根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素分析

陽(yáng)王磊 毛祺琦

根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素分析

陽(yáng)王磊 毛祺琦

目的 探討術(shù)前相關(guān)因素對(duì)根治性前列腺切除患者術(shù)后早期尿控恢復(fù)的影響。方法 行根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者446例，分別在患者拔除導(dǎo)尿管后及術(shù)后1、2、3、6個(gè)月評(píng)估尿控恢復(fù)情況。根據(jù)患者拔除導(dǎo)尿管后和術(shù)后3個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的尿控恢復(fù)情況，分成尿控組和尿失禁組，比較兩組患者年齡、吸煙、BMI、高血壓、糖尿病、術(shù)前前列腺特異性抗原水平、Gleason評(píng)分、是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練等術(shù)前因素的差異。結(jié)果 患者拔除導(dǎo)尿管后以及術(shù)后1、2、3、6個(gè)月的尿控率分別為1.3%、2.5%、20.0%、53.4%、92.2%。多因素分析顯示，是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練與患者拔除導(dǎo)尿管后尿控恢復(fù)有關(guān)；患者年齡、BMI、是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練與患者術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)有關(guān)。結(jié)論 患者年齡、BMI及是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的相關(guān)因素，這有助于臨床醫(yī)師術(shù)前與患者的溝通及作出下一步臨床決策。

前列腺切除 尿失禁 危險(xiǎn)因素

根治性前列腺切除術(shù)（RP）是治療局限性前列腺癌最有效的方法。近年來(lái)，隨著相關(guān)解剖學(xué)的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，RP術(shù)后患者尿失禁的發(fā)生率雖大大降低，但尿失禁仍是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量最主要的并發(fā)癥之一[1]。多數(shù)情況下尿失禁短期內(nèi)可自行消失，但仍有些患者會(huì)持續(xù)1年以上，甚至無(wú)法恢復(fù)尿控。影響術(shù)后尿失禁發(fā)生的因素目前尚未完全明確，術(shù)前因素（患者年齡、肥胖、前列腺大小、既往前列腺手術(shù)史等）和術(shù)中技術(shù)（膀胱頸保留或重建、神經(jīng)血管束保留等）均可能與尿控恢復(fù)有關(guān)[2]。本研究回顧性分析接受RP患者的臨床資料，旨在探討術(shù)前因素對(duì)RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2010年1月至2013年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受RP治療的前列腺癌患者493例，排除既往行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、新輔助內(nèi)分泌治療及保留神經(jīng)血管束的RP患者，共納入446例。其中行腹腔鏡下RP 248例，行開(kāi)放性RP 198例。

1.2 方法 部分患者在穿刺病理學(xué)檢查確診為前列腺癌后，于術(shù)前3～4周開(kāi)始盆底肌訓(xùn)練；RP術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后均行盆底肌訓(xùn)練直至恢復(fù)尿控。所有患者在尿控恢復(fù)前均未接受任何輔助性放療或尿失禁手術(shù)治療，并在患者術(shù)后1、2、3、6個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，評(píng)估其尿控恢復(fù)情況及進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的督促和指導(dǎo)。本研究尿控定義為患者不使用尿墊、日?；顒?dòng)不漏尿或偶爾少許漏尿。根據(jù)拔除導(dǎo)尿管后和術(shù)后3個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的尿控恢復(fù)情況，將患者分為尿控組和尿失禁組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察比較兩組患者年齡、是否吸煙、BMI、高血壓、糖尿病、術(shù)前前列腺特異性抗原（PSA）水平、Gleason評(píng)分、是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練等術(shù)前因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況 患者拔除導(dǎo)尿管后及術(shù)后1、2、3、6個(gè)月的尿控率分別為1.3%、2.5%、20.0%、53.4%、92.2%，尿控功能呈逐步好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。

2.2 兩組患者拔除導(dǎo)尿管后尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素分析 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者拔除導(dǎo)尿管后尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素分析

由表1可見(jiàn)，拔除導(dǎo)尿管后，單因素分析顯示患者年齡和是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素；多因素分析顯示是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是尿控恢復(fù)的獨(dú)立術(shù)前因素。

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素分析 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素分析

由表2可見(jiàn)，術(shù)后3個(gè)月，單因素分析顯示患者年齡、BMI、是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是尿控恢復(fù)的相關(guān)術(shù)前因素；多因素分析顯示患者年齡、BMI、是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是尿控恢復(fù)的獨(dú)立術(shù)前因素。

3 討論

前列腺癌的發(fā)病率逐年升高，已成為最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，RP是治療早期局限性前列腺癌的首選方法。而RP術(shù)后尿道內(nèi)括約肌被破壞，外括約肌功能也受到一定程度的影響，患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。術(shù)后尿控功能主要取決于外括約肌收縮張力和膀胱內(nèi)壓之間的平衡，在膀胱順應(yīng)性正常時(shí)，膀胱的尿量在一定的范圍內(nèi)，其內(nèi)壓無(wú)明顯變化，不至于發(fā)生尿失禁;當(dāng)膀胱內(nèi)壓高于尿道阻力時(shí)，便出現(xiàn)尿失禁。本研究拔除導(dǎo)尿管后患者尿控率僅為1.3%，原因可能為患者術(shù)中均未保留神經(jīng)血管束。而在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，患者尿控率分別達(dá)到53.4%、92.2%，高于既往研究[3-4]，這可能與患者術(shù)后均行盆底肌訓(xùn)練有關(guān)。對(duì)于RP術(shù)后尿控，有的研究定義為不使用尿墊、沒(méi)有漏尿的完全控制，有的定義為不使用尿墊但少許漏尿，還有的定義為每天使用0～1塊預(yù)防性尿墊[5]。這可能是造成各研究尿控率相差較大的一個(gè)重要因素。

對(duì)于RP術(shù)后尿失禁相關(guān)術(shù)前因素的分析有助于術(shù)者與患者及其家屬之間的溝通，并對(duì)下一步的臨床決策有所幫助。既往文獻(xiàn)已對(duì)一系列術(shù)前相關(guān)因素進(jìn)行研究，包括患者年齡、BMI、前列腺體積、既往前列腺手術(shù)史及下尿路癥狀等，但研究結(jié)果并不一致，并研究西方患者較多[3，6-7]。本研究針對(duì)中國(guó)前列腺癌患者，結(jié)果提示患者年齡、BMI和是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是影響RP術(shù)后3個(gè)月尿控的獨(dú)立因素。

目前有多項(xiàng)研究表明患者年齡與術(shù)后尿失禁發(fā)生率呈正相關(guān)。Mandel等[4]發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，RP術(shù)后尿失禁發(fā)生率逐漸升高；Campodonico等[6]報(bào)道患者年齡＜65歲相對(duì)于年長(zhǎng)患者RP術(shù)后恢復(fù)尿控更快；相反，Kumar等[8]卻認(rèn)為高齡并不是尿控恢復(fù)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡確實(shí)是影響術(shù)后早期尿控恢復(fù)的獨(dú)立因素。

肥胖患者盆底肌肉及膀胱受到的壓力較大，其血供及神經(jīng)支配也受到影響，因此肥胖男性尿失禁的可能性較大[9]。既往研究也發(fā)現(xiàn)肥胖與RP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率有關(guān)。Anast等[10]報(bào)道BMI高的患者RP術(shù)后尿控恢復(fù)相對(duì)較差，但對(duì)生活質(zhì)量無(wú)明顯影響。同樣van Roermund等[11]報(bào)道了252例開(kāi)放性RP術(shù)后患者中，肥胖患者尿控恢復(fù)明顯較慢。但本研究卻提示BMI越高，RP術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)越差，這與Freedland等[12]報(bào)道的結(jié)果相符。因此，BMI與RP術(shù)后尿控恢復(fù)的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

盆底肌訓(xùn)練作為RP術(shù)后尿失禁的主要保守治療手段已得到公認(rèn)，但是術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是否能降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率、幫助尿控恢復(fù)目前仍有爭(zhēng)議。理論上如能術(shù)前行盆底肌訓(xùn)練，患者便能盡快掌握盆底肌訓(xùn)煉的動(dòng)作要領(lǐng)，并盡快轉(zhuǎn)為行為治療，利于尿控恢復(fù)。多數(shù)研究結(jié)果也支持術(shù)前盆底肌訓(xùn)練的這一作用，但也有研究認(rèn)為術(shù)前盆底肌訓(xùn)練沒(méi)有意義[13-15]。最近一項(xiàng)Meta分析指出，術(shù)前盆底肌訓(xùn)練與術(shù)后尿控恢復(fù)并無(wú)聯(lián)系[16]。但該Meta分析納入研究的數(shù)量較少，異質(zhì)性較大，因此結(jié)論需謹(jǐn)慎對(duì)待。本研究顯示，無(wú)論是拔除導(dǎo)尿管后還是術(shù)后3個(gè)月的尿控恢復(fù)，術(shù)前盆底肌訓(xùn)練均是尿控恢復(fù)的有利因素，能降低患者RP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示患者年齡、BMI、是否術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的獨(dú)立術(shù)前因素，這有助于臨床醫(yī)師術(shù)前給予患者關(guān)于術(shù)后尿控恢復(fù)適當(dāng)?shù)钠谕岛拖嚓P(guān)的建議。

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Preoperative factors related to early urinary continence recovery after radical prostatectomy

YANG Wanglei,MAO Qiqi.Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

Objective To identify the preoperative risk factors associated with urinary incontinence (UI)after radical prostatectomy(RP). Methods A total of 446 patients treated with non-nerve-sparing RP were included in the study.UI was evaluated after catheter removal,and at 1,2,3 and 6 month after surgery.Univariate and multivariate logistic regression analyses were applied to examine the preoperative factors related to urinary continence,including age,body mass index(BMI), co-morbidities,preoperative prostate-specific antigen (PSA)level,Gleason score,and preoperative pelvic floor muscle exercise (PFME)after catheter removal and at 3 months after surgery.Results The continence rate was 1.3%,2.5%,20.0%,53.4%,92.2% and 98.7%after catheter removaland at 1,2,3 and 6 months,respectively.Preoperative PFME was the only independent protective factor for immediate continence after catheter removal.Age was a risk factor for delayed continence at 3 month following surgery, while BMI and preoperative PFME were the protective factors for postoperative UI. Conclusion Our results support that age,BMI and preoperative PFME are predictive factors forearly incontinence afterradicalprostatectomy.

Prostatectomy Urinary incontinence Risk factor

2015-09-17）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（陽(yáng)王磊系進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在安徽省寧國(guó)市人民醫(yī)院泌尿外科工作）

毛祺琦，E-mail：uromao@126.com