一種新的疼痛分類方法和治療思路

韓 睿 廖 琴 陽曉燕 黃 東 △

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院1疼痛科；2麻醉科，長沙410013；3臨床藥理中心，長沙410013；4中南大學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)研究所，長沙410013）

·學(xué)術(shù)爭鳴·

一種新的疼痛分類方法和治療思路

韓 睿1,4廖 琴2陽曉燕3黃 東1,4△

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院1疼痛科；2麻醉科，長沙410013；3臨床藥理中心，長沙410013；4中南大學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)研究所，長沙410013）

疼痛是臨床常見的癥狀和疾病，其受眾之廣、影響之大越來越引起醫(yī)務(wù)人員和大眾的重視。疼痛性質(zhì)常難以描述，沒有特異性指標(biāo)，主要依靠患者主訴，尚無明確客觀的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛治療多種多樣且缺乏規(guī)范。作者通過探索并與業(yè)內(nèi)同事探討國際疾病分類第10版（international classi fi cation of diseases-10, ICD-10）和即將出臺的ICD-11關(guān)于慢性疼痛分類的標(biāo)準(zhǔn)和法則，提出基于病理生理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行疼痛分類是一個可以把眾多疼痛癥狀或綜合征甚至疼痛疾病串聯(lián)起來的工具。并在此基礎(chǔ)上選擇用藥和治療方案，能夠有助于疼痛的臨床思維，指導(dǎo)診斷與治療。

疼痛；慢性疼痛；疼痛分類；病理生理學(xué)；臨床疼痛治療

一、背景與現(xiàn)狀

1979年國際疼痛學(xué)會(international association for the study of pain, IASP)將疼痛定義為：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情緒體驗。2016年更新的疼痛定義為：疼痛是具有感覺、情緒、認(rèn)知和社會層面的實際或潛在組織損傷所引起的痛苦體驗[1]。疼痛不僅是臨床最常見的癥狀之一，而且慢性疼痛已被公認(rèn)為一類疾病。疼痛性質(zhì)常難以描述，沒有特異性指標(biāo)，主要依靠患者主訴，尚無明確客觀的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛治療多種多樣且缺乏規(guī)范。

目前，由世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)制定的國際疾病分類第10版(ICD-10)中一些對疼痛診斷的規(guī)范法則的大部分是作為一種癥狀或綜合征分類的。在許多國家衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)中，ICD是一個非常有用的工具，可用于規(guī)范診斷方法和治療措施。但當(dāng)前的ICD中缺少足夠的疼痛疾病規(guī)范法則，阻礙了疼痛相關(guān)的流行病數(shù)據(jù)獲取和疼痛診療新手段的發(fā)展與實施。因此，面對這個問題2015年國際疼痛學(xué)會(IASP)在與WHO聯(lián)系后成立了慢性疼痛分類工作小組，他們共同為即將出臺的國際疾病分類第11版(ICD-11)制定了一套新的實用性的慢性疼痛分類。在疼痛分類中，IASP工作小組決定優(yōu)先考慮疼痛的病因，然后考慮疼痛潛在的病理生理學(xué)機(jī)制，最后考慮疼痛產(chǎn)生的部位。基于“多母系”準(zhǔn)則允許將同一慢性疼痛劃歸到多個種類。

新的ICD 分類方法將慢性疼痛劃分為以下7 大類：①慢性原發(fā)性疼痛；②慢性癌痛；③慢性術(shù)后痛和創(chuàng)傷后疼痛；④神經(jīng)病理性疼痛；⑤慢性頭部和頜面部疼痛；⑥慢性內(nèi)臟疼痛；⑦慢性骨骼肌疼痛。其中①屬于病因不明，②③④屬于病因明確，⑤⑥屬于按部位分類，⑦屬于按系統(tǒng)分類[2]。

但以上ICD-10、ICD-11的分類缺乏對疼痛機(jī)制的闡釋，臨床管理的實用性欠佳。那有沒有與臨床診斷和治療密切相關(guān)的疼痛分類呢？作為疼痛?？漆t(yī)師，筆者根據(jù)多年的臨床實踐和疼痛基礎(chǔ)研究，探索并與業(yè)內(nèi)同事探討提出了基于病理生理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行疼痛分類是一個可以把眾多疼痛癥狀或綜合征甚至疼痛疾病串聯(lián)起來的工具。實際上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診療也是基于病理生理為基礎(chǔ)的。

二、基于病理生理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行疼痛分類

基于病理生理學(xué)進(jìn)行疼痛分類方法涵蓋了絕大部分臨床常見的急慢性疼痛。分為以下6大類：①炎性疼痛；②神經(jīng)病理性疼痛；③癌性疼痛；④痙攣性疼痛；⑤心因性疼痛；⑥其他疼痛。

1.炎性疼痛

炎性疼痛病因包括感染和損傷，感染又常由于細(xì)菌、病毒、結(jié)核或其它微生物產(chǎn)生，損傷常由于退變、創(chuàng)傷、手術(shù)等產(chǎn)生，具有共同的組織病理：炎癥。炎癥又可分為組織源性、免疫源性和神經(jīng)源性炎癥。絕大部分頭頸肩腰腿關(guān)節(jié)疼痛、肌筋膜痛屬于炎性痛范疇，患者人群最多，涵蓋范圍最廣[3]。

2.神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛病因包括神經(jīng)卡壓、神經(jīng)缺血缺氧、切斷及細(xì)菌、病毒侵犯。具有共同的組織病理及神經(jīng)生理改變：神經(jīng)變性、無髓鞘纖維缺失和有髓鞘纖維脫髓鞘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化及傳導(dǎo)異常等。而脫髓鞘原因，其中有神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)障礙及結(jié)締組織增生，如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、手術(shù)或創(chuàng)傷后神經(jīng)卡壓、HIV感染神經(jīng)病變、放化療神經(jīng)病變、酒精中毒、腦卒中后中樞痛和交感神經(jīng)病變等[4,5]。

3.癌性疼痛

癌性疼痛是一系列不同病理生理改變所引起的綜合征，包括早期炎性疼痛，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)感覺神經(jīng)與交感神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛、骨損傷、細(xì)胞死亡、骨破壞和骨痛，并同時導(dǎo)致疼痛情緒改變引起焦慮、恐懼、認(rèn)知障礙等[6]。

4.痙攣性疼痛

痙攣性疼痛又稱缺血性疼痛，其組織病理生理改變包括血管、骨骼肌或內(nèi)臟平滑肌等結(jié)構(gòu)性（或功能性）變化，導(dǎo)致血管狹窄、組織缺血、水腫、功能障礙等，如大部分內(nèi)臟痛、雷諾病、痛經(jīng)、手術(shù)后平滑肌痙攣、腘繩肌痙攣等。

5.心因性疼痛

人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接受外周傷害性感受傳入過程中不僅整合了疼痛感覺的產(chǎn)生，同時伴有疼痛情緒的變化與體驗。隨著功能核磁共振(functional magnetic resonance imaging, fMRI)對大腦功能研究進(jìn)展，在機(jī)體疼痛產(chǎn)生時人體對中度及以上疼痛產(chǎn)生明確的分析整合，并能引起控制情緒調(diào)節(jié)的腦內(nèi)核團(tuán)功能增強，從而影響情感認(rèn)知和疼痛調(diào)節(jié)等生理反應(yīng)。此類疼痛不能用解剖學(xué)病變加以解釋，單純使用鎮(zhèn)痛藥物無效，疼痛的產(chǎn)生與社會心理因素在時間及程度上保持一致，伴隨抑郁和焦慮情緒狀態(tài)[7,8]。

6.其他

包括特發(fā)（原發(fā)）性疼痛、反射性疼痛（牽涉痛）以及非疼痛性疾?。ㄈ缍嗪拱Y、睡眠障礙等），這一類疾病發(fā)病病因不明確，病理生理改變復(fù)雜多樣，發(fā)病機(jī)制尚未探明。

三、臨床疼痛治療原則

根據(jù)疼痛病理生理學(xué)基礎(chǔ)結(jié)合疼痛性質(zhì)、主訴、查體、影像學(xué)資料、實驗室檢查及患者實際情況采取24字總治療原則和補充原則。

1. 總治療原則

（1）針對病因：針對病理生理變化，確定用藥原則和治療方案。如炎性疼痛一線藥物使用抗感染（抗生素或抗病毒藥物）、甾體或非甾體類抗炎藥物或其他免疫調(diào)節(jié)藥物（抗類風(fēng)濕、TNF-α抑制劑）等，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)阻滯、臭氧治療以及無創(chuàng)的沖擊波、毫米波、經(jīng)皮透藥等；神經(jīng)病理性疼痛則使用離子通道阻斷藥（鈣通道調(diào)節(jié)劑、抗抑郁藥、鈉通道阻斷劑等）作為一線用藥以減少和控制以痛覺過敏和痛覺超敏為特點的中樞敏化，或通過外源性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（脈沖射頻、脊髓刺激等）抑制疼痛的異常信號傳導(dǎo)等[9]；而癌性疼痛根據(jù)其不同原因和不同階段病理生理特征，使用抗炎鎮(zhèn)痛、規(guī)范化阿片鎮(zhèn)痛藥物、離子通道阻斷藥、調(diào)節(jié)骨代謝和情緒變化藥物以及神經(jīng)毀損或鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)應(yīng)用等。該類疼痛最大特點是阿片類藥物使用不受限制；痙攣性疼痛則一線應(yīng)用抗痙攣藥、非甾體抗炎藥、擴(kuò)血管藥以及實施交感神經(jīng)阻滯等；而心因性疼痛主要應(yīng)用心理和行為矯正（支持性心理治療、生物反饋等）、抗抑郁抗焦慮藥物等[10]。其他類疼痛則應(yīng)根據(jù)每種疾病特點進(jìn)行針對性治療。

（2）解除癥狀：在病因治療基礎(chǔ)上以解除癥狀為第一要務(wù)，其次恢復(fù)細(xì)胞和組織功能，不必強求解剖結(jié)構(gòu)或組織病理的恢復(fù)（自我調(diào)節(jié)功能）。如頸腰椎間盤突出癥的突出物處理由過去的完全摘除到現(xiàn)在的靶點治療；神經(jīng)病理性疼痛的微創(chuàng)治療由原來的神經(jīng)毀損到現(xiàn)在的神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)調(diào)節(jié)。這些都是基于大量臨床實踐與病理生理特點深入研究的結(jié)果。

（3）恢復(fù)功能：在解除癥狀基礎(chǔ)上盡可能恢復(fù)生理功能。

（4）動態(tài)評估：通過動態(tài)評估，實時調(diào)整用藥和治療方案。

（5）延緩發(fā)展：通過實時治療方案調(diào)整和預(yù)防教育達(dá)到延緩組織損傷或退變的目的。

（6）重在預(yù)防：必不可少，通過健康教育和家庭或在線管理，普及疼痛知識讓更多的患者和醫(yī)務(wù)工作者了解疼痛、認(rèn)識疼痛，從而減少復(fù)發(fā)。

2.補充原則

（1）先保守、再微創(chuàng)、綜合治療原則。根據(jù)患者實際情況進(jìn)行綜合考量，參考是否首診？是否已在不同級別醫(yī)院就診？癥狀輕重？是否已使用一線藥物等進(jìn)行規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個體化、合理化的診療程序。

（2）診斷性治療需要堅持先外周、再中樞；或先椎管外、后椎管內(nèi)的原則。對于病因不清或進(jìn)行動態(tài)評估過程中需要進(jìn)行診斷性治療患者，按此原則容易確定病因，避免無的放矢。

四、總結(jié)

疼痛是臨床常見的癥狀和疾病，其受眾之廣、影響之大越來越引起醫(yī)務(wù)人員和大眾的重視。但就疼痛分類和治療現(xiàn)狀國際國內(nèi)還未有統(tǒng)一化、準(zhǔn)確化、實用化的標(biāo)準(zhǔn)，各級醫(yī)院存在多樣化、差異化的診療模式，診療范圍重疊，導(dǎo)致患者多次重復(fù)診治，療效低于患者期望值，進(jìn)而導(dǎo)致患者看病難、看病貴。筆者提出的疼痛分類與治療原則并不能為所有疼痛疾病提供完善的解決方案，但我們相信根據(jù)同一疾病不同病程發(fā)展及病理生理特點確定疼痛分類，并在此基礎(chǔ)上選擇用藥和治療方案，在臨床過程中始終如一貫徹治療總原則和補充原則，能夠有助于疼痛的臨床思維，指導(dǎo)診斷與治療。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.003