醫(yī)保支付面臨重大調(diào)整，國(guó)家改革方案曝光

近日，一則由“人力資源社會(huì)保障部辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳征求對(duì)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)（ 征求意見(jiàn)稿） 》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）意見(jiàn)的函”在微信圈內(nèi)瘋傳，《意見(jiàn)》指出，最終目標(biāo)是要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制， 減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù)；要有利于醫(yī)保、集中采購(gòu)等政策的銜接配合，要調(diào)動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)格的積極性；要有利于促進(jìn)公立醫(yī)院改革， 完善各項(xiàng)體制機(jī)制。

1、原則上按照（藥品）通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

文件指出，已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)或者質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）的藥品，按最小劑量單位制定該通用名稱藥品統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步通過(guò)選取代表品并計(jì)算差價(jià)比價(jià)的方式，確定同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)規(guī)則可參照藥品差比價(jià)規(guī)則執(zhí)行。僅限于兒童使用的藥品應(yīng)單列代表品?；踞t(yī)療保險(xiǎn)目錄中專利、獨(dú)家藥品：談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

2、同類價(jià)格比較或?qū)⒈灰?/p>

支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、數(shù)量等因素制定，也可以探索引入同類藥品價(jià)格比較、其他地區(qū)價(jià)格參考、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素和辦法，通過(guò)加權(quán)平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價(jià)格，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

3、支付標(biāo)準(zhǔn)每?jī)赡暾{(diào)整一次

文件強(qiáng)調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、藥品實(shí)際供應(yīng)及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整， 原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次。要加強(qiáng)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況和藥品實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格的監(jiān)測(cè)， 如出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格相差過(guò)大、支付標(biāo)準(zhǔn)顯失合理以及其他必要情況時(shí)， 應(yīng)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行修正。文件還要求，支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整要做好信息采集和共享。各地要加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，探索建立藥品信息采集平臺(tái)……建立多部門(mén)共同參與的信息共享機(jī)制， 共享支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品集中采購(gòu)、藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)以及大型藥品交易平臺(tái)、交易市場(chǎng)的藥品價(jià)格等數(shù)據(jù)信息。

4、對(duì)比銷售價(jià)或?qū)⒔o藥品市場(chǎng)格局帶來(lái)重大影響

文件指出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的， 醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的， 醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用， 參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。按藥品通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的， 醫(yī)?；鹑砸灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)支付費(fèi)用， 在臨床必需、患者知情同意的前提下， 參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基準(zhǔn)， 按醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付費(fèi)用。值得警惕的是，大型藥品交易平臺(tái)、交易市場(chǎng)的價(jià)格也被納入其中，像零售藥店、網(wǎng)上藥房、商業(yè)批發(fā)的價(jià)格，也將面臨寒冬。

5、支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施后的效果評(píng)估和分析工作將更為細(xì)化

文件指出，支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施后，各地要做好效果評(píng)估和分析。在對(duì)醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，要從藥品價(jià)格、使用量、費(fèi)用、用藥結(jié)構(gòu)等多方面客觀評(píng)估改革效果，及時(shí)調(diào)整完善政策。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在明顯位置公布本單位所銷售藥品的零售價(jià)格、支付標(biāo)準(zhǔn)等信息。醫(yī)保部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)藥品費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)等指標(biāo)的考核，避免轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)，損害群眾利益。

6、支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品實(shí)際交易價(jià)、實(shí)際供應(yīng)價(jià)掛鉤

“藥品實(shí)際交易價(jià)格”的一旦被納入實(shí)際參考數(shù)據(jù)，這也就意味著省級(jí)藥品集采將被徹底擊穿防線，尤其是隨著愈演愈烈的試點(diǎn)城市藥品采購(gòu)（GPO）浪潮的蜂涌而至，藥品實(shí)際交易價(jià)格下行曲線日益明顯。這還不包括省級(jí)入圍、片區(qū)確標(biāo)的“二次議價(jià)異化”以及在此基礎(chǔ)上的醫(yī)院再次壓價(jià)。

7、改革方案年內(nèi)出臺(tái)

征求意見(jiàn)稿最后，要求2016年，各省要按照文件精神，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的具體實(shí)施方案。實(shí)施方案中應(yīng)包括實(shí)施支付標(biāo)準(zhǔn)管理的藥品范圍、價(jià)格信息的采集和標(biāo)化、支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法和流程、使用辦法等內(nèi)容。

8、定價(jià)權(quán)由發(fā)改委轉(zhuǎn)移向醫(yī)保部門(mén)

按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，但把通過(guò)一致性評(píng)價(jià)作為能否到達(dá)支付標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)條件，這事實(shí)上是將支付標(biāo)準(zhǔn)間接變?yōu)橐粋€(gè)“天花板價(jià)格”，類似于2015年6月1日藥品價(jià)格放開(kāi)之前的“最高零售價(jià)”。

那么這樣一來(lái)，當(dāng)年發(fā)改委作為價(jià)格制定者的角色其實(shí)是通過(guò)醫(yī)保支付平滑過(guò)渡到人社部門(mén)，由于能通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種畢竟是少數(shù)（至多在時(shí)間順序上通過(guò)的前三才有價(jià)值），人社部門(mén)顯然在新形勢(shì)下承擔(dān)了更大的價(jià)格機(jī)制形成作用。