基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素及對早期預(yù)后的影響

姜遠(yuǎn)峰　聶晨　汪慶森

[摘 要] 目的：分析基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（END）的危險因素及其對患者早期預(yù)后的影響，為患者END的防治及預(yù)后質(zhì)量的改善提供資料。方法：以我院2013年5月—2016年5月收治的219例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，按照其END發(fā)生情況分為END組、非END組，比較兩組患者90 d預(yù)后差異，并運用單因素、多因素Logistic回歸分析，總結(jié)影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者END的危險因素。結(jié)果：219例患者中，87例患者發(fā)生END，發(fā)生率為39.73%。END組87例患者中，83例獲得有效隨訪，非END組132例患者中，129例獲得有效隨訪；END組預(yù)后良好率為37.35%，低于非END組的70.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析示，血腫體積、出血破入腦室、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨立危險因素，CSS評分為保護性因素（P<0.05）。結(jié)論： 基底節(jié)區(qū)腦出血患者END發(fā)生風(fēng)險較高且可對其早期預(yù)后造成明顯影響，應(yīng)加強對上述危險因素的預(yù)防及治療。

[關(guān)鍵詞] 基底節(jié)區(qū)腦出血；神經(jīng)功能惡化；危險因素；預(yù)后

中圖分類號：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-015-03

DOI：10.11876/mimt201606006

基底節(jié)區(qū)是腦出血最常發(fā)生的部位，常由高血壓導(dǎo)致，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高致死率的“四高”特點[1]?；坠?jié)區(qū)腦出血患者病情進展不穩(wěn)定，具有較高的早期神經(jīng)功能惡化（Early neurological deterioration，END）風(fēng)險，可導(dǎo)致初始癥狀漸進或階梯式惡化，甚至引發(fā)中樞神經(jīng)功能障礙進行性加重[2]。目前臨床關(guān)于END的發(fā)生機制尚無確切闡釋，故對于基底節(jié)區(qū)腦出血的早期干預(yù)、治療策略尚存在爭議[3]。本研究選取219例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，就其END的危險因素及對預(yù)后的影響進行了分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年5月～2016年5月收治的219例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，進行前瞻性分析?；颊吣挲g24～78歲，平均年齡（65.21±5.38）歲，其中男133例，女86例，合并癥：高血壓163例，糖尿病42例，高脂血癥15例；個人史：吸煙史38例，飲酒史52例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）參照美國成人自發(fā)性腦出血治療指南（2010年版）確診基底節(jié)區(qū)腦出血[4]；2）年齡>18歲，發(fā)病至入院時間<24 h且入院時無昏迷癥狀；3）發(fā)病前改良Rankin評分量表（mRS）≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)；1）繼發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血；2）合并顱腦外傷；3）入院后48 h內(nèi)接受手術(shù)治療或住院時間不足48 h。

1.3 研究方法

分組：按照患者入院時、入院48 h內(nèi)加拿大卒中量表（CSS）變化，評價患者神經(jīng)功能損傷情況，CSS復(fù)評于入院48 h內(nèi)實施≥2次，將任意一次CSS復(fù)評評分較入院時CSS評分降低≥1分者納入END組，將其他患者納入非END組[5]。

預(yù)后評估：對患者進行90 d隨訪，于末次隨訪時實施mRS評分[6]：預(yù)后良好：mRS≤3分，無殘障或輕度殘障；預(yù)后不良：mRS>3分，預(yù)后不良或死亡。比較END組與非END組患者預(yù)后差異。

1.4 危險因素分析方法

采用SPSS20.0進行分析，整理兩組患者年齡、性別、個人史、合并癥、血壓等基線臨床資料并進行比較，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以發(fā)生END為因變量（y=1），以存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，總結(jié)影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的危險因素。

2 結(jié)果

219例患者中，87例患者發(fā)生END，發(fā)生率為39.73%。END組87例患者中，83例獲得有效隨訪，非END組132例患者中，129例獲得有效隨訪。END組預(yù)后良好率為37.35%，低于非END組的70.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

END組與非END組入院時CSS評分、血腫體積、出血破入腦室情況、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

多因素Logistic回歸分析見表3，血腫體積、出血破入腦室、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨立危險因素，CSS評分為保護性因素（P<0.05）。

3 討論

原發(fā)性腦出血是腦卒中的第二大類型，并以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，患者起病快、臨床病程不穩(wěn)定，且易發(fā)生END，其發(fā)生率約為30%～40%，可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損癥狀進行性加重、住院時間延長，甚至病死率、病殘率上升[7]。本研究219例患者中，END發(fā)生率為39.73%，且END患者預(yù)后不良率高達(dá)62.65%，與He等[8]研究結(jié)果相仿，說明基底節(jié)區(qū)腦出血患者END發(fā)生風(fēng)險較高，且END的發(fā)生發(fā)展可對患者預(yù)后質(zhì)量造成明顯影響，其原因一方面考慮為腦出血早期顱內(nèi)血腫及血腫周圍的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致白細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞滲出，并伴有細(xì)胞因子、粘附分子過量表達(dá)及補體系統(tǒng)激活，加劇腦細(xì)胞損傷及繼發(fā)性水腫[9]，另一方面可能與腦室內(nèi)積血造成的腦脊液循環(huán)受阻、顱內(nèi)壓升高有關(guān)[10-11]。

本研究多因素分析結(jié)果示，血腫體積、出血破入腦室、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白是影響基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨立危險因素，CSS評分為保護性因素（P<0.05），說明患者END的發(fā)生發(fā)展與入院時神經(jīng)功能缺損狀態(tài)、腦出血病情及炎癥反應(yīng)具有密切關(guān)聯(lián)，上述因素導(dǎo)致END發(fā)生的病理生理機制可能為：1）入院時CSS評分較低者，其腦部病變、中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷往往更為嚴(yán)重[12]，END發(fā)生風(fēng)險較高；2）隨著血腫體積的增加，患者腦水腫程度往往明顯上升并伴有腦組織受到明顯壓迫，可導(dǎo)致神經(jīng)功能受損程度進一步加劇[13]，造成預(yù)后不良；3）出血破入腦室可導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管被血凝塊堵塞，此時腦脊液循環(huán)受阻甚至出現(xiàn)梗阻性腦積水，大大增加進展性神經(jīng)功能惡化風(fēng)險。Chan等[14]發(fā)現(xiàn)，出血破入第四腦室者，其END發(fā)生率接近70%；4）白細(xì)胞等介質(zhì)在血腫及血腫周圍反應(yīng)的介導(dǎo)環(huán)節(jié)扮演了重要角色，其水平上升提示患者血腫周圍繼發(fā)性腦水腫發(fā)生風(fēng)險增加[15]，可造成腦代謝障礙、腦損傷進一步加劇，影響患者預(yù)后質(zhì)量；5）C反應(yīng)蛋白在各類心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中均發(fā)揮了重要作用[16]，基底節(jié)區(qū)腦出血患者血清C反應(yīng)蛋白的急劇升高可導(dǎo)致其END發(fā)生風(fēng)險增加，考慮與機體大量細(xì)胞因子釋放引發(fā)的補體系統(tǒng)激活有關(guān)，隨著大量終末產(chǎn)物的生成，患者腦血管內(nèi)膜損傷、血腦屏障破壞逐漸加劇，神經(jīng)元大量死亡，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀進行性加重[17]。Ong等[18]發(fā)現(xiàn)，隨機血糖較高者，其END發(fā)生風(fēng)險亦有所增加，這與高血糖通過多種途徑誘導(dǎo)腦血管及細(xì)胞損傷具有一定關(guān)聯(lián)，但本研究并未得出這一結(jié)論，考慮與本研究樣本量有限且合并糖尿病患者較少有關(guān)，在今后的臨床研究中，將采取多中心、大樣本研究方案，進一步明確血糖對患者END發(fā)生風(fēng)險的影響。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Hemphill J C， Greenberg S M， Anderson C S， et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2015， 46（7）： 2032-2060.

[2] 王昭君， 李蕓， 肖露露， 等. 腔隙性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)因素及與腦白質(zhì)病變的關(guān)聯(lián)研究[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2014， 47（9）： 633-637.

[3] 鞏法桃， 于立萍， 田強元， 等. 超早期強化降壓治療對基底節(jié)區(qū)腦出血的影響[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2013， 26（5）： 344-346.

[4] Macdonald R L. Delayed neurological deterioration after subarachnoid haemorrhage[J]. Nat Rev Neurol， 2014， 10（1）： 44-58.

[5] Lord A S， Gilmore E， Choi H A， et al. Time course and predictors of neurological deterioration after intracerebral hemorrhage[J]. Stroke， 2015， 46（3）： 647-652.

[6] 葉振. 1H-MRS對腦梗死臨床預(yù)后的評價[D]. 沈陽：中國醫(yī)科大學(xué)， 2013.

[7] Kwon H M， Lee Y S， Bae H J， et al. Homocysteine as a predictor of early neurological deterioration in acute ischemic stroke[J]. Stroke， 2014， 45（3）： 871-873.

[8] He F， Xia C， Zhang J H， et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke[J]. J Clin Neurosci， 2015， 22（1）： 83-86.

[9] 姜曄， 劉青蕊， 董小瑾. 腦出血后神經(jīng)功能惡化的相關(guān)研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志， 2006， 14（3）：237-238.

[10] Rao N M， Levine S R， Gornbein J A， et al. Defining clinically relevant cerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for stroke analysis of the national institute of neurological disorders and stroke tissue-type plasminogen activator trials[J]. Stroke， 2014， 45（9）： 2728-2733.

[11] Fan J S， Chen Y C， Huang H H， et al. The association between on-scene blood pressure and early neurological deterioration in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage[J]. Emerg Med J， 2015， 32（3）： 239-243.

[12] 張曉浩. 基底節(jié)區(qū)腦出血早期神經(jīng)功能惡化危險因素及其對預(yù)后的影響[D]. 南京大學(xué)， 2015.

[13] Helleberg B H， Ellekj?r H， Rohweder G， et al. Mechanisms， predictors and clinical impact of early neurological deterioration： the protocol of the Trondheim early neurological deterioration study[J]. BMC Neurol， 2014， 14（1）： 201.

[14] Chan E， Anderson C S， Wang X， et al. Significance of Intraventricular Hemorrhage in Acute Intracerebral Hemorrhage Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial Results[J]. Stroke， 2015， 46（3）： 653-658.

[15] 張曉浩， 段作偉， 劉德志， 等. 血清 C 反應(yīng)蛋白和基底節(jié)區(qū)腦出血早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報， 2014， 27（12）： 1277-1280.

[16] Fujimura M， Niizuma K， Inoue T， et al. Minocycline prevents focal neurological deterioration due to cerebral hyperperfusion after extracranial-intracranial bypass for moyamoya disease[J]. Neurosurgery， 2014， 74（2）： 163-170.

[17] Mendelow A D， Gregson B A， Rowan E N， et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with traumatic intracerebral hemorrhage （STITCH [Trauma]）： the first randomized trial[J]. J Neurotrauma， 2015， 32（17）： 1312-1323.

[18] Ong C T， Sung S F， Wu C S， et al. Early neurological improvement after intravenous tissue plasminogen activator infusion in patients with ischemic stroke aged 80 years or older[J]. J Chin Med Assoc， 2014， 77（4）： 179-183.