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    《紐倫堡法典》對(duì)生育倫理的人文啟示

    2016-12-20 19:38:33邱仁宗張迪
    健康管理 2016年11期
    關(guān)鍵詞:法典納粹倫理學(xué)

    邱仁宗+張迪

    翻閱我國(guó)最近出版的某些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材,我們發(fā)現(xiàn)其中有些令人驚訝的論述:“按照優(yōu)生學(xué)原則的要求,凡是患有嚴(yán)重遺傳性疾病的個(gè)人,都必須限制以至禁止其生育子女,其中最徹底的手段是對(duì)其實(shí)施絕育手術(shù)……”“一個(gè)生命質(zhì)量極低的人,對(duì)社會(huì)和他人的價(jià)值就極小,或者是負(fù)價(jià)值,他的存活不僅對(duì)社會(huì)對(duì)他人不能負(fù)擔(dān)任何義務(wù),還要不斷地向社會(huì)和他人索取,只能給社會(huì)和他人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)?!边@種“強(qiáng)制絕育論”、“無(wú)生育價(jià)值論”須引起遺傳學(xué)界和倫理學(xué)界的警惕。

    事實(shí)上,70年前通過(guò)的《紐倫堡法典》就對(duì)納粹醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和實(shí)踐方面的教訓(xùn)進(jìn)行過(guò)反思,并得出了對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐都具普遍指導(dǎo)意義的結(jié)論。今天,我國(guó)的一些倫理學(xué)者提出的所謂按“優(yōu)生學(xué)原則辦事”,不僅缺乏對(duì)殘障人的“人文關(guān)懷”和“人性情懷”,也有悖國(guó)內(nèi)外已經(jīng)達(dá)成的倫理共識(shí),存在理論和實(shí)踐上的謬誤。

    《紐倫堡法典》提出具有普遍性的人體醫(yī)學(xué)研究的倫理學(xué)原則

    1947年8月20日,由美、英、法、蘇四方組成的紐倫堡審判納粹戰(zhàn)犯國(guó)際法庭,針對(duì)23名納粹醫(yī)生被告利用關(guān)押在集中營(yíng)中的猶太人、戰(zhàn)俘和其他國(guó)籍的平民進(jìn)行的人體實(shí)驗(yàn)暴行,判定他們犯有戰(zhàn)爭(zhēng)罪和反人類罪。在這份判決意見(jiàn)中,有一節(jié)題為“可允許的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”,內(nèi)容為規(guī)范人體醫(yī)學(xué)研究的10條倫理學(xué)原則,后世稱之為《紐倫堡法典》(以下簡(jiǎn)稱《法典》)。該《法典》為后來(lái)《赫爾辛基宣言》等醫(yī)學(xué)研究國(guó)際準(zhǔn)則以及各國(guó)有關(guān)倫理法律法規(guī)奠定了基礎(chǔ)。

    《法典》的10條倫理原則可分為兩類:一類原則涉及受試者理應(yīng)享有的權(quán)利,即自愿參加和退出研究的權(quán)利;另一類原則是保護(hù)人類受試者避免或減少傷害(包括痛苦、損傷、殘疾、死亡)的基本利益。這兩類倫理原則具有普遍性,理由在于:

    其一,醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和研究是在人體上進(jìn)行的,人雖然處于不同文化、宗教、社會(huì)之中,但都是智人物種成員。人類基因組計(jì)劃研究的成果表明,不同的種族、民族的基因組之間差異小于個(gè)體之間的差異。人體對(duì)病原體侵入和服用藥物的反應(yīng)也是如此:其差異是程度上的,不是性質(zhì)上的。與之有關(guān)的倫理問(wèn)題的產(chǎn)生、處理和解決的主要差異與情境有關(guān),社會(huì)、文化、宗教的差異不會(huì)改變同一物種成員之間大同小異的基本情況。

    其二,《法典》中所確定的兩類原則體現(xiàn)了古希臘“首先,不傷害人”的希波克拉底醫(yī)學(xué)傳統(tǒng),以及經(jīng)歷宗教改革、文藝復(fù)興和啟蒙運(yùn)動(dòng)而沉淀下來(lái)的“人文關(guān)懷”和“人性情懷”的傳統(tǒng)。

    “人文關(guān)懷”是一個(gè)文化、社會(huì)或歷史時(shí)期在其法律、制度、習(xí)俗和做法之中所展現(xiàn)出對(duì)人的痛苦和苦難的敏感性或忍受度?!叭诵郧閼选笔且粋€(gè)社會(huì)的法律、習(xí)俗、做法之中所展示出對(duì)人的尊嚴(yán)、自主性和內(nèi)在價(jià)值的認(rèn)可度。這些是我們衡量一個(gè)社會(huì)道德進(jìn)步與否的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

    我們高興地看到,《法典》中彰顯的“人文關(guān)懷”和“人性情懷”,在我國(guó)越來(lái)越多的法律法規(guī)、行為準(zhǔn)則及實(shí)踐做法中體現(xiàn)出來(lái),例如基于“人性情懷”的知情同意倫理要求,以及基于“人文關(guān)懷”的有利的受益-風(fēng)險(xiǎn)比、風(fēng)險(xiǎn)最小化和受益最大化等倫理要求。我們的醫(yī)院不僅有明文規(guī)定,而且有倫理委員會(huì)確保其實(shí)施,這些均展示了我國(guó)在道德上的巨大進(jìn)步。但是,我們也要注意到,由于市場(chǎng)和資本的強(qiáng)有力影響,追求利潤(rùn)和資本增值的動(dòng)機(jī)往往與“醫(yī)本仁術(shù)”根本理念發(fā)生利益沖突,我們必須采取有力措施,強(qiáng)化我們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐和研究中的“人文關(guān)懷”和“人性情懷”。

    納粹及其他歐美國(guó)家推行的“優(yōu)生學(xué)”絕育實(shí)踐既不科學(xué)也不合倫理

    然而,《法典》發(fā)表后,曾有不少人以“我們不是納粹”,認(rèn)為“這個(gè)法律文件與我們無(wú)關(guān)”,否認(rèn)其普遍性。事實(shí)上,《法典》不僅是為防止人類在人體醫(yī)學(xué)研究上重蹈納粹覆轍而規(guī)定的倫理和法律規(guī)范,還包括對(duì)納粹醫(yī)學(xué)在人體醫(yī)學(xué)研究以外的領(lǐng)域,尤其是優(yōu)生學(xué)和安樂(lè)死理論與實(shí)踐方面的教訓(xùn)進(jìn)行反思所做出的結(jié)論,而這也具有指導(dǎo)我們今天和未來(lái)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的普遍意義。

    Eugenics一詞在我國(guó)譯為“優(yōu)生學(xué)”,達(dá)爾文的表弟Francis Galton將“優(yōu)生學(xué)”界定為:“通過(guò)給予更適合的種族更好的機(jī)會(huì)廣泛繁衍而改良人種的科學(xué)”。這一定義帶有明顯的種族主義色彩。在20世紀(jì)三四十年代,美國(guó)、加拿大、瑞典等歐美國(guó)家相繼通過(guò)的eugenic law(優(yōu)生法),尤其是希特勒頒布的優(yōu)生法,都是對(duì)殘障人(被優(yōu)生法倡導(dǎo)者認(rèn)為是價(jià)值低的人)實(shí)施強(qiáng)制絕育的國(guó)家計(jì)劃。當(dāng)時(shí)的歐美國(guó)家不但認(rèn)為個(gè)體之間人的價(jià)值和道德地位不平等,而且認(rèn)為不同種族/民族之間人的價(jià)值和道德地位也不平等(例如黑人被認(rèn)為劣等種族,猶太人被認(rèn)為是劣等民族,反之白人為優(yōu)等種族)。

    納粹將德意志人分為“優(yōu)等”和“劣等”兩類,認(rèn)為當(dāng)時(shí)德意志民族有“退化”威脅,因而要捍衛(wèi)本民族的“遺傳遺產(chǎn)”,于是在1933年7月頒布了《防止具有遺傳性疾病后代法》,即絕育法,對(duì)患有各類精神和身體疾病的病人實(shí)行強(qiáng)制絕育。此后又頒布一系列法律禁止患有遺傳性退化疾病的人(包括猶太人、吉普賽人、黑人等)結(jié)婚。據(jù)統(tǒng)計(jì),當(dāng)時(shí)德國(guó)在公立和私立醫(yī)院中被強(qiáng)制實(shí)行絕育的約有5萬(wàn)人。

    無(wú)論是在納粹還是在其他歐美國(guó)家推行的優(yōu)生學(xué)的絕育實(shí)踐,既不科學(xué)也不合倫理。在科學(xué)上,遺傳因子不是決定人的性狀、行為、智能、能力的唯一因子,除了一些單基因遺傳病外,人的性狀,尤其是智力是遺傳基因與環(huán)境(包括體內(nèi)環(huán)境、體外自然和社會(huì)環(huán)境)相互作用的產(chǎn)物。實(shí)際上,以絕育為基礎(chǔ)的優(yōu)生實(shí)踐對(duì)人類基因庫(kù)的實(shí)際影響微乎其微。我們不能僅僅根據(jù)表現(xiàn)型來(lái)判斷什么人健康,因?yàn)榻】档娜擞兄虏〉碾[性基因;人的基因又會(huì)發(fā)生自然突變,其概率為3%~5%,因此即使所有的身心殘障人都不生育,人口中身心殘障人的比例也總保持在3%~5%左右。在倫理學(xué)上,人的價(jià)值不是指對(duì)他人對(duì)社會(huì)的功利價(jià)值,而是其內(nèi)在價(jià)值。不管是健康人還是殘障人,其內(nèi)在價(jià)值都是平等的,具有同等的道德地位。把健康人稱為“優(yōu)生者”,把殘障人稱為“劣生者”,這是對(duì)殘障人的歧視。難道患有遺傳性肌肉萎縮癥的霍金和患有嚴(yán)重精神病的凡·高,我們能說(shuō)他們是“劣生者”嗎?

    在婚育方面,健康人和殘障人也應(yīng)享有平等的權(quán)利,家庭、社會(huì)不應(yīng)歧視他們。只有在非常特殊的情況下,以及具備充分的理由,才能要求智障者個(gè)人放棄這種權(quán)利。例如,有生育能力而不能照料自己和孩子的智障者,可能會(huì)因被強(qiáng)奸或亂倫而生育,生育時(shí)可能死亡,生育后可能因不會(huì)照料而使孩子挨餓、受傷、患病,甚至不正常死亡。在這種情況下,生育對(duì)智障者本人及其后代可能會(huì)造成很大的傷害,絕育符合他們的最佳利益。智障者若無(wú)行為能力,不能做出合乎理性的判斷,則應(yīng)訴諸監(jiān)護(hù)人或代理人(家屬)做出決定。由于嚴(yán)重智障而沒(méi)有行為能力,他們對(duì)此引起的種種不幸后果沒(méi)有責(zé)任,所以限制他們的生殖權(quán)利不是對(duì)他們的懲罰,而是減少他們及其親屬不幸的避孕措施。

    國(guó)際學(xué)界對(duì)納粹的“優(yōu)生學(xué)”已進(jìn)行反思并達(dá)成共識(shí)

    事實(shí)上,針對(duì)納粹醫(yī)學(xué)在“優(yōu)生學(xué)”方面的教訓(xùn),國(guó)際學(xué)界已進(jìn)行反思并達(dá)成共識(shí)。1998年8月在北京召開(kāi)的第18屆國(guó)際遺傳學(xué)大會(huì)達(dá)成的共識(shí),強(qiáng)調(diào)了“有益”和“不傷害”的倫理原則,在遺傳咨詢和生育決定中的知情同意/知情選擇原則,并指出“Eugenics”(優(yōu)生學(xué))這一術(shù)語(yǔ)已不再適宜于科學(xué)文獻(xiàn)中使用。也是在這一年,我國(guó)出版局發(fā)文要求出版界不要將我國(guó)的“優(yōu)生優(yōu)育”譯為“eugenics”,而應(yīng)譯為“healthy birth”。同時(shí),在法律上將“優(yōu)生保護(hù)法”改名為“母嬰保健法”。

    基于第18屆國(guó)際遺傳學(xué)大會(huì)達(dá)成的共識(shí),2000年12月2日中國(guó)基因組社會(huì)、倫理和法律問(wèn)題委員會(huì)發(fā)表聲明指出:人類基因組的研究及其成果的應(yīng)用應(yīng)該集中于疾病的治療和預(yù)防,而不是“優(yōu)生”(eugenics);始終堅(jiān)持知情同意或知情選擇的原則;保護(hù)個(gè)人基因組的隱私,反對(duì)基因歧視;努力促進(jìn)人人平等,民族和睦及國(guó)際和平。且這些措施都是為了將我國(guó)的優(yōu)生優(yōu)育與納粹的優(yōu)生學(xué)截然區(qū)分開(kāi)。我們的優(yōu)生優(yōu)育是作為個(gè)體的父母有愿望生出一個(gè)健康的孩子;而納粹的優(yōu)生學(xué)是滅絕一部分被認(rèn)為對(duì)社會(huì)價(jià)值低、劣生者的計(jì)劃。

    但遺憾的是,從20世紀(jì)80年代中期一直到近年編寫的某些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材,仍一再出現(xiàn)了“劣生”、“無(wú)生存價(jià)值”、“無(wú)生育價(jià)值”、“強(qiáng)制絕育”等違背國(guó)際學(xué)界共識(shí)的論調(diào)。最近出版的某些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教材仍在鼓吹對(duì)患有嚴(yán)重遺傳性疾病的個(gè)人,“必須限制以至禁止其生育子女,其中最徹底的手段是對(duì)其實(shí)施絕育手術(shù)……犧牲有害基因攜帶者個(gè)人的生育要求,乃至性愛(ài)要求,以利社會(huì)認(rèn)可遺傳結(jié)構(gòu)和遺傳素質(zhì)的改善”。還有若干本教材的作者都規(guī)定所謂“無(wú)生育價(jià)值的父母”,包括“有嚴(yán)重遺傳疾病的人、嚴(yán)重精神分裂癥患者、重度智力低下者、近親婚配者、高齡父母”。如果按他們的建議去制訂強(qiáng)迫絕育的政策和法律,我們將對(duì)數(shù)千萬(wàn)人進(jìn)行絕育。如此一來(lái),不知要付出多大的社會(huì)成本,甚至引起災(zāi)難性的動(dòng)亂!這在客觀上對(duì)我國(guó)堅(jiān)持基本倫理原則的優(yōu)生優(yōu)育實(shí)踐起了消極的干擾作用。

    1998年,時(shí)任國(guó)家主席江澤民在致康復(fù)國(guó)際第11屆亞太區(qū)大會(huì)的賀詞中指出:“自有人類以來(lái),就有殘疾人。他們有參與社會(huì)生活的愿望和能力,也是社會(huì)財(cái)富的創(chuàng)造者,而他們?yōu)榇烁冻龅呐σ冉∪硕嗟枚?。他們?yīng)該同健全人一樣享有人的一切尊嚴(yán)和權(quán)利。殘疾人這個(gè)社會(huì)最困難群體的解放,是人類文明發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的一個(gè)主要標(biāo)志。”我相信,從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)和研究的學(xué)者都會(huì)同意賀詞中所體現(xiàn)的“人文關(guān)懷”和“人性情懷”。

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