被遺忘的隨訪

【編者按】

首先以這樣一個鏡頭來開場——這是在3月份的騰訊新聞，這位新郎官是位醫(yī)生，一月前他為患者做了一個胃腸腫瘤切除手術(shù)，一月后患者前來復(fù)診，正逢他當(dāng)天結(jié)婚，他就讓車等了10分鐘，給患者看了片子，然后再繼續(xù)去結(jié)婚的。像這樣的事情被報出來的僅占少數(shù)，全中國有很多這樣的例子，這就是醫(yī)生和患者在信息交互上嚴(yán)重不對稱出現(xiàn)的問題。而這個問題其實是可以解決的，通過一種被很多醫(yī)院忽視的方式——隨訪。

如今幾人識隨訪？

筆者與幾位在醫(yī)院工作的朋友交流時問過這個問題：“貴院隨訪做得如何？”朋友們紛紛搖頭，其中包括在醫(yī)院宣傳部的工作人員。

隨訪是臨床工作的重要組成部分，通過對出院病人或患慢性疾病的病人進(jìn)行醫(yī)療追蹤，醫(yī)生可及時了解病人的病情變化并給予治療建議，對病情復(fù)發(fā)和惡化的病人可安排重新住院治療；另一方面便于醫(yī)生對病人跟蹤觀察，了解預(yù)后情況、遠(yuǎn)期療效及新技術(shù)臨床應(yīng)用效果，掌握第一手資料，積累經(jīng)驗，有利于科研工作的開展和業(yè)務(wù)水平的提高，更好地為病人服務(wù)。在對臨床資料的總結(jié)中，無論是回顧性或是前瞻性研究，論文的結(jié)果部分都會涉及到近期療效、遠(yuǎn)期療效的評價，而且不少患者出院后仍然需要追蹤治療，因而臨床隨訪的重要性不言而喻。若是隨訪率偏低、隨訪內(nèi)容不全面、對隨訪結(jié)果的分析深度不夠，必然影響我們自己對臨床工作的客觀評價。隨訪是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容之一，醫(yī)療隨訪系統(tǒng)有幫助提高這種醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。有益于促進(jìn)病人的康復(fù)率和生存質(zhì)量，吸引更多的病人就診。促進(jìn)患者對醫(yī)生的信任，增加醫(yī)院、醫(yī)生對患者的親和力，促進(jìn)醫(yī)院的住院率和門診看病率的的提高，更有利于醫(yī)患之間關(guān)系的改善。

隨訪有哪些方式？

信件隨訪 信件是最早廣泛采用的隨訪方式，可分為一般信訪和查詢（如發(fā)信到親屬單位、村、居委會或病人所在的工作單位人事部門等）。通過建立隨訪卡（包括病人的一般資料、隨訪結(jié)果等項目），查閱病例確定與病人的聯(lián)系方式（患者及親屬的詳細(xì)通訊地址，做到地址細(xì)化，保證到最小單位），并給病人或家屬發(fā)信，根據(jù)病人或家屬的回信內(nèi)容，將隨訪的結(jié)果記錄到隨訪卡上。對患者來提出的醫(yī)療問題經(jīng)醫(yī)生商量研究，認(rèn)真給與回復(fù)。信訪特別適合于農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)，有經(jīng)濟(jì)適用的優(yōu)勢，采用多次多處地址的發(fā)信聯(lián)系是值得推薦的，但工作量大是其缺點。

電話隨訪 隨著人民生活水平的提高，電話在農(nóng)村和城市相當(dāng)普及，電話在隨訪工作中越來越發(fā)揮著重要的作用。病人入院時，留下病人或親人的家庭電話或手機(jī)號碼，就可直接與病人或其親人聯(lián)系，了解病人的健康狀況，通過電話隨訪能夠直接與病人交談，了解治療所發(fā)生的一些并發(fā)癥、副反應(yīng)，對于已死亡的病人可向家屬了解死亡的具體原因，這是信訪中很難得到的資料。其優(yōu)點在于直接與患者或家屬聯(lián)系，縮短了醫(yī)生和病人之間的距離，給病人直接提供咨詢服務(wù)。電話隨訪能明顯提高隨訪率，獲得的資料比較準(zhǔn)確可靠。

家訪 家訪一般是在前兩種方法不能奏效的前提下才使用。許多慢性疾病或晚期癌癥病人，經(jīng)過長期的住院治療，對住院產(chǎn)生恐懼、不安和厭煩情緒，或經(jīng)濟(jì)上不堪重負(fù)及家屬成員在體力和精力上的消耗往往不愿再住院治療。通過上門對病人進(jìn)行定期探訪，和病人進(jìn)行直接的面對面的交流，給予病人以心理支持及正確具體的治療和護(hù)理指導(dǎo)，消除壓抑的情緒，給予情感上的支持，保持積極向上的心態(tài)。這種家訪以全人、全程和全方位的服務(wù)調(diào)動了家庭支持力量，建立了良好的社會支持體系和和諧的醫(yī)患關(guān)系，對提高病人的生活質(zhì)量，對病人的身心治療和恢復(fù)有著重要的意義。本法由于受人力、物力限制極少使用。

門診隨訪 把病人來院復(fù)查視同隨訪一次。門診隨訪一般僅限于需要特殊檢查的患者，如影像學(xué)、實驗室檢查等。門診隨訪雖然可以獲得最可靠最全面的臨床資料，但對大部分外省市或偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人來說有一定困難。

網(wǎng)絡(luò)隨訪 隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展和計算機(jī)用戶逐漸增多，利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行隨訪呈現(xiàn)迅速發(fā)展的趨勢。病人和醫(yī)生之間可以通過發(fā)送e-mail和進(jìn)行視頻對話的形式進(jìn)行交流。病人可以通過網(wǎng)絡(luò)了解他們所做的實驗室檢查結(jié)果及監(jiān)控慢性疾病的病情變化。由于病人對檢查結(jié)果的非常重視，只要稍有變化，往往都會產(chǎn)生焦慮情緒，這就需要醫(yī)生及時細(xì)心的解釋，網(wǎng)絡(luò)提供了一種快捷方式。通過網(wǎng)絡(luò)對病人進(jìn)行醫(yī)療跟蹤服務(wù)，對病人提出的問題可以作出及時回復(fù)，及時安排病人的醫(yī)療診治日程；通過網(wǎng)絡(luò)還可以對病人進(jìn)行健康提示，向病人提供醫(yī)療預(yù)防知識，對康復(fù)期病人指導(dǎo)合理用藥、日常飲食起居等。網(wǎng)絡(luò)工具的應(yīng)用擴(kuò)大了醫(yī)生和病人進(jìn)行交流的途徑，必將為提高隨訪率和改善醫(yī)患關(guān)系起著極其重要的推動作用。

隨訪率為何偏低

隨著社會的進(jìn)步，人民生活的改善以及意識理念的變化，在隨訪工作中出現(xiàn)了許多新原因的失訪、拒訪現(xiàn)象。在實際工作中，信件隨訪不見反饋的現(xiàn)象比較突出。由于病人姓名填寫錯誤、地址不詳細(xì)或因地址變遷是造成失訪的主要原因，有些是因為怕麻煩或通信不便造成患者不愿回信。一般而言，臨床治療效果較好得患者，常能夠較好的回答信函中的所有問題，而治療效果較差或出院后已死亡者，無論是患者本人或家屬均不太愿意再通過信函的方式回答較多的問題。同時有些由于醫(yī)患之間交流障礙，病人理解隨訪的問題出現(xiàn)偏差，不能做出正確的回答。信件隨訪周期較長、信息準(zhǔn)確度差、隨訪率低，已明顯不能適應(yīng)醫(yī)療工作發(fā)展的需要。

電話隨訪時，在回答病人提出的問題時，接待員要通知給護(hù)士，護(hù)士回復(fù)電話后又要去詢問醫(yī)生，然后再給病人答復(fù)。如果病人還有別的問題，又要再給病人打電話，顯得很是煩瑣，使病人感到明顯不便。在信息傳遞過程中，難免對病人的問題會出現(xiàn)理解上的錯誤。同時電話費用昂貴，只適合于市內(nèi)使用。

由于受提高工作效率的壓力，醫(yī)生在固定的時間內(nèi)需要看更多的病人，醫(yī)生平均和病人面對面交流的時間減少，這樣就不能保證病人內(nèi)心期望能得到醫(yī)生注意和關(guān)心、對病情的詳細(xì)了解、以及得到恰當(dāng)?shù)闹委?。常常出現(xiàn)病人的問題沒有回答，對病情遺忘或混淆，使患者有明顯的挫折感和不信任，甚至感到氣憤，造成醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾。由于存在對網(wǎng)絡(luò)信息的可信度、安全性和保密性的不確定，尚有人對此存有顧慮。目前國內(nèi)醫(yī)院普遍使用信件隨訪或電話隨訪。

目前出院病人隨訪率普遍偏低，是困擾醫(yī)務(wù)工作者的一大難題。這就需要規(guī)范隨訪行為，改進(jìn)隨訪方式，正確處理拒訪情況，努力減少失訪。醫(yī)生日常工作較繁忙，病人多處于移動狀態(tài)，對病人進(jìn)行上門隨訪較為困難，造成隨訪質(zhì)量下降。通過何種方式向病人提供醫(yī)療追蹤服務(wù)，及時了解病情和給與建議、指導(dǎo)病人的起居飲食。以及安排病情復(fù)雜和惡化的病人重新住院及進(jìn)行手術(shù)，減少了患者在醫(yī)院無效的等待時間。必須在隨訪中把患者的利益方在首位，使他們在隨訪中明顯受益，這樣才能調(diào)動了他們的積極性，隨訪率自然會顯著提高。當(dāng)前對病人資料還只是單機(jī)版錄入，信息資源不能共享，而且許多項目都是重復(fù)操作，造成工作效率不高，內(nèi)容檢索統(tǒng)計功能簡單，信息不能互補(bǔ)。這些都限制了隨訪工作的順利進(jìn)行，資源的利用效率也大打折扣。

當(dāng)前很多醫(yī)院的信息化建設(shè)工作都在如火如荼的展開，信息化管理是未來醫(yī)院的發(fā)展方向。隨著計算機(jī)使用的普及和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)隨訪必將在未來的隨訪工作中發(fā)揮主導(dǎo)作用。病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是搞好醫(yī)院各項工作的重要前提和保證。作為病案組成部分的隨訪資料，隨訪計算機(jī)可調(diào)用病案首頁上的資料跟蹤隨訪，運用簡便、實用、快捷、功能強(qiáng)大的病案隨訪管理的網(wǎng)絡(luò)化軟件，實現(xiàn)各種信息查詢。通過網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)存，定期將網(wǎng)絡(luò)隨訪結(jié)果及門診復(fù)診的信息轉(zhuǎn)存至隨訪數(shù)據(jù)庫。完善的統(tǒng)計分析功能，使病案不僅用于檢索，而且服務(wù)于醫(yī)院管理、科研考核，提高病案資料的利用價值，也有利于提高醫(yī)院整體的工作效率及服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通過醫(yī)療隨訪系統(tǒng)獲得患者反饋的信息后，能及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)政策，改進(jìn)醫(yī)院的管理運營模式，為提高自身的競爭能力有著重要的促進(jìn)作用。同時，如何充分調(diào)動病人對隨訪工作參與的積極性，在醫(yī)患之間形成一種互動關(guān)系，已成為隨訪工作面臨的一個緊迫的問題，病人的積極參與對隨訪工作水平的提高將起到顯著的推動作用。

隨訪APP遭遇“沒朋友”

一般來講，醫(yī)生對出院病人的院外跟蹤就是隨訪，對患者來講，患者沒有隨訪的概念，他的理解是康復(fù)，在國外，都稱作Follow up，那為什么醫(yī)生要做隨訪，我國醫(yī)生又怎么做隨訪的呢？

醫(yī)生做隨訪主要有兩方面原因，醫(yī)生要寫文章，要做科研，這些需要數(shù)據(jù)支持，有隨訪才有病人后續(xù)康復(fù)的數(shù)據(jù)；另外就是患者的院外管理，在這方面一些醫(yī)生本身就有很強(qiáng)的動力，希望病人更好康復(fù)，所以要通過隨訪了解患者的身體狀況，及時干預(yù)。

隨訪的方式，最常見的方式就是一個一個打電話，通常一個醫(yī)療組內(nèi)醫(yī)生需要撥打的隨訪電話，一年少則一兩百，多則五六百上千。有資歷的醫(yī)生會請一個年輕醫(yī)生或者助理去打隨訪電話并將隨訪內(nèi)容記錄在一個相應(yīng)的信息本上。

電話隨訪一般適用于，患者距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或者由于患者身體等原因不便回來復(fù)查的情況。電話隨訪的過程，往往是醫(yī)生不樂意面對的，有可能電話沒人接通，接通后卻沒辦法和患者溝通，甚至還有少部分嚴(yán)重的患者做完手術(shù)回家后一段時間去世了，醫(yī)生撥電話過去就會挨罵。像上述的工作，醫(yī)生每月都得做，所以對醫(yī)生而言是挺繁瑣的。第二個途徑即門診復(fù)查，醫(yī)生或者助理詢問病人并將患者情況填寫到門診復(fù)查表上，這些數(shù)據(jù)就是醫(yī)生要的隨訪數(shù)據(jù)，在門診這樣一個人很多，醫(yī)生也比較繁忙的地方去給病人隨訪是很麻煩的。

高效的隨訪是怎樣的？

第一是病人的術(shù)后復(fù)查檢查提醒。病人手術(shù)之后，醫(yī)生往往會要求病人在特定時間來復(fù)查，但隨著時間的推移醫(yī)生和病人可能都會忘記，隨訪系統(tǒng)根據(jù)各類疾病隨訪路徑，指南和文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)，定時提醒醫(yī)患。

第二是了解病人身體情況?，F(xiàn)在的醫(yī)生往往會遇到這樣的情況，當(dāng)患者經(jīng)過治療回家之后，經(jīng)常會通過電話或者網(wǎng)絡(luò)詢問醫(yī)生，說這不舒服、那不舒服，問問病情怎么樣，這部分是患者的強(qiáng)需求也是醫(yī)生的需求，醫(yī)生也關(guān)心患者的身體康復(fù)情況，隨訪系統(tǒng)把每一個疾病術(shù)后監(jiān)測的項目做成各種問卷，可以更加簡便和科學(xué)的實現(xiàn)這些功能，病人只需要填問卷就可以完成。

第三是病人檢查報告上傳。病人是無法讀懂檢查報告的，醫(yī)生才能讀懂，系統(tǒng)可以完整地收集用戶的檢查報告并記錄，待醫(yī)生需要查看時可以輕松獲取。無論以后病人去醫(yī)院還是門診都可以將之前的檢查報告提供給醫(yī)生做參考。

第四部分是醫(yī)生和患者的交流部分，通過高效的隨訪平臺，醫(yī)生能夠看到對話患者的身體情況，各種報告，還有康復(fù)的問卷，這樣醫(yī)生和患者交流就會更加暢通便捷。

高效隨訪平臺實在難做

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、app隨訪真的很美好，但實際上真正在做這個的時候，幾乎“難到?jīng)]朋友”。

各個?？茖﹄S訪的需求不同，比如說有心內(nèi)科的醫(yī)生，心外科的醫(yī)生，他們對于這個隨訪的需求不一樣，如果要滿足每一個人的需求，在產(chǎn)品設(shè)計這塊就很難照看到每一個人。

各個醫(yī)生對隨訪的需求不同，比如一個醫(yī)生做腸的手術(shù)，也做胃的手術(shù)，對于這個隨訪需求也不一樣，要滿足醫(yī)生兩種不同的手術(shù)隨訪需求，還有就是同樣兩個醫(yī)生，他們都是做胸部手術(shù)的，他們對于這個手術(shù)的要求又不一樣。

并不是每個醫(yī)生都有隨訪需求，據(jù)調(diào)查，有比較強(qiáng)科研需求的可能只占20%左右。很多醫(yī)生沒有那么強(qiáng)的科研動力，也沒有時間來做。想要從眾多醫(yī)生中選出那20%是相當(dāng)困難的，算起來整個四川省總共不到兩萬個醫(yī)生有隨訪需求，全國算起來也只有三四十萬的目標(biāo)用戶在做這個事情。在這三四十萬個醫(yī)生里面，不同的職級，不同的?？?，不同的城市差別很大，對這隨訪這樣的事情，他們的動力和看法差別還是很大，這無疑又增加了難度。

隨訪類APP：醫(yī)生、患者要兼顧

隨訪類APP是一個需要醫(yī)生和患者都參與操作的工具，任何一方的疏忽都可能出現(xiàn)叫好不叫座的情況。

對于醫(yī)生來講，它具備高頻性，一定要降低醫(yī)生的學(xué)習(xí)和使用成本。有的醫(yī)生從早上8點上班到晚上8點都在不停的工作，如果給他介紹一個軟件，需要10分鐘，20分鐘去學(xué)習(xí)的話，這事就難了。在保證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性時候，很難避免有一些復(fù)雜的東西在里面，匯集在一個小小的app時就會更加復(fù)雜，很考驗產(chǎn)品的設(shè)計水平。

對患者端來講，也要有足夠的重視。醫(yī)生為什么用，是因為有患者在，患者為什么用，是因為有醫(yī)生在。如果根據(jù)醫(yī)生的視角去問患者端應(yīng)該，制定了患者端需要填什么，怎么填寫等等，起初沒有不太重視患者自身的需求，當(dāng)真正運作的時候才發(fā)現(xiàn)，并不是醫(yī)生想要什么，病人就會填寫什么。對于醫(yī)生而言這是個隨訪工具，但對于患者而言這是個康復(fù)工具，有了這樣新的定位，產(chǎn)品后來才運轉(zhuǎn)得更加順利。

醫(yī)院積極探索的隨訪新模式

“患者數(shù)據(jù)庫”帶來的“效率革命”

楊剛所在的江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科，治療心律失常在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位，“但即使我們在治療技術(shù)比較領(lǐng)先的情況下，目前也沒有拿得出手的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)，比如今年我們做了多少例各類手術(shù)？多少復(fù)發(fā)病例？多少并發(fā)癥發(fā)生？更不要提長期隨訪的結(jié)果。”

楊剛表示，實際上這些病歷數(shù)據(jù)對醫(yī)生臨床總結(jié)很有必要?！暗氲玫竭@些數(shù)據(jù)并不方便，通過醫(yī)院病案室能拿到一個最原始的病歷，而患者院后治療的情況，不良事件以及遠(yuǎn)期療效，這些數(shù)據(jù)我們都無法拿到?！?/p>

經(jīng)過一段時間的深度使用，楊剛認(rèn)為，“病歷夾確實讓我體會到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶給醫(yī)生的高效性和便捷性。”

楊剛現(xiàn)在專攻的領(lǐng)域是心律失常，跟其他很多疾病一樣，心律失常還有很多尚未攻克問題，現(xiàn)有的治療也非盡善盡美，因此需要醫(yī)生進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)，而臨床數(shù)據(jù)就是進(jìn)步的基石。

“所以患者的病歷跟蹤很重要，醫(yī)院系統(tǒng)是一個很復(fù)雜的整合系統(tǒng)，各個科室各個環(huán)節(jié)的聯(lián)系就目前來說并不緊密，患者的病歷無法形成一個完整的、實時更新的系統(tǒng)，直到我開始使用‘病歷夾軟件?！?/p>

楊剛說：“老患者每次來門診中帶來新的資料，我可以拍照錄入文字繼續(xù)存儲下來，這樣就豐富了整個病歷數(shù)據(jù)。整體下來，我的工作變得高效便捷，能快速掌握病人的過往病史，病人看病也簡化了許多麻煩，不用再翻箱倒柜找病歷，也不用帶以往的檢查片子，我這里都有記錄?！?/p>

另外，在用藥監(jiān)測方面，移動方式的隨訪也可以帶來更大價值?！半m然一些新型抗凝血藥物不需要監(jiān)測，但我們并沒有一個完整的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，還不清楚這些藥物能否有效的預(yù)防出血、降低卒中風(fēng)險等，為了得到驗證，我們需要通過不斷的隨訪記錄獲得真實數(shù)據(jù)?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2016/12/20/jkgl201611jkgl20161108-5-l.jpg" style="">

從2015年開始，楊剛所在的江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科通過逐漸積累，如今已收集了上千例患者的數(shù)據(jù)。楊剛表示，“我們將來會有越來越多的數(shù)據(jù)，也許這是一個艱辛的過程，但我相信到那時我們可能會發(fā)現(xiàn)更多有價值的數(shù)據(jù)寶藏”。

隨訪護(hù)士為房顫隨訪插上“隱形翅膀”

自2011年劉興鵬主任從北京安貞醫(yī)院調(diào)入朝陽醫(yī)院開始，北京朝陽醫(yī)院房顫中心正式開展隨訪工作，截止目前，共隨訪患者4000余人，收集資料6000多份，平均每天隨訪40到50人。所有房顫病人都是終身隨訪。在收獲患者好評的同時，也積累下了大數(shù)據(jù)財富。

打造房顫患者的管理體系，首先要建立團(tuán)隊，包括電生理醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士以及固定的房顫門診，通過相互的協(xié)調(diào)和密切溝通，推動隨訪工作的開展。曾有國外研究顯示：專業(yè)護(hù)士對房顫患者進(jìn)行管理，患者住院率和死亡率均會降低。

作為北京朝陽醫(yī)院房顫中心專職隨訪護(hù)士，盧曉英在患者準(zhǔn)備住院時就開始與其接觸，除了解答院前的各種檢查、基本用藥情況、以及手術(shù)禁忌等專業(yè)問題，隨訪護(hù)士還負(fù)責(zé)解答醫(yī)保問題、入院須知等相關(guān)生活類問題，并且開始給患者建立電子病歷。

患者出院時，隨訪護(hù)士會建立起隨訪通道，每年隨訪時不斷更新聯(lián)系方式。目前針對房顫的術(shù)后患者，隨訪護(hù)士會在兩年內(nèi)開展密集隨訪，此后每年隨訪一次。有很多需要終身服藥的患者從2011年開始，就一直跟隨盧曉英隨訪到現(xiàn)在?！霸缙谑遣煌５慕佑|病人，讓病人信任我，現(xiàn)在是病人反過來找我。我們也收獲了病人的信任?！北R曉英說。

隨訪主要分為三個部分——院前、院中和院外。房顫中心護(hù)士長陳汝明表示，專業(yè)隨訪護(hù)士需要定期和不定期向患者收集相關(guān)的數(shù)據(jù)。從生活照顧上給予患者一些評估，加強(qiáng)院外隨訪的依從性，避免不安全事件的發(fā)生，最后達(dá)到患者的滿意。

目前，隨訪護(hù)士多為高年資護(hù)士，具有高度責(zé)任感，除了護(hù)士的常規(guī)工作以外，隨訪護(hù)士還需要掌握特殊的技能，比如簡單的心電圖識別，24小時心電圖的分析等。

陳汝明認(rèn)為，房顫隨訪的新模式體現(xiàn)了護(hù)士工作的價值，不僅轉(zhuǎn)變了讓醫(yī)護(hù)人員的觀念，還讓護(hù)士工作時更主動。“就像在我們身上插上了一雙隱形的翅膀，帶著我們向更高更遠(yuǎn)的目標(biāo)發(fā)展?！?/p>

借助互聯(lián)網(wǎng)，建立生態(tài)隨訪系統(tǒng)

在北京朝陽醫(yī)院房顫中心主任劉興鵬看來，隨訪工作對醫(yī)生、病人，以及企業(yè)都十分有幫助?！胺款澥且环N慢病，患者以老年人居多。對病人來說首先要考慮安全，其次是療效。通過隨訪可以改善病治療的依從性，進(jìn)一步保證患者的安全?！?/p>

此外，隨訪還可以提高病人的滿意度，“這是很重要的醫(yī)療質(zhì)量反饋指標(biāo)，我們病房的滿意度高居全院前列。因為病人出院后，隨訪護(hù)士就會打電話進(jìn)行溝通，在醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，隨訪讓醫(yī)患關(guān)系得到很好的改善?！眲⑴d鵬說。

劉興鵬表示，從1999年開始采取傳統(tǒng)手段進(jìn)行隨訪，后來面臨了很大難題，最直接的困難是工作量巨大，且臨床工作煩瑣。目前借助互聯(lián)網(wǎng)可以提高效率，改善隨訪效果，還可以幫助醫(yī)生拿到以前留存不下來的數(shù)據(jù)，對臨床和科研均有幫助。

“互聯(lián)網(wǎng)通過模塊化的方式，減少隨訪工作中的漏洞，使得質(zhì)量均質(zhì)化，還可以起到將經(jīng)驗更快推廣和復(fù)制的作用?！眲⑴d鵬說，“在目前的形勢下，我們希望借助互聯(lián)網(wǎng)向基層醫(yī)療傾斜，早年病人都是我們自己隨訪，但現(xiàn)在很多工作需要由基層單位管理。我們希望以房顫作為抓手，通過移動互聯(lián)網(wǎng)的手段讓基層醫(yī)生把出院后的病人管起來，建立一個生態(tài)隨訪系統(tǒng)?！?/p>

杏樹林創(chuàng)始人張遇升介紹，在美國有一個職業(yè)叫Disease manager或illness manager，是醫(yī)院或保險公司雇來專門做患者的管理。這些人常常是護(hù)士或者是有一定的公共衛(wèi)生背景，經(jīng)過專門的培訓(xùn)用專門的工具做隨訪工作?！拔磥恚@將會是中國醫(yī)療的一個新職業(yè)?！?/p>

結(jié)合中國的醫(yī)療情景，張遇升認(rèn)為規(guī)范化隨訪模型應(yīng)該由三個關(guān)鍵要素構(gòu)成：工具、流程和專門按流程來操作工具的人。隨訪護(hù)士按照某一種疾病的隨訪流程用一個工具包，包括微信、電話、數(shù)據(jù)表等組合成一個隨訪解決方案，把患者管理做成閉環(huán)。