羅艷蓉 史蘇霞 汪洪 范超帥 李建萍
(上海長海醫(yī)院,上海 200433)
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透明質酸對預防干細胞移植患者口腔潰瘍的療效觀察
羅艷蓉 史蘇霞 汪洪 范超帥 李建萍
(上海長海醫(yī)院,上海 200433)
目的 探討透明質酸(Hyaluronic acid,HA)對血液系統(tǒng)惡性腫瘤行造血干細胞移植患者口腔潰瘍的預防療效。方法 選取我院血液科2014年9月-2015年9月層流病房移植的患者60例,其中,男34例,女26例,采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各30例,對照組使用常規(guī)漱口水漱口,觀察組在常規(guī)用藥的基礎上再增加透明質酸涂抹口腔,觀察兩組患者發(fā)生口腔潰瘍的時間、潰瘍分級及疼痛程度情況。結果 兩組患者發(fā)生口腔潰瘍的時間、潰瘍分級及疼痛程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 透明質酸可以顯著降低口腔潰瘍的發(fā)生率,并減輕患者口腔潰瘍的嚴重程度和口腔黏膜疼痛的程度,是一種很好的用于預防口腔潰瘍的局部藥物,值得在造血干細胞移植患者中推廣使用。
造血干細胞移植; 口腔潰瘍; 透明質酸; 護理
Hematopoietic stem cell transplantation; Mouth ulcer; Hyaluronic acid; Nursing
近些年,血液病患者反復多次化療或放療使白細胞功能異常,化療后骨髓抑制,導致自身免疫力低下,并發(fā)感染、貧血、出血等不良反應,也未能達到治愈的效果。而目前造血干細胞移植是治療惡性血液系統(tǒng)疾病較為理想的手段[1],被廣泛應用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療。但移植前須接受大劑量化療和(或)全身放療的預處理,患者可相繼出現一系列并發(fā)癥,如胃腸道反應、口腔黏膜炎、感染、出血、移植物抗宿主病等。口腔黏膜反應作為干細胞移植化療的常見并發(fā)癥之一,在大劑量化療過程中更易出現,常有潰瘍、黏膜紅腫等癥狀,可導致患者出現口腔疼痛、吞咽困難等痛苦[2]??谇粷冏鳛轲つし磻顬閲乐氐囊环N,可嚴重影響患者的生存質量和化療的順利完成。據文獻[3]報道,造血干細胞移植患者口咽部感染發(fā)生率約占總感染發(fā)生率2/3,居其他感染部位之首;潰瘍發(fā)生率可高達83.7%[4-5]。據國內外文獻[6]報道,使用牙周用透明質酸(HA)治療口腔疾患取得一定的療效,具有促進牙周組織創(chuàng)傷愈合、修復、抗水腫、抗感染等多項功能。鑒于透明質酸的性能,筆者通過兩組患者對照研究,旨在探討透明質酸對干細胞移植患者口腔潰瘍預防的療效?,F報告如下。
1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法選取我院2014年9月-2015年9月入住血液科層流病房移植的患者60例作為研究對象。其中,男34例,女26例,中位年齡33歲。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組,每組各30例。觀察組中男16例,女14例,年齡15~55歲,文化程度初中以上;對照組中男18例,女12例,年齡16~52歲,文化程度初中及以上。納入標準:血液系統(tǒng)疾病符合行造血干細胞移植患者,住院前口腔無異常,黏膜完好。排除標準:使用化療藥物前已發(fā)生潰瘍者,造血干細胞移植過程中因病情需要增加使用其他預防潰瘍性藥物者,存在嚴重的維生素缺乏相關疾病者。所有患者均在知情同意的情況下參與本研究,本次研究符合我院醫(yī)學倫理管理委員會相關要求與規(guī)定。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預方案 所有患者均確診血液系統(tǒng)惡性腫瘤,干細胞移植前的預處理方案為改良BUCY(白舒非加阿糖胞苷加環(huán)磷酰胺),化療時間10 d,移植中血象普遍降低,到血象恢復大約20 d。兩組患者都在入院化療開始后每天行常規(guī)口腔護理,即在飯后或睡前先用冷開水把口腔食物殘渣含漱干凈,再予5%碳酸氫鈉加0.9%復方替硝唑交替含漱3~5 min,含漱后20 min內盡量不喝水或進食,以達到抑制細菌生長的目的。觀察組則在常規(guī)口腔護理后由護士用無菌棉簽蘸取2~3 mL透明質酸均勻涂抹于患者口腔內兩側頰黏膜、牙齦、上顎及舌面邊緣,涂抹后1 h內禁止喝水或進食,每天2次,時間選在患者午睡及晚睡前用藥。透明質酸無味,一般不引起惡心嘔吐,但可能會刺激唾液分泌增加,囑患者此時不要吐出,在口腔內含一會兒后緩慢咽下,對咽喉部位也可起到一定的保護作用。
1.2.2 研究工具 (1)按照WHO口腔黏膜炎進行分級:0級,口腔黏膜無異常;I級,口腔黏膜有1~2個<1.0 mm的潰瘍,出現紅斑、疼痛;II級,口腔黏膜有1個>1.0 mm的潰瘍和數個小潰瘍,但患者能進食;III級,口腔黏膜有2個>1.0 mm的潰瘍和數個小潰瘍,僅能進流質飲食;IV級,口腔黏膜有2個以上>1.0 mm的潰瘍或融合潰瘍,不能進食。(2)患者疼痛評分根據長海痛尺評分[7]:0分為無痛;1~2分為輕度疼痛,可忍受,能正常生活睡眠;3~4分為中度疼痛,適當影響睡眠需用止痛藥;5~6分為重度疼痛,影響睡眠,需用麻醉止痛劑;7~8分為劇烈疼痛,影響睡眠較重伴有其他癥狀;9~10分為無法忍受的疼痛,嚴重影響睡眠且伴有其他癥狀或被動體位。
1.3 觀察指標 分兩階段觀察。第一階段,化療期間,從化療開始每天觀察兩組患者發(fā)生口腔潰瘍的例數;第二階段,化療結束移植后+1 d~+20 d,每天評估兩組患者口腔黏膜情況,查看是否發(fā)生口腔潰瘍,發(fā)生潰瘍的時間、潰瘍的分級,讓患者根據長海痛尺描述潰瘍疼痛程度。對觀察和評估結果如實記錄,其中以干細胞移植期間患者發(fā)生口腔潰瘍分級和疼痛最嚴重的程度進行評價。
1.4 統(tǒng)計學方法 數據采用軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。對口腔潰瘍發(fā)生時間、口腔潰瘍分級和疼痛程度采用兩獨立樣本的秩和檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生時間比較 見表1。
表1 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生時間比較 例(%)
2.2 兩組患者口腔潰瘍分級比較 見表2。
表2 兩組患者口腔潰瘍分級比較 例(%)
2.3 兩組患者口腔潰瘍疼痛程度比較 見表3。
表3 兩組患者口腔潰瘍疼痛程度比較 例(%)
3.1 造血干細胞移植患者口腔潰瘍的形成及嚴重性 造血干細胞移植前的大劑量化療導致口腔潰瘍的原因[8]:(1)化療對口腔黏膜上皮細胞有直接損害作用,黏膜組織基底層的前體細胞產生嚴重減弱或不能再產生新的細胞,成熟的上皮細胞持續(xù)丟失的結果就是黏膜剝脫,形成口腔潰瘍。(2)化療藥物在殺傷腫瘤細胞、提高惡性腫瘤治愈率的同時,對增殖旺盛的正常細胞(如造血系統(tǒng)和胃腸黏膜上皮細胞等)有影響,導致機體抵抗力下降,而口腔潰瘍是惡性腫瘤化療最常見的合并癥之一。(3)口腔內的真菌是人體正常菌群之一。在機體抵抗力降低或有嚴重基礎疾病、長期應用廣譜抗生素及激素的情況下,真菌大量繁殖,造成口腔感染而形成潰瘍。(4)口腔潰瘍可引起疼痛,影響進食,導致營養(yǎng)物質(如蛋白質、維生素及微量元素)的缺乏,尤其是葉酸、維生素B12的缺乏,二者的來源均為食物。葉酸、維生素B12攝人不足,使口腔黏膜代謝異常,易發(fā)生口腔潰瘍,而口腔潰瘍又進一步影響患者進食,形成惡性循環(huán)。它不僅給患者帶來痛苦,而且影響治療的順利進行,嚴重者可并發(fā)敗血癥,導致死亡[9]。同時,嚴重的口腔潰瘍還會延長患者住院時間,影響患者營養(yǎng)狀況,增加住院次數,加重了患者家庭的經濟負擔,影響了移植順利進行,造成了醫(yī)療資源的浪費。
3.2 透明質酸可使口腔潰瘍發(fā)生時間延后及程度減輕 透明質酸是構成細胞外基質(ECM)和細胞內基質(ICM)的主要成分[10],是人體的天然成分,主要分布在結締組織、玻璃體、皮膚、軟骨、滑液和臍帶中[11]。Clarris等[12]發(fā)現透明質酸在細胞表面可形成細胞周分子籠壁蔽,保護細胞免受溶解毒性細胞、病毒等的進攻,對氧自由基、白介素-1和植物凝集素的降解或侵害也有防護作用。冷凍療法可使口腔潰瘍發(fā)生率降低50.0%[13-14]。胡曉玲[15]研究表明,在常規(guī)口腔護理上加用GM-CSF溶液涂抹于患處,能有效預防口腔潰瘍,縮短口腔潰瘍治愈時間。表1顯示,本研究觀察組患者發(fā)生口腔潰瘍的時間在移植后+4 d~+10 d粒缺期,而對照組患者在化療期間就已經有6例發(fā)生口腔潰瘍,在移植后+4 d~+10 d潰瘍發(fā)生高達12例,觀察組口腔潰瘍分級平均秩次大于對照組,故觀察組口腔潰瘍發(fā)生時間明顯晚于對照組;表2顯示,觀察組患者發(fā)生I、II級潰瘍且以輕度為主,對照組卻主要是集中為II級、III級潰瘍,還有IV級潰瘍。觀察組口腔潰瘍分級平均秩次小于對照組,故觀察組口腔潰瘍嚴重程度明顯輕于對照組。
3.3 透明質酸可減輕口腔潰瘍疼痛 韓東梅等[16]研究認為,將金因肽(主要成分是重組人表皮生長因子)噴于潰瘍黏膜處能有效治愈潰瘍,縮短愈合時間。而透明質酸是一種結締組織的細胞外組成部分,它調節(jié)細胞外基質的水合作用,具有抗水腫作用[17]。表3顯示,口腔潰瘍患者疼痛的程度,觀察組6例出現輕度疼痛,對照組輕、中、重度均有發(fā)生。觀察組口腔潰瘍分級平均秩次小于對照組,故觀察組口腔潰瘍疼痛程度明顯輕于對照組。由此可見,透明質酸在早期預防潰瘍發(fā)生、減輕疼痛程度都有積極的作用。
本研究證實了透明質酸對造血干細胞移植患者口腔潰瘍的發(fā)生有預防作用,可明顯降低患者在移植過程中發(fā)生口腔潰瘍的幾率,延遲潰瘍發(fā)生的時間、減輕潰瘍發(fā)生的嚴重程度及疼痛,有利于提高患者口腔的舒適度,減少因潰瘍疼痛影響進食,保證患者的營養(yǎng)狀況,為移植的順利進行提供可靠的保障。在以后的臨床工作中,我們將不斷改進涂抹工具,減少不必要的藥物損耗。對于此藥具體的作用機理和長期穩(wěn)定的療效還有待于我們下一步的研究。
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羅艷蓉(1979-),女,上海,本科,主管護師,從事腫瘤護理
李建萍,E-mail:jerry_lijp@163.com
R473.73.R457.7,R781.5
B
10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.027
2016-02-10)