一文說清“老年人睡眠障礙”

現(xiàn)今，將近超過一半的老年人會出現(xiàn)睡眠問題。睡眠不足會導致生活質量降低等一系列問題。年齡的增長會導致正常睡眠循環(huán)中的變化，進而造成睡眠障礙。睡眠質量有所下降， 隨之而來的還有早醒、睡眠潛伏期和夜間覺醒次數(shù)的增加，REM睡眠期，以及3期、4期睡眠的減少。

在老年人中，藥物、精神、認知、行為以及環(huán)境等多方面因素使睡眠問題的診斷和治療復雜化。來自美國康涅狄克大學健康中心的Zdanys教授曾在Psychiatric Clinics of North America上發(fā)表文章針對這些因素和治療方法進行了討論，并且對老年睡眠障礙提出了新的研究。

老年睡眠疾病

1. 失眠

一周至少3個晚上，不少于3個月，在老年人中多發(fā)，可由軀體或精神疾病的共病或行為因素造成?？紤]到老年人服用的鎮(zhèn)靜催眠藥的副作用，首選非藥物治療。

2. 阻塞性睡眠呼吸暫停

平均每小時5次以上，現(xiàn)在更多的是由心血管疾病引起，例如肥胖型高血壓。因此，需要行病因治療。除此之外，冠狀動脈疾病相關的、代謝性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暫停會導致神經(jīng)精神癥狀。治療上可用正壓通氣及改變生活方式，如控制血壓、減肥、禁酒、禁安眠藥等。

3. 不寧腿綜合征

患此病的高危因素有高齡、缺鐵、社會地位低、軀體精神疾病共病、帕金森病及尿毒癥。藥物治療首選多巴胺激動劑，抗驚厥藥、苯二氮卓類、阿片類等易引起嚴重的副反應。非藥物治療可進行鍛煉、睡眠衛(wèi)生、咖啡量的限制等。

行為對睡眠的影響

1. 酒精

酒精會加速入睡，但增加下半夜覺醒次數(shù)，導致低氧血癥，甚至導致輕度認知障礙。

2. 鍛煉

白天有規(guī)律的運動可以增強睡眠，減少睡眠問題，并且提高睡眠質量。

3. 午睡

對睡眠質量影響較小。少于 30 分鐘的午睡可以提高工作質量，而頻繁、長時間午睡會提高發(fā)病率和死亡率，尤其是心血管事件的發(fā)生。

4. 咖啡

咖啡會引起老年人血液粘稠，大劑量的咖啡會引起入睡困難、睡眠時間少、睡眠質量差，還會引起睡眠呼吸紊亂。尤其對患有癡呆的老年人。

5. 尼古丁

白天睡眠時間增加，擾亂睡眠模式，還可能導致阻塞性睡眠呼吸暫停。盡管使用尼古丁貼片治療對老年人說是一個有效的和耐受的方法，但他們對尼古丁替代性治療的副作用較為敏感。

睡眠情緒和焦慮

1. 抑郁與焦慮

老年人的情緒問題，多為抑郁癥，其和睡眠問題是有雙向關系的。抑郁情緒使睡眠持續(xù)時間減少，由于在正常睡眠變化中有相似的情況，應做相關評估進行診斷。有一半以上的老年人群有焦慮癥狀，睡眠問題常常和焦慮伴隨。老年人中睡眠困擾因素常導致廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。對驚恐發(fā)作的治療可以應用正壓通氣，除了幽閉恐懼癥的患者。

2. 創(chuàng)傷后應激障礙

創(chuàng)傷后應激障礙相關的或遠程的創(chuàng)傷可能是慢性或延遲發(fā)作，夢魘是老年人 PTSD 患者的普遍癥狀，有研究表明，哌唑嗪可能對老年人 PTSD 相關夢魘治療有效。

睡眠和神經(jīng)認知障礙

老年人較差的睡眠可能導致認知障礙，甚至不同類型的癡呆。其中有兩個主要類型：阿爾茨海默病和路易體癡呆。

1. 阿爾茨海默病

在疾病后期出現(xiàn)認知功能障礙之前，睡眠的晝夜節(jié)律會被打破。早期變化有 3 期及 4 期非快速眼動睡眠期的縮短、快速眼動睡眠期的消失、入睡困難、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻擊性行為等行為障礙也與低質量的睡眠有關。日落現(xiàn)象在中度阿爾茨海默病中較為典型。

2. 路易體癡呆

此病的患者睡眠障礙十分明顯，尤其是 REM 睡眠期肌肉失弛緩、夢游行為。REM 睡眠行為障礙的發(fā)生可能并發(fā)認知或帕金森癥狀。此病中還可見失眠、白天過度睡眠。

睡眠和疾病

1. 譫妄

昏暗的光線、日光不足、噪音、藥物、機械通氣、自動血壓袖帶充氣等會影響睡眠節(jié)律的規(guī)律性，而這種規(guī)律性的打破是譫妄的一個明顯的臨床特征。一定的干預，如在重癥病房加窗、明亮的房間，可以降低譫妄的發(fā)生。

2. 帕金森病

這類病人主要有失眠、白天嗜睡、 不寧腿綜合癥、REM 睡眠行為障礙，這在老年病人較常見。帕金森病人的睡眠質量和白天的疲勞有關，還會引發(fā)抑郁癥狀的高發(fā)率及社會功能的下降。

3. 夜尿

夜尿和睡眠質量呈反相關，還會引發(fā)白天疲勞、抑郁、生活質量下降。老年人治療上是有限制性的，去氨加壓素增加低鈉血癥的風險，抗毒蕈堿劑，例如奧昔布寧和托特羅定，具有抗膽堿能副作用。

4. 慢性阻塞性肺疾病

COPD的患者常易發(fā)睡眠中高碳酸血癥和低氧血癥，甚至OSA?；颊呷胨系K、維持睡眠時間短，白天嗜睡明顯，因此增加鎮(zhèn)靜藥物的使用。褪黑素受體激動劑、認知行為治療、無創(chuàng)機械通氣可能對疾病有益。

5. 慢性疼痛

慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用，相互加重病情。由于常用處方止痛藥物的副作用，中老年人慢性疼痛的治療具有挑戰(zhàn)性。

藥物因素

乙酰膽堿酯酶抑制劑用于增強AD患者認知，常見的不良反應是夢魘，這可能與 REM 潛伏期縮短、REM 睡眠增加有關。導致失眠的藥物有β-腎上腺素能受體拮抗劑，其與抑制褪黑素有關，還有偽麻黃堿、皮質類固醇（還會引發(fā)譫妄）、部分抗抑郁藥以及利尿劑。

治療

1. 非藥物治療

由于藥物治療的副作用較大，對于睡眠障礙的治療首選非藥物治療。

（1）認知療法

認知療法基于的前提是患者對睡眠失調的態(tài)度及其對日常生活的影響。治療的目的是確定、挑戰(zhàn)并且改變這些功能失調的信念。通過實施下面的策略，有助于增強此方法的效果。

（2）睡眠衛(wèi)生

睡眠衛(wèi)生是指環(huán)境與行為因素，以及人們對睡眠合理的期待閾值。通常老人要避免睡前 6 小時尼古丁及咖啡因的攝入。睡前禁酒、避免飽食，使光線、噪音、溫度最小化。

（3）控制刺激

包括床僅用于睡眠和性生活、足夠疲憊時睡覺、無法在 20 分鐘內入睡則起床、每天同一時間起床。

（4）睡眠限制

對夜晚和白天的床上時間進行限制，并制定相應的睡眠計劃。

2. 藥物治療

（1）褪黑素

褪黑素在中老年人中加速入睡，減少覺醒運動，并被認為是治療氯硝西泮后 REM 睡眠行為障礙的二線藥物，還能改善老年癡呆癥日落癥候群行為?，F(xiàn)推薦劑量是最低可能劑量以便近似正常的生理模式。

（2）曲唑酮

曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治療失眠的常用劑。在老年人中的副作用包括鎮(zhèn)靜，頭暈，體位性低血壓，心律失常，陰莖異常勃起和精神障礙。在老年人中，心臟和抗膽堿能副作用的風險較低、耐受性好。

（3）苯二氮卓類

成年人使用苯二氮卓類治療失眠非常常見，而老年人對苯二氮卓引起的停藥反應、過度鎮(zhèn)靜、認知障礙和跌倒的風險更敏感。應短期使用低劑量和較短半衰期的藥物。

（4）非苯二氮卓類催眠藥

包括扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陳代謝較慢，軀體疾病以及多重用藥，老年人對這些藥物的運動和認知副作用更敏感。相關數(shù)據(jù)可表明這些藥物改善老年人的睡眠潛伏期和質量，通常耐受性好。

（5）鎮(zhèn)靜抗抑郁藥

在老年人中，這類藥物的副作用，包括口干、體位性低血壓、心律失常、體重增加和嗜睡。米氮平可讓抑郁癥患者的睡眠效率和總睡眠時間改善，然而，尚未證實米氮平治療非抑郁患者的睡眠障礙的有效性。

長期目標

中老年人睡眠障礙的發(fā)病機制，可能與淀粉樣蛋白β斑塊的發(fā)展和晝夜節(jié)律的破壞之間的緊密聯(lián)系有關，并有研究報告稱褪黑素治療能改善譫妄。

中老年人睡眠障礙歷來在診斷和治療上都是一種挑戰(zhàn)。由于藥物、精神病、認知、行為和環(huán)境因素，老人睡眠結構有所改變，對這些因素評估往往可以指導治療。睡眠障礙的管理會由于藥物治療的副作用變得復雜，因此常常首選非藥物治療。

此外，許多治療年輕人的藥物未得到充分的研究證實，患者潛在的認知障礙，使治療的選擇難上加難。老年人的睡眠變化可能會對老年健康產(chǎn)生廣泛的影響，我們需要在這些領域進行更多相關研究。