、強迫癥狀、分離癥狀、轉(zhuǎn)換癥狀和各種軀體感不適，臨床表現(xiàn)出的癥狀是沒有可以證實的器質(zhì)性病變。該病的臨床癥狀豐富多彩，中醫(yī)學用一證不好歸納，所有癥狀不外乎心悸、心慌、出汗、陣發(fā)性呼吸迫促、便秘、腹瀉，或五心煩熱、時而發(fā)冷、時而發(fā)潮熱；有些患者出現(xiàn)陽痿、早泄、肌肉跳動、氣竄；有些患者出現(xiàn)強迫癥，癥狀繁雜，有類似《金匱要略》描寫的百合病和臟燥的表現(xiàn)，如不由自主地刨根到底想某一件事、反復計數(shù)、反復洗手。筆者臨證常用啟膈散、百合地黃湯及甘麥大棗湯等加減治療該病，療效較好。

患者，女，32歲，2013年2月15日初診。主訴：胃脘痞塞半年。患者半年前因工作不順感覺壓抑，胃脘痞塞，無食欲，先后于多家醫(yī)院治療，給予中藥(具體不詳)口服，效果不佳。現(xiàn)癥：胸悶，心悸，口干咽燥，食道部似有物阻塞，每日2～3次出現(xiàn)胸腔內(nèi)有一團火樣感覺，接著面部烘熱，汗出，胃脘痞塞，噯氣，舌淡，苔薄黃，脈細，發(fā)熱時則脈浮數(shù)。胃鏡、彩超、心電圖、甲狀腺功能檢查皆無異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷：臟燥。中醫(yī)辨證：肝郁化火，厥氣上沖，津液耗傷，痰瘀交阻。治宜平抑肝陽，開郁化痰，養(yǎng)陰安神。方用啟膈散加減，處方：沙參10 g，琥珀6 g，丹參10 g，竹茹10 g，茯神10 g，貝母10 g，百合15 g，牡蠣30 g，郁金10 g，酸棗仁12 g，炙甘草6 g，素馨花9 g，浮小麥20 g，白芍30 g，石決明20 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，癥狀緩解；繼服20劑，癥狀基本消失。后給予勞拉西泮片、谷維素片，口服半年以鞏固療效，未再復發(fā)。

按 肝為風木之臟，體陰而用陽；心為君主之官，乃肝之子。肝疏泄失司，可化風、化火、犯胃、沖心、過膈犯肺，出現(xiàn)不同癥狀。本例患者病機為肝郁化火，厥氣上沖，津液耗傷，痰瘀交阻，影響心、肺，從而出現(xiàn)神、魄方面的精神癥狀。方選啟膈散、百合牡蠣湯、甘麥大棗湯加酸棗仁、素馨花，解郁安神；白芍、石決明養(yǎng)陰平肝。

4 梅核氣

梅核氣也屬于神經(jīng)癥中的一個癥狀?！督饏T要略》曰：“婦人咽中如有炙臠，吐之不出，咽之不下，半夏厚樸湯主之。”梅核氣病機主要為痰氣交阻，然而，半夏厚樸湯功效為理氣化痰開郁，其適應證病機主要在“郁”，郁久可以化熱、化火，故半夏厚樸湯于梅核氣病機不符，且有傷陰化燥之弊。筆者臨證采用啟膈散治療，療效尚且滿意。

患者，女，34歲，2015年5月4日初診。主訴：胃部不適、脅肋脹滿2個月余?，F(xiàn)癥：胃部不適，脅肋脹滿，無故愛生氣，口苦，咽喉干燥，咽部有物梗阻，不妨礙飲食，舌淡，苔薄黃、微膩，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：①胃??；②梅核氣。中醫(yī)辨證：痰氣交阻，陰傷化燥。治宜理氣開郁，活血潤燥。方用啟膈散合越鞠丸加減，處方：神曲10 g，香附10 g，川芎10 g，梔子10 g，蒼術(shù)10 g，丹參10 g，沙參10 g，琥珀6 g，茯神10 g，貝母9 g，木蝴蝶9 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，癥狀緩解，飲食增加，咽部偶然出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象，胃部不適消失。效不更方，去蒼術(shù)，加威靈仙9 g，再服6劑，癥狀消失。

按 朱丹溪認為：氣、血、痰、火、食、濕導致了消化系統(tǒng)疾病的出現(xiàn)。本例患者胃部不適、脅肋脹滿、咽喉干燥、咽部有物梗阻，乃痰氣交阻、陰傷化燥的表現(xiàn)。啟膈散合越鞠丸加減方中香附理氣解郁；木蝴蝶甘寒，潤肺疏肝，和胃生肌；川芎、丹參活血通絡；沙參潤燥；貝母清熱化痰開解，有佐金平木之意；琥珀、茯神安神；蒼術(shù)、神曲健脾除濕。全方辨證準確，用藥合理，故取得了滿意療效。

5 聲音嘶啞

聲音嘶啞是常見的臨床癥狀。新病音啞，多屬實證；病機多為外感風寒，或風熱襲肺，或痰濕蘊肺，導致燥熱傷肺，肺失清肅，邪閉清竅；臨證常用麻黃湯、清燥就肺湯等治療。久病音啞多屬虛證；病機多為陰虛火旺，肺、腎精氣內(nèi)傷，津液不能上承，熱灼肺系；常用麥味地黃湯、大補陰丸加宣肺之品治療。

患者，女，32歲，2013年6月24日初診。主訴：聲音嘶啞、咽部干澀1周?；颊咭蚵晭軅霈F(xiàn)聲音嘶啞1周，自服金嗓子喉寶、薄荷片及銀翹散加減，沒有明顯效果?，F(xiàn)癥：咽喉干燥，口渴，舌紅、干燥，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：急性聲帶炎。中醫(yī)診斷：喑病。中醫(yī)辨證：津虧痰火郁結(jié)，水不上承。治宜生津潤燥，解郁化痰，開音。方用啟膈散加減，處方：沙參10 g，貝母10 g，茯苓10 g，丹參10 g，木蝴蝶9 g，桔梗9 g，訶子9 g，蟬蛻9 g，郁金9 g，六味地黃丸12 g(包煎)。每日1劑，水煎服。服藥6劑，發(fā)音正常。

按 本例患者聲帶受傷，聲音嘶啞，采用清熱解毒法治療，并無效果。筆者通過辨證，認為該患者病機為肺津暗耗、痰瘀內(nèi)阻。給予六味地黃湯加沙參養(yǎng)陰生津；啟膈散開郁化痰；訶子亮音湯加蟬蛻升中有降，開中有合；木蝴蝶甘寒，潤肺疏肝，和胃生??；蟬蛻治咽喉失音、小兒夜啼，又善醫(yī)音啞。全方配伍得當，切合病機，故獲良效。

6 陣發(fā)性心動過速

《傷寒論》曰：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！币驗殛枤庹?，“柔則養(yǎng)筋，精則養(yǎng)神”，陽加于陰為之汗，發(fā)汗挫傷胸陽，往往胸陽奮起而亢爭，故出現(xiàn)促脈，“促”者迫也，促為數(shù)脈，臨床多見患者突然出現(xiàn)乏力、眩暈、汗多、不能自持，給予桂枝去芍藥湯或加附子、黃芪、黨參等則癥狀緩解。心律失常是臨床常見病，涉及病種很多，但簡而言之，可分為功能性和器質(zhì)性兩大類。功能性心律失常多由于植物神經(jīng)功能失調(diào)所致，臨床以快速型多見，常與精神、情志影響有關(guān)，多為虛中夾實，激動、興奮、緊張、郁怒皆可引起。古人對促脈有“實宜涼泄虛溫補”之言，于臨床有指導意義。對于房性、室性早搏心率較快者，只要辨證準確，可以采用啟膈散加減治療，屢試屢效。氣陰虛者，可加生脈散、甘麥大棗湯；心悸者，可加龍骨、牡蠣、酸棗仁；便秘者，可加大黃；口苦口干者，可加苦參或黃連配阿膠。

患者，女，45歲，2005年4月20日初診。主訴：反復心悸、心慌2 a?；颊叻磸托募?、心慌2 a，于某醫(yī)院診斷為心律不齊、房性早搏，平時服用穩(wěn)心顆粒、鹽酸普羅帕酮片等藥，動態(tài)心電圖檢查提示心率最快125次/min、最慢58次/min，平均85次/min，頻發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏。現(xiàn)癥：平素無故心煩，胸悶，口干，睡眠差，夢多，有時失眠，每到月經(jīng)期雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)行不暢，有時腹痛，時有勞累、心情不暢時早搏出現(xiàn)次數(shù)頻繁，心慌時感覺有東西堵塞在咽喉部，舌淡暗，苔薄白，脈弦細數(shù)、時一止復來。西醫(yī)診斷：冠心病(心律不齊)。中醫(yī)診斷:胸痹。中醫(yī)辨證：肝郁化火，痰熱內(nèi)結(jié)，心陰受傷。治宜益氣養(yǎng)陰，解郁安神，兼化痰熱。方用啟膈散加減，處方：沙參10 g，丹參20 g，茯神10 g，琥珀6 g，炙甘草30 g，澤瀉10 g，貝母10 g，黃連9 g，酸棗仁20 g，白芍15 g，阿膠9 g(烊化)。每日1劑，水煎服。服藥3劑，癥狀緩解，煩熱、口干、心慌、心悸減輕。上方加郁金10 g，繼服15劑，心慌、心悸基本消失。

按 膽道疾病如膽石癥、膽囊炎可致心律失常，中醫(yī)學稱之為“膽心病”；植物神經(jīng)功能失常也可以影響至心，出現(xiàn)房性或室性早搏。啟膈散、黃連阿膠雞子黃湯皆可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂，只要辨證準確，就可收到滿意療效。炙甘草湯可治療脈結(jié)代、心動悸，方中大棗30枚、甘草12 g，但大棗量過大則出現(xiàn)胃脹；甘草能“通血脈，利血氣”，可以治療心下痞。本例患者辨證為肝郁化火、痰熱內(nèi)結(jié)、心氣受傷，故用大劑量甘草配入復方而取效。

7 討 論

啟膈散出自《醫(yī)學心悟》，藥物組成：沙參三錢，茯苓一錢，貝母一錢五分，丹參、郁金五分，砂仁四分，荷葉蒂兩個，杵頭糠五分。方中沙參滋陰潤燥而清肺胃；貝母甘苦寒，潤肺化痰，泄熱開結(jié)；茯苓甘淡，補脾和中，淡滲化濕；砂仁氣味清淡，行氣開胃；郁金辛苦性寒，芳香宣達，能行氣解郁；丹參味苦微寒，活血祛瘀，清心除煩。

筆者初讀此方，感覺藥味平淡，置之不用。后讀《古方今釋》對該方作用半信半疑，其中有一醫(yī)案：患者，男，52歲，2 a來胸膈痞滿，胃脘隱痛，空腹尤甚，食后則緩，但食入即吐，并見口干咽燥，晨起口苦，舌質(zhì)偏紅，苔白，脈弦細，某院曾診斷其為幽門梗阻，經(jīng)中醫(yī)治療未見好轉(zhuǎn)，原有胃痛史。肝主疏泄，胃主和降，肝氣橫逆，胃氣不降，食停胃脘，故食入即吐，胃脘隱痛；氣結(jié)日久，津液不能上承，故口干咽燥；氣結(jié)則痰生，阻塞胸膈，故胸膈痞滿；舌紅、脈弦細，乃肝郁化火、胃陰不足之象也。治宜泄肝解郁，滋陰潤燥，降逆下氣。給予啟膈散合金鈴子散加白芍，處方：沙參、丹參、茯苓、白芍各15 g，砂仁 6 g(后下)，郁金、川貝、川楝子、延胡索各12 g，荷葉蒂2個，杵頭糠一撮。每日1劑，水煎服。服藥4劑。諸癥略有緩解，知方對癥，但缺荷葉蒂、杵頭糠2藥。原方配2藥齊后，再服4劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。原方繼進15劑后，食入即吐，胃痛諸癥已除。再細讀《劉渡舟醫(yī)學文集》古今接軌論一章，有小柴胡湯與啟膈散接軌，曰：“余在臨床，治療肝膽氣郁，胸脅苦滿，而又飲食堵塞，噎膈難下，如梗如阻，憋悶難堪。”并附醫(yī)案1則，治療患者，女，48歲，癥如上述，采用小柴胡湯和啟膈散原方加竹茹20 g、佛手10 g，服藥7劑痊愈。筆者幾十年來采用劉渡舟醫(yī)案醫(yī)話所用藥方運用于臨床，只要辨證準確，往往出奇制勝，從此對啟膈散的療效深信不疑。近幾年來采用啟膈散與許多方劑接軌，并隨癥加減，廣泛運用于神經(jīng)官能癥(包括梅核氣)、抑郁癥、更年期綜合征、心膽病、反流性食管炎、膽囊炎、慢性萎縮性胃炎、室性早搏等疾病，均獲良效。雖然現(xiàn)代藥理研究表明杵頭糠一藥有抗癌作用，但藥市找荷葉蒂和杵頭糠較難，且筆者采用該方治療癌癥患者較少，無法對比觀察其療效，故此2藥從未用過，每次用藥都以琥珀和茯神易荷葉蒂和杵頭糠，療效亦十分滿意。由此，筆者認為：啟膈散具有養(yǎng)陰潤燥、化痰下氣、開郁活血等多方面作用，雖然藥味平淡無奇，然而平淡之極便是神奇。

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)03-0053-05

R289.5

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.25

2016-12-28；

2017-02-17