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    變應(yīng)性支氣管肺曲菌病治療中需警惕感染

    2017-01-10 11:35:18蕊文昭明
    關(guān)鍵詞:曲菌伊曲康唑潑尼松

    湯 蕊文昭明

    [中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài) (過(guò)敏)反應(yīng)科,北京100730]

    變應(yīng)性支氣管肺曲菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)是一種由曲菌特別是煙曲菌 (Aspergillus fulmigatu,Af)引起的慢性、易復(fù)發(fā)的、累及支氣管肺的變態(tài)反應(yīng)性疾病,在成人哮喘中的發(fā)病率為2.5%[1],在哮喘門(mén)診中的發(fā)病率可高達(dá)13%[2],且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性[3-4]、易誤診[5],因而,關(guān)注哮喘病中潛藏的ABPA很有必要。ABPA影像學(xué)特征性表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張(central bronchiectasis,CB)[6]。由于CB的存在以及需長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素,使患者易發(fā)生感染,因此在ABPA治療過(guò)程中癥狀出現(xiàn)反復(fù),應(yīng)鑒別是由于病情活動(dòng)而不是并發(fā)感染,由于二者治療方法不同,鑒別診斷十分重要。

    對(duì)象與方法

    對(duì)象

    收集北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài) (過(guò)敏)反應(yīng)科就診的3例病情趨于活動(dòng)的ABPA患者。

    患者診斷標(biāo)準(zhǔn):病例1和病例2分別于2006年和2007年就診,診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年Greenberger[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例3于 1987年就診,根據(jù)1977年Rosenberg等[8]的標(biāo)準(zhǔn)診斷,包括7條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn):(1)哮喘;(2)曲菌抗原呈速發(fā)皮試陽(yáng)性; (3)血清總IgE升高; (4)CB;(5)有肺浸潤(rùn)病史 (暫時(shí)或固定性);(6)嗜酸性粒細(xì)胞增加; (7)曲菌抗原沉淀抗體陽(yáng)性。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)重復(fù)痰培養(yǎng)或鏡檢煙曲菌陽(yáng)性;(2)有棕色痰栓的病史;(3)對(duì)曲菌抗原呈Arthus反應(yīng) (遲發(fā)皮膚反應(yīng))[7]?;颊咴诤罄m(xù)的隨診中檢測(cè)了血清抗煙曲菌IgE抗體 (IgE-Af)和抗煙曲菌IgG抗體 (IgG-Af)均有明顯升高。因而3例患者最后均符合2008年第7版Middleton's Allergy中ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

    該病的主要治療:口服糖皮質(zhì)激素 (潑尼松)[10],部分患者同時(shí)服用伊曲康唑[11]。

    進(jìn)行相關(guān)檢查明確診斷,并長(zhǎng)期治療隨訪。

    方法

    3例定期在門(mén)診隨診,觀察發(fā)熱、咳嗽、喘憋、咳痰栓、咯血等癥狀出現(xiàn)情況,并復(fù)查血常規(guī)、總IgE、IgE-Af、IgG-Af、X線胸片或胸部 CT、肺功能、痰培養(yǎng)等,并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。

    病例1:女,45歲,反復(fù)咳喘發(fā)作30余年,病情時(shí)輕時(shí)重,9至10月加重,抗感染治療無(wú)效,2006年就診于本院。既往史:晨嚏多、清涕、眼鼻耳癢5~6年。家族史:母親、女兒均患支氣管哮喘。體格檢查:一般情況可,雙肺呼吸音清。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞 (white blood cell,WBC)9.24×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞 (eosinophil,EOS)百分比27%,Af皮試強(qiáng)陽(yáng)性,血清總 IgE 2 000 kU/L,IgE-Af 5級(jí)/51.1 kUA/L,IgG-Af 70.6 mgA/L。多次胸部CT顯示CB及游走性陰影,確診ABPA,口服潑尼松和伊曲康唑治療,此后病情時(shí)有反復(fù)。2013年9月,患者以全身不適、食欲減退就診。體檢未見(jiàn)異常,外周血WBC 14.04×109/L、中性粒細(xì)胞 (neutrophilic granulocyte,GR)占90%。因?yàn)樾柙诓l(fā)感染和長(zhǎng)期服用潑尼松之間作出鑒別,故急查總IgE(總IgE升高是ABPA活動(dòng)的敏感指標(biāo)),結(jié)果基本同前,按細(xì)菌感染治療,給予左氧氟沙星3 d后復(fù)診癥狀明顯減輕,后轉(zhuǎn)外科診為肛周膿腫。不久左上臂又患丹毒,抗感染后治愈。

    病例2:女,48歲,反復(fù)咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱32年,27年前小開(kāi)胸診斷為廣泛支氣管擴(kuò)張,此后病情逐漸加重,出現(xiàn)活動(dòng)后氣短及咯血,2007年9月就診于本院。既往史:鼻竇炎、百日咳。體格檢查:一般情況可,雙肺底聞及少量中小濕啰音,杵狀指(+)。輔助檢查:血常規(guī) WBC 12.21×109/L,GR 75.6%,EOS 1.4%???IgE>5 000 kU/L,Af皮試(+),IgE-Af 5 級(jí)/71.6 kUA/L,IgG-Af 89.5 mgA/L。胸部CT:雙肺囊性支擴(kuò),右下肺曲菌球,肺氣腫。確診ABPA合并曲菌球。予潑尼松和伊曲康唑治療后,復(fù)查總IgE 2 996 kU/L、IgE-Af 5級(jí)/71.5 kUA/L,IgGAf 25.5mgA/L?;颊咧委熯^(guò)程中反復(fù)發(fā)熱、咳黃綠色或黑綠色痰,體格檢查:雙肺底有中小濕啰音。復(fù)查血常規(guī):WBC 14.73×109/L,GR 89.2%,EOS 0.7%,總IgE 1 440 kU/L。胸部CT:雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張部分伴真菌球,雙肺多發(fā)斑片影,雙肺多發(fā)索條,縱隔、雙肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié),雙側(cè)胸膜肥厚。痰培養(yǎng):銅綠假單胞菌陽(yáng)性。予左氧氟沙星等抗感染治療后,癥狀緩解。

    病例3:男,25歲,喘憋、咳嗽、咳痰、低熱20余年,1987年6月就診于本院,予塵螨脫敏治療后癥狀減輕,但下雨或接觸垃圾時(shí)仍有喘憋發(fā)作。1998年患者咳黃綠色或灰白色黏稠痰液、痰栓及咯血。1999年因咳痰、喘憋加重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查X線胸片提示肺部浸潤(rùn)病變,予異煙肼等抗結(jié)核治療后無(wú)好轉(zhuǎn),復(fù)查X線胸片肺部陰影增多,EOS 27%,2001年4月于本院住院治療。輔助檢查:血常規(guī):WBC 13.42×109/L,Af皮試 (+++),總 IgE>5 000 kU/L,痰真菌培養(yǎng):黑曲霉100%,痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) (-),行支氣管鏡:右上肺尖后段狹窄,雙肺內(nèi)有較多分泌物。胸部CT:右上肺巨大空洞。查免疫指標(biāo)抗核抗體 (antinuclear antibody,ANA)、抗可溶性核抗原(extractable nuclear antigen,ENA)抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)、自身抗體均正常。診斷ABPA,停用抗結(jié)核治療,予潑尼松及伊曲康唑治療,患者癥狀緩解出院。隨訪過(guò)程中間斷咯血、發(fā)熱、黃痰多、氣短,體格檢查:雙下肺可聞及濕啰音,右側(cè)明顯。復(fù)查血常規(guī)WBC(17.09~20.99)×109/L、GR 83.2%~94.4%、EOS 0~0.3%,總IgE 708 kU/L,IgE-Af 4級(jí)/39.3 kUA/L,IgG-Af 11.5mgA/L。痰培養(yǎng):銅綠假單胞菌 (+++),超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶 (extendedspectrumβ-lactamases,ESBL)陰性的大腸埃希菌(+)。胸部CT:雙肺實(shí)質(zhì)多發(fā)索條斑片影,雙肺支氣管擴(kuò)張并感染,雙側(cè)胸膜增厚。繼續(xù)予潑尼松和伊曲康唑治療效果不佳,先后予羅紅霉素、頭孢拉定、左氧氟沙星、頭孢呋辛、頭孢克肟、莫西沙星治療,患者癥狀改善,復(fù)查血常規(guī):WBC(9.9~10.73)×109/L、GR 71.4%~79.7%,總 IgE 98.5~116 kU/L,IgE-Af 2級(jí)2.07 kUA/L,IgG-Af 25.1mgA/L。肺功能:一秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)36.1%,F(xiàn)EV1/用力肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)55.04%。

    結(jié) 果

    3例患者均出現(xiàn)了不同程度的病情反復(fù),病例1為肛周膿腫引起全身不適,WBC和GR升高,糖皮質(zhì)激素加量并加用伊曲康唑治療無(wú)效,最終明確肛周膿腫診斷,抗感染治療后癥狀緩解。病例2和病例3表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘憋、咳痰栓、咯血、胸悶、氣短、胸痛等,復(fù)查血常規(guī) WBC、GR升高,總 IgE、EOS較前無(wú)明顯升高,X線胸片或胸部CT可見(jiàn)斑片影,痰培養(yǎng)可見(jiàn)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等,加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素及伊曲康唑治療效果不佳,予抗感染治療后癥狀緩解;復(fù)查WBC、GR均有所下降,影像學(xué)改善;證實(shí)患者病情反復(fù)為并發(fā)感染,而不是ABPA病情活動(dòng)所致。

    討 論

    由于ABPA患者需要長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素,會(huì)降低身體免疫力,加之肺部大多有支氣管擴(kuò)張,這兩個(gè)因素使患者易并發(fā)感染。并發(fā)感染后又因與ABPA的復(fù)發(fā)有一些相似之處,易于忽略而誤診。因此本文對(duì)此加以討論以引起大家的重視。3例患者均因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息,EOS升高、總IgE明顯升高、IgE-Af、IgG-Af抗體升高、胸部CT顯示CB和肺部陰影,明確診斷為ABPA。給予口服糖皮質(zhì)激素和伊曲康唑治療后病情得到控制,但在治療過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)。如例1,患者長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素,突覺(jué)全身不適、食欲減退就診。當(dāng)時(shí)體檢未發(fā)現(xiàn)異常,外周血WBC升高達(dá)14.04×109/L,GR 90%,是ABPA趨于活動(dòng)還是并發(fā)感染,需要加以鑒別,二者外周血WBC和GR均可升高,但前者一般表現(xiàn)為總IgE也明顯升高,急查總IgE,結(jié)果與以前基本相同,于是確定有感染存在,按感染治療后,病情得到控制,最終明確為ABPA并發(fā)肛周膿腫。例2和例3在治療過(guò)程中又出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘、臨床表現(xiàn)與ABPA病情活動(dòng)相似,此時(shí)應(yīng)將ABPA復(fù)發(fā)與并發(fā)感染相鑒別,遂進(jìn)一步深入查原因,外周血WBC和GR升高,總IgE和EOS升高不明顯,痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌和大腸埃希菌等,在抗感染治療后,WBC、GR、胸部影像學(xué)均有所改善,病情得到控制,故ABPA并發(fā)感染診斷明確,避免了長(zhǎng)期大量口服糖皮質(zhì)激素及伊曲康唑治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng)。

    目前廣大臨床醫(yī)師對(duì)ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則越來(lái)越熟知[12],ABPA因肺內(nèi)病變需長(zhǎng)期治療,由于病情活動(dòng)和感染采取治療措施不同,因此二者的鑒別很重要,需引起臨床醫(yī)師的重視,避免誤診誤治給患者帶來(lái)傷害。

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