COPD急性加重合并活動性肺結核患者的危險因素及臨床特征分析

謝一瀲 褚金國 錢國清 李國祥

COPD急性加重合并活動性肺結核患者的危險因素及臨床特征分析

謝一瀲 褚金國 錢國清 李國祥

目的 分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并活動性肺結核患者的危險因素及臨床特征，以指導臨床治療。方法 選取COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核患者42例（合并組）及同期單純COPD急性發(fā)作的患者72例（對照組），比較兩組患者的臨床特征，并采用單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析其危險因素。 結果 兩組患者的部分臨床特征有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。單因素分析表明，吸煙史、營養(yǎng)不良、長期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結核史是COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核的主要危險因素（均P＜0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良（OR=4.100，95%CI∶1.471～11.431）、長期吸入糖皮質(zhì)激素史（OR=2.695，95%CI∶1.078～6.739）及既往肺結核史（OR=11.102，95%CI∶3.076～40.065）為獨立危險因素（均P＜0.05）。結論 根據(jù)危險因素早期識別合并活動性肺結核的高危COPD患者，可盡早明確診斷，給予積極治療。

慢性阻塞性肺疾病 肺結核 危險因素

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近來發(fā)現(xiàn)COPD急性加重的患者合并有肺結核的情況越來越多，發(fā)病率呈上升趨勢，兩種疾病互相影響并互相促進，嚴重威脅患者的生命。由于COPD與肺結核的臨床表現(xiàn)相似，常造成誤診，給治療帶來困難。筆者對本院收治的COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核患者的臨床特征作一分析，并探討兩病并發(fā)的危險因素，以期指導臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本院2010年8月至2015年8月收治的COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核患者42例（合并組），其中男37例，女5例，年齡56～94（73.67±8.14）歲；同期單純COPD急性發(fā)作患者72例（對照組），其中男58例，女14例，年齡57～88（72.74±7.63）歲。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 回顧并比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、個人史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等情況。臨床表現(xiàn)包括有無發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、咳嗽、咳痰、盜汗、消瘦、咯血等。輔助檢查包括有無血白細胞升高（＞9.5× 109/L）、貧血（Hb女＜11.5g/dl，男＜13g/dl）、ESR升高（男≤60歲：≥21mm/h，＞60歲：≥43mm/h；女≤50歲：≥26mm/h，＞50歲：≥38mm/h）、C反應蛋白（CRP）升高（＞8mg/L）、Hb降低（＜30g/L）、肺部多發(fā)病灶（影像學檢查示多發(fā)病灶）等。本研究COPD急性發(fā)作的診斷標準：COPD患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的狀態(tài)惡化，超出平時的正常變異，并需要調(diào)整原來的治療方案[1]。COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核的診斷標準：COPD急性加重的患者由痰涂片找到抗酸桿菌，影像學檢查提示肺部有可疑浸潤性病灶，常規(guī)抗感染治療效果不佳。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 見表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較[例（%）]

由表1可見，合并組患者發(fā)熱、消瘦、血白細胞升高、貧血、ESR升高、Hb降低及肺部多發(fā)病灶的比例較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者咳嗽、咳痰、盜汗、咯血及CRP升高的比例比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核危險因素的單因素分析 見表2。

表2 COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核危險因素的單因素分析[例（%）]

由表2可見，吸煙史、營養(yǎng)不良、長期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結核史是COPD急性發(fā)作合并活動性肺結核疾病發(fā)生的主要危險因素（均P＜0.05）。

2.3 COPD急性加重合并活動性肺結核危險因素的多因素分析 根據(jù)單因素分析結果進行多因素分析，見表3。

表3 COPD急性加重合并活動性肺結核危險因素的多因素分析

由表3可見，營養(yǎng)不良、長期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往肺結核史為COPD急性加重合并活動性肺結核的獨立危險因素。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關[1]。患有COPD的患者免疫功能低下，更容易感染肺結核[2-3]，因此COPD合并肺結核的患者日益增多。其在臨床癥狀上常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促等不典型癥狀，與單純COPD患者的臨床癥狀有較多相似之處，易漏診和誤診，延誤患者的治療，甚至威脅到患者的生命。本研究旨在通過分析COPD急性加重合并活動性肺結核患者的臨床特征和危險因素來指導臨床治療。

從臨床特征來看，COPD急性加重合并肺結核的患者更易有發(fā)熱、消瘦的臨床癥狀，實驗室檢查易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及高血沉的表現(xiàn)，而血白細胞一般不高，這些相較單純COPD急性加重的患者，均有統(tǒng)計學差異；而咳嗽、咳痰、盜汗、CRP的鑒別診斷意義不大（無統(tǒng)計學差異）；從影像學表現(xiàn)來看，合并組中有85.71%的患者表現(xiàn)為多發(fā)病灶混合存在，具有較高的鑒別診斷意義。

從危險因素來看，本研究的單因素分析表明，吸煙史、營養(yǎng)不良、長期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結核史是COPD急性加重合并活動性肺結核發(fā)生的主要危險因素。而多因素分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良、長期吸入糖皮質(zhì)激素及既往肺結核史為獨立危險因素。

吸煙是引起COPD最常見的致病因素，Caballero等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，COPD病史與肺結核的發(fā)生有一定的相關性，而吸煙史會進一步增加這一相關性。Cao等[5]的研究也顯示，吸煙對個體的肺功能、免疫功能和結核病的預后均有負面作用，通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)主動吸煙是活動性肺結核發(fā)生的獨立危險因素，吸煙強度與COPD、結核患病呈一致性，因此吸煙者更容易患COPD及肺結核，為COPD合并肺結核發(fā)病的危險因素。

本研究結果顯示，營養(yǎng)不良是COPD急性加重合并活動性肺結核發(fā)生的獨立危險因素。COPD患者多為老年患者，基礎免疫力差，加上長期反復的咳嗽、咳痰、氣促及肺部感染，容易導致營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，使免疫功能進一步下降，成為肺結核的易感人群。有研究顯示，肺結核合并COPD患者的細胞免疫和體液免疫功能均受到較大的損害，受損程度較單純肺結核患者更為嚴重[6]。

吸入性糖皮質(zhì)激素為另一獨立危險因素。在COPD長期的治療過程中，隨著氣道氣流受限加劇，需要通過糖皮質(zhì)激素來控制和緩解病情，但糖皮質(zhì)激素的使用，會影響COPD患者的免疫力，使感染肺結核的風險增加。Ernst等[7]研究發(fā)現(xiàn)，即使以前從未接受過全身激素治療，長期吸入糖皮質(zhì)激素的患者比普通人群更容易發(fā)生活動性肺結核（概率約是4倍）；同時他們還發(fā)現(xiàn)，對于之前1年停用全身性糖皮質(zhì)激素治療的患者，吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也是活動性肺結核病發(fā)生的危險因素。另有研究也顯示，長期吸入糖皮質(zhì)激素會增加COPD患者合并結核病的風險，吸入糖皮質(zhì)激素是胸部X線片尚正常的患者發(fā)生肺結核的獨立危險因素[8]。

既往肺結核史也是COPD合并活動性肺結核發(fā)生的獨立危險因素之一。很多COPD老年患者在年輕時曾感染過結核菌，結核菌素以穩(wěn)定狀態(tài)停止發(fā)展，潛伏在不同臟器。結核分枝桿菌會破壞肺的正常結構，造成呼吸道的不可逆損傷，使該部分患者比普通人群更易患COPD，且對于已經(jīng)患有COPD的患者而言，肺結核所致的一些肺部損傷可進一步降低其原有的通氣功能[9]。當患者年齡逐漸增大，肺功能進一步下降，COPD會反復發(fā)作，導致免疫功能受到抑制，使患者體內(nèi)潛伏的結核病灶重新活動，造成結核發(fā)病。已有研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并陳舊性肺結核的患者感染肺結核的風險要比單純COPD患者感染的風險更大[10]。

因此在臨床工作中，對于COPD急性加重的患者，特別是有吸煙史、營養(yǎng)不良、長期吸入糖皮質(zhì)激素史及既往有肺結核史的患者，需高度警惕合并活動性肺結核的可能性，在治療的同時要積極行痰涂片找抗酸桿菌檢查，并行肺部CT檢查，必要時支氣管鏡行肺泡灌洗或組織活檢明確病理，以盡早明確診斷，給予積極治療。

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Risk factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in patients with active pulmonary tuberculosis

XIE Yilian, CHU Jinguo,QIAN Guoqing,et al.Department of Infectious Disease,Ningbo First Municipal Hospital,Ningbo 315000,China

Objective To analysis the risk factors ofacute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease(COPD)in patients with active pulmonary tuberculosis(sputum positive). Methods The clinical data of 42 active pulmonary tuberculosis patients with acute exacerbation COPD(case group)and 72 patients with acute exacerbation COPD(controlgroup)admitted in the same period were analyzed.Univariate analysis and multivariate logistic regression were used for statistical analysis. Results Univariate analysis revealed that smoking history,malnutrition,history oflong-term intake ofinhaled cortieosteroids(ICS),history of tuberculosis were associated with exacerbation of COPD combined with pulmonary tuberculosis(all P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis identified malnutrition(OR=4.100,95%CI:1.471～11.431),history of long-term ICS intake(OR=2.695,95%CI: 1.078～6.739)and history of tuberculosis(OR=11.102,95%CI:3.076～40.065)were independent risk factors for exacerbation of COPD combined with pulmonary tuberculosis. Conclusion The high-risk acute exacerbation COPD patients with tuberculosis infection should be identified according to risk factors and the appropriate management should be given to improve therapeutic efficacy.

Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary tuberculosis Risk factor

2015-10-19）

（本文編輯：李媚）

寧波市科技計劃項目（2013A610233）

315000 寧波市第一醫(yī)院感染科

謝一瀲，E-mail：suger842003@163.com